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com
© AAVANZADOmiENDODONCIA
O NQUIRÚRGICOmiNDODONCIARTRATAMIENTO
nort e
por Clifford J. Ruddle, DDS
Ha habido un crecimiento masivo en el tratamiento de endodoncia en los
últimos años. Este aumento en la actividad clínica puede atribuirse a
dentistas y especialistas mejor capacitados por igual. Necesario para esta
historia en desarrollo es la creciente selección del público en general para
el tratamiento de conducto como una alternativa a la extracción. Con el 1
tiempo, los pacientes se han vuelto más seguros al seleccionar el
tratamiento de endodoncia debido a la percepción cambiante de que el
dolor se puede manejar, las técnicas han mejorado y el éxito es
alcanzable. Durante la última década, importantes refinamientos de
procedimientos han creado una mayor promesa para que nuestra
profesión cumpla con las crecientes expectativas del público para el éxito
a largo plazo. Este artículo se centrará en los conceptos, estrategias y
técnicas que producirán resultados exitosos en el retratamiento
endodóntico no quirúrgico.
RACIONAL PARARTRATAMIENTO
La anatomía del sistema de conductos radiculares juega un papel importante
en el éxito y el fracaso de la endodoncia.2-4Estos sistemas contienen ramas que
se comunican con el aparato de inserción periodontal furcalmente,
lateralmente y, a menudo, terminan apicalmente en múltiples portales de
salida.5En consecuencia, cualquier abertura desde el sistema de conductos
radiculares (RCS) hasta el espacio del ligamento periodontal debe considerarse
como una puerta de salida (POE) a través de la cual pueden pasar los posibles
6,7
productos de degradación endodónticos.
Figura 1a.Una película preoperatoria muestra que la raíz palatina restante del primer molar
superior izquierdo está fallando endodónticamente.
REVISTA CDA Junio 2004
La mejora en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de
origen endodóntico (LEO) ocurre con el reconocimiento de las
interrelaciones entre el flujo de la enfermedad pulpar y la salida
8
de irritantes a lo largo de estas vías anatómicas.(Figura 1).
Las fallas endodónticas pueden atribuirse a deficiencias en la
conformación, limpieza y obturación, eventos iatrogénicos o reinfección
del sistema de conductos radiculares cuando se pierde el sello coronal
9-12
después de completar el tratamiento del conducto radicular.
Independientemente de la etiología, la suma de todas las causas es la
fuga y la contaminación bacteriana.13,14Excepto en raras ocasiones, las
lesiones de origen endodóntico se curarán de forma rutinaria después de
la extracción de los dientes afectados pulparmente porque la extracción
no solo extrae el diente, sino que, lo que es más importante, sirve para
eliminar el 100 % del contenido del sistema de conductos radiculares. El
tratamiento de endodoncia puede acercarse al 100% de éxito
descontando los dientes que no son restaurables, tienen enfermedad
periodontal irreparable o tienen fracturas r8adiculares.
OBJETIVOS DEL RETRATAMIENTO DE ENDODONCIA NO QUIRÚRGICO
Antes de comenzar con cualquier tratamiento, es muy importante
considerar todas las opciones de tratamiento interdisciplinario en
términos de tiempo, costo, pronóstico y potencial para la satisfacción del
paciente. Los fracasos endodónticos deben evaluarse para poder tomar
una decisión entre el retratamiento no quirúrgico, quirúrgico
Figura 1b.El retratamiento no quirúrgico demuestra un canal lateral
mesiocrestal, un asa y una bifidez apical. La endodoncia tridimensional es
la base de la perioprotésica.
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retratamiento o extracción.
Los objetivos de la cirugía no quirúrgica
15-17
El retratamiento consiste en eliminar los materiales del espacio del
conducto radicular y, si los hay, abordar las deficiencias o reparar los
defectos de origen patológico o iatrogénico. 18Además, los procedimientos
de retratamiento no quirúrgicos confirman las fallas mecánicas, los
canales omitidos anteriormente o las fracturas subcrestales radiculares.
Es importante destacar que los procedimientos de desmontaje y
corrección permiten a los médicos dar forma a los conductos y limpiar
tridimensionalmente y obturar los sistemas de conductos radiculares. 19,20
Los procedimientos de retratamiento endodóntico no quirúrgico tienen
un enorme potencial de éxito si se respetan las pautas para la selección
de casos y se utilizan las tecnologías más relevantes, los mejores
materiales y té21c-2n3icas precisas.
CORONALACCESS
Los médicos suelen acceder a la cámara pulpar a través de una
restauración existente si se considera que tiene un diseño funcional,
se ajusta bien y es estéticamente agradable. 24Si la restauración se
considera inadecuada y/o se requiere acceso adicional, entonces
debe sacrificarse. Sin embargo, en ocasiones puntuales,
Figura 2a.Una fotografía muestra la extracción de una corona utilizando los alicates KY.
Tenga en cuenta que las almohadillas de agarre se sumergieron en polvo de esmeril para
reducir el deslizamiento.
norteONQUIRÚRGICOmiNDODONCIARTRATAMIENTO-
puede ser conveniente retirar la restauración intacta para que pueda
volver a cementarse después del tratamiento de endodoncia. 18
Existen varias tecnologías importantes que facilitan la extracción
segura de un restaurador. El desmontaje coronal mejora el acceso, la
visión y los esfuerzos de retratamiento.
El desalojo seguro de una restauración depende de varios factores,
como el tipo de preparación, el diseño y la resistencia de la
restauración, los materiales de restauración, el agente cementante y
saber cómo utilizar los mejores dispositivos de extracción. Hay varios
dispositivos de extracción importantes que se pueden dividir en tres
categorías: (1) Instrumentos de agarre, como pinzas KY(GC América)
y pinza de corona Wynman(Compañía de instrumentos Miltex), (2)
instrumentos de percusión como el Peerless Crown-a-Matic(Henry
Schein)y el coronaflex (KaVo América), y (3) instrumentos pasivos-
activos como el Metalift(Recursos de práctica clásica), el removedor
de coronas de Kline(Brasseler)y el removedor de puente
Higa( Fabricación Higa). Los médicos deben definir claramente el
riesgo frente al beneficio con los pacientes antes de comenzar con la
extracción segura e intacta de una restauración existente.(Figura 2).
Figura 2b.Una fotografía demuestra la extracción del puente utilizando el
Coronaflex. El martillo accionado por aire genera la fuerza de extracción contra
varios dispositivos de fijación protésica.
Figura 2c.Una fotografía muestra la extracción de una corona PFM
utilizando el Metalift. Este sistema aplica una fuerza entre la corona y el
diente.
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METROISSEDCanales
Los canales perdidos retienen tejido y, en ocasiones, bacterias e irritantes
relacionados que inevitablemente contribuyen a los síntomas clínicos y las
lesiones de origen endodóntico.9A menudo, el tratamiento quirúrgico se
ha dirigido a “tapar” el extremo del canal con la esperanza de que el
material retrógrado encarcele los irritantes biológicos dentro del sistema
de conductos radiculares durante la vida del paciente. 14Aunque este
escenario clínico ocurre de manera anecdótica, no es tan predecible como
el retratamiento no quirúrgico. El pronóstico endodóntico se maximiza en
los dientes cuyos conductos radiculares están formados y los sistemas de
conductos radiculares se limpian y empaquetan.todossus dimensiones(
5,8
Figura 3).
Existen múltiples conceptos, armamento y técnicas útiles para la
localización de conductos. El método más confiable para localizar
canales es tener conocimiento sobre la anatomía del sistema de
conductos radiculares y apreciar el rango de variación
comúnmente asociado con cada tipo de diente.3Los métodos
utilizados con frecuencia para identificar canales incluyen: análisis
radiográfico, aumento e iluminación (microscopios), análisis
completo
Figura 3a.Una radiografía de un segundo bicúspide superior derecho revela
clavos, un poste, endodoncia incompleta y una lesión asimétrica.
Figura 3c.Una fotografía de 12x demuestra el acceso completo y la
identificación del sistema/orificio lingual.
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acceso, presión firme del explorador, ultrasonidos, microabridores
(Dentsply Tulsa Dental), tintes, hipoclorito de sodio, color y textura,
remoción de restauraciones y sondaje del surco. Sin embargo, si se
sospecha que se ha perdido un canal pero no se puede identificar y
tratar fácilmente, entonces puede ser prudente una derivación a
endodoncia para evitar complicaciones. Se debe tener precaución al
contemplar la cirugía debido a las preocupaciones antes
mencionadas, pero a veces puede ser necesario retener el diente.
OBTURACIÓNMETROATERALES
Hay cuatro materiales de obturación comúnmente encontrados en
los conductos radiculares. Estos materiales son gutapercha,
obturadores a base de portadores, puntas de plata y pastas de
relleno. Generalmente es necesario remover un material de
obturación para lograr el éxito del retratamiento endodóntico o para
facilitar la colocación de un poste por razones de restauración. La
eliminación eficaz de un material de obturación requiere utilizar los
métodos más probados del pasado junto con las mejores técnicas
desarrolladas en la actualidad.
Figura 3b.Una fotografía de 12 aumentos muestra que el poste está fuera del canal
bucal, marcas de roscas en la gutapercha del poste del tornillo y evidencia de un
sistema lingual perdido.
Figura 3d.Una radiografía de revisión de 10 años muestra una excelente reparación ósea, la
importancia de la endodoncia tridimensional y un restaurador bien diseñado y sellado.
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ELIMINACIÓN DE GUTAPERCHA en un solo movimiento. Para otros canales, hay una serie de posibles

La dificultad relativa para extraer la gutapercha varía según la técnica
de obturación empleada anteriormente y está influenciada por la
longitud del canal, la dimensión de la sección transversal, la
curvatura y la configuración interna. Independientemente de la
técnica, es mejor eliminar la gutapercha de un conducto radicular de
manera progresiva para evitar el desplazamiento involuntario de
irritantes periapicalmente. Al dividir la raíz en tercios, la gutapercha
puede eliminarse inicialmente del canal en el tercio coronal, luego en
el tercio medio y finalmente eliminarse en el tercio apical. A veces, los
conos individuales en canales más grandes y rectos se pueden
extraer con un solo instrumento
esquemas de eliminación de gutapercha.18Las técnicas de eliminación
incluyen limas rotatorias, instrumentos ultrasónicos, calor, limas
manuales con calor o productos químicos y puntas de papel con
productos químicos. 25De estas opciones, la(s) mejor(es) técnica(s)
para un caso específico se selecciona en base a las radiografías
preoperatorias, evaluando clínicamente el diámetro disponible de los
orificios después del reingreso a la cámara pulpar y la experiencia
clínica. Ciertamente, generalmente se requiere una combinación de
métodos y, en conjunto, proporcionan una eliminación segura,
eficiente y potencialmente completa de la gutapercha y el sellador de
la anatomía interna del sistema de conductos radiculares.(Figura 4).

Figura 4a.Un radio

preoperatorio-
gráfico de un incisivo
central maxilar
demuestra insuficiencia

endodoncia quate,
reabsorción y apical
patología de un tercio.

Figura 4b.Una fotografía a 8x muestra un 45 hedstroem quitando

Figura 4c.Una radiografía postoperatoria muestra
mecánicamente el cono único de gutapercha ablandado por calor.
el resultado del retratamiento no quirúrgico y la
obturación tridimensional.
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ELIMINACIÓN DE PUNTO DE PLATA
La relativa facilidad de retirar una punta de plata se basa en el hecho de
que la fuga crónica reduce el sellado y, por lo tanto, la retención lateral.
Los preparativos del acceso deben planificarse cuidadosamente y
realizarse cuidadosamente para minimizar el riesgo de acortar
inadvertidamente cualquier punto de plata dado. El acceso inicial se logra
con herramientas de corte de longitud quirúrgica de alta velocidad, luego,
a menudo, se utilizan instrumentos ultrasónicos para cortar con cepillo los
materiales de restauración restantes y exponer completamente la punta
de plata.
Figura 5a.Una radiografía preoperatoria que muestra un pilar del puente del incisivo
central maxilar que falla endodónticamente, un punto de gutapercha que traza un
trayecto fistuloso hasta una gran lesión radicular lateral y un canal poco obturado y
ligeramente sobreextendido.
5a
5c
norteONQUIRÚRGICOmiNDODONCIARTRATAMIENTO-
Se han desarrollado diferentes técnicas para eliminar las puntas de plata en
función de sus longitudes, diámetros y posiciones que ocupan dentro del
espacio del conducto radicular.(Figura 5). Las técnicas de
elimina23c,2ió6,n27Cierto evolucionaron para abordar los puntos plateados que
se unen en canales sin forma a lo largo de la distancia. Surgieron otras técnicas
para eliminar puntas de plata con grandes diámetros transversales,
acercándose al tamaño de postes más pequeños. Finalmente, son necesarias
otras técnicas para eliminar las puntas de plata seccionadas intencionalmente
que se encuentran en lo profundo del espacio del conducto radicular. Los
métodos más efectivos para quitar las puntas de plata incluyen: alicates de
agarre que utilizan los principios de la mecánica del fulcro, métodos indirectos
Figura 5b.Magnifi-
cación a 15x revela
acceso lingual y
acumulación restauradora
alrededor de la corona-
la mayor parte del aspecto de
la punta de plata expuesta.
5b
Figura 5c.Una radiografía de trabