Psychiatrie 2019/2020

Troubles bipolaires
I. Introduction :
• Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur caractérisé par la survenue de perturbation cyclique de l’humeur,
sous forme d’une succession des épisodes dépressifs et / ou maniaques séparés par des intervalles libres.
• Le déterminisme de déclenchement des accès est considéré comme essentiellement endogène.
• Le trouble bipolaire est la pathologie en psychiatrie qui a la plus bénéficiée des progrès de la génétique, de la
psychopharmacologie.
II. Épidémiologie :
• La prévalence du trouble bipolaire sur la vie entière en population générale est de 1 – 2 %. L’âge de début se situe
en général entre 20 à 30 ans, on note un sexe ratio : 1.
• Le trouble bipolaire est présent chez 8 % des apparentés de premier degré, étant donnée l’influence des facteurs
génétiques.
• La succession des épisodes maniaques et dépressifs est influencée par le caractère saisonnier
III. Description clinique :
Le trouble bipolaire est caractérisé par la succession des épisodes dépressifs et maniaques.
1. Épisode dépressif :

- Les épisodes dépressifs sont caractérisés par une humeur dépressive, un ralentissement psychomoteur et des
symptômes somatiques (voir cours de dépression).
- On distingue différents formes de dépression : dépression anxieuse, stuporeuse et délirante.
- Les épisodes dépressifs dans le cadre du trouble bipolaire sont d’intensité variable, pouvant aller d’une trouble
dépressif d’intensité moyenne à une dépression majeure où le risque suicidaire est parfois élevé.
On différencie la dépression mélancolique (endogène) qui caractérise le trouble bipolaire des autres formes de
dépression.
Ce tableau illustre les éléments différentiels de la dépression mélancolique des dépressions psychogènes.
Dépression endogène Dépression
psychogène
Facteur héréditaire Présent Absent
Risque suicidaire Important ++ TS
Amaigrissement Important ++ Modéré
Insomnie Matinale Endormissement
Délire de négation, damnation Présent Absent
(syndrome de Cotard)
Ralentissement PM Important Modéré
Stupeur Présent Absent

2. Épisode maniaque :

L’épisode maniaque réalise l’image en miroir de la dépression. Il se caractérise par une humeur expansive, une
accélération des processus psychiques et une hyperactivité motrice.
a. Description Clinique :

Le début peut être brutal ou progressif:

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- Brutal : Installation rapide d’une phase d'excitation psycho-motrice, parfois suite à un virage maniaque sous
traitement antidépresseur.
- Progressif : insomnie ++, irritabilité, tapage nocturne, familiarité, projets inconsidérés…
i. Présentation :

- Tenue attirante, extravagante, voyante

- Hypermimie: mimique hyperexpressive
- Contact : familier, hypersyntone
- Langage : logorrhée intarissable
- Comportement : le malade ne tient pas en place
ii. Exaltation de l’humeur :

- Humeur euphorique expansive, optimisme sans limites, surestime de soi

- L’humeur est parfois versatilité: modification brusques de l'humeur, passage de rires aux pleurs, irritabilité
- Recherche frénétique du plaisir
- Le malade se sent infatigable
iii. Fonctions intellectuelles

Les processus psychiques sont marqués par la précipitation et l’accélération :

- Tachypsychie : accélération des processus psychiques
- Fuite des idées, jeux de mots
- Projets grandioses
- Attention éparpillée
- Hypermnésie
- Imagination riche, débordante
iv. Activité motrice

- Hyperactivité motrice : agitation stérile, multiplicité des démarches, achats inconsidérés…

- Ludisme : jeux de scène, imitation des personnages, chant et danse.
- Actes médico-légaux: outrage à la pudeur, alcoolisme…
- Fureur maniaque : agitation dangereuse, agressivité extrême.
v. Conduites instinctuelles

- Insomnie :
o Précoce, rebelle aux traitements hypnotiques
o Le malade n’éprouve pas de fatigue +++
- Hyperphagie
- Excitation érotique
b. Formes clinique de l’épisode maniaque :

On distingue différentes formes selon l’intensité et la symptomatologie des épisodes :

- Hypomanie: forme mineure de l’épisode maniaque
- Manie suraigue: agitation extrême, fureur maniaque
- Manie délirante: délire congruent à l’humeur, le délire de grandeur est le plus fréquent
- Etat mixte: présence concomitante des symptômes maniaques et dépressifs
IV. Classification des troubles bipolaires :
On distingue différents formes du trouble bipolaire selon l’alternance des épisodes thymiques :
1. Troubles bipolaires I :
- Épisode maniaque isolé
- Épisode dépressif majeur avec épisodes maniaques

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2. Troubles bipolaires II :
- Présence simultanée d’un syndrome maniaque et des symptômes dépressifs
- Taux élevé des premiers épisodes dépressifs
3. Cycles rapides :

Au moins 4 épisodes thymiques / an : dépressif, maniaque, hypomaniaque ou mixte

V. Diagnostic différentiel :
Le trouble bipolaire doit être différencié par rapport à d’autres pathologies psychiatriques :
• Episode psychotique aigu
• Trouble schizo-affectif
• Trouble induit par une substance
• Trouble de personnalité borderline
Diagnostic différentiel Eléments différentiels
Episode psichotique aigu Délire polythématique, hallucinations...
Trouble schizo-affectif Antériorité du délire, trouble thymique
Personnalité borderline Angoisse d’abondan
Trouble induit par substance Prise massive de substance
Pathologies organiques Affections endocriniennes, neurlogiques
VI. Évolution :
- Le trouble bipolaire est marqué par une évolution cyclique : influence saisonnière. L’alternance des épisodes
thymiques est séparée par des intervalles libres où le sujet retrouve son fonctionnement antérieur.
- On peut observer des accès très courts de quelques semaines et des accès prolongés.
- Certaines complications peuvent survenir :
o 20 % des suicides : les premières années de la maladie ++
o Abus / dépendance à une substance :
 Alcoolisation : TB II plus fréquente / TB I
 Alcoolisation plus fréquente dans les épisodes maniaques
 Risque d’usage de substances chez les bipolaires : 40 %
o Retentissement socio-familial et professionnel
VII. Etiopathogénie :
Les étiologies du trouble bipolaire sont multifactorielles, impliquant des facteurs génétiques, neurobiologiques et
psycho-sociaux.
1. Facteur génétiques :
- Les facteurs génétiques sont impliqués du fait de la concordance plus fréquente chez les jumeaux monozygote :
65 %.
- En outre, le trouble bipolaire chez les parents biologiques des patients : 25 % versus 10 % des parents adoptifs.
2. Facteur neurobiologiques :

Des anomalies neurobiologiques sont constatées chez les patients bipolaires :

- Anomalies de neurotransmission :
o Dépression : déficit en noradrénaline, sérotonine
o Manie : excès des neurotransmetteurs
- Anomalies neuroendocrinologiques :
o Anomalies portant sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
o Dépression : Hypersécrétion du cortisol, diminution de TSH
- Anomalies chronobiologiques :
o Perturbation des rythmes biologiques

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o Dépression : raccourcissement des périodes des rythmes de température, sommeil paradoxal, cortisol
- Facteurs neuro-anatomiques :
o Diminution du métabolisme cérébral frontal dans la dépression
3. Facteurs psychologiques :

Chez certains patients bipolaires, on constate des traits de personnalité marqués par un tempérament hyperthymique,
cyclothymique.
4. Facteurs socio-environnementaux :

On note une implication des facteurs de vulnérabilité précoce chez les patients bipolaires : perte parentale,
sévices….Ainsi le rôle des événements stressants dans la réactivation des épisodes thymiques : deuil, séparation….
VIII. Traitement :
Le traitement du trouble bipolaire comporte deux phases : traitement des épisodes aigus et traitement préventif.
1. Traitement des épisodes aigus :
a. Hospitalisation :
- Épisode dépressif : indication devant un risque suicidaire, une dépression délirante, stuporeuse.
- Épisode maniaque : souvent nécessaire devant une agitation psychomotrice, agressivité, dépenses inconsidérées.
b. Traitement des épisodes aigus :
i. Accès mélancolique :
- Traitement de choix : antidépresseurs
tricyclique « Clomipramine »
- Perfusion de Clomipramine : 12 – 15 jours, en
association avec un anxiolytique : Diazépam
(Valium)
- Relai par voie orale
- Association d’un neuroleptique sédatif
- Durée du traitement: 12 - 24 mois
ii. Episode maniaque :
Le traitement de l’épisode maniaque est basé sur
un traitement antipsychotique associé à un
traitement thymorégulateur.
- Traitement par voie orale en première intention:
antipsychotiques atypiques
- Si refus du traitement: neuroleptiques classiques
par voie injectable en IM ( Haldol* + Largactil* ou
Nozinan* )
- Relai par voie orale en 5 – 7 jours
- Dose prescrite: efficacité, tolérance
2. Traitement prophylactiqque :
- Le traitement prophylactique a un rôle primordial
dans la prévention des épisodes maniaques et
dépressifs. Les thymorégulateurs sont les
traitements de choix.

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- On dispose de différents traitements thymorégulateurs : voir 3ème tableau
- Le Lithium est préconisé en première intention pour le trouble bipolaire type I.
- Les anticonvulsivants : Carbamazépine (Tegretol), Valproate (Depakine) sont indiqués si contre- indication ou
résistance au lithium, devant le trouble bipolaire type II et cycles rapides
3. Psychothérapie :

La psychothérapie permet au patient de gérer son stress, de

prévenir les rechutes et de renforcer l’alliance thérapeutique.
- Psychothérapie de soutien
o Écoute active, réassurance
o Alliance thérapeutique
- Psychoéducation
o Information sur la maladie : symptômes, évolution,
traitement, facteurs de décompensation
o Amélioration de l’observance thérapeutique

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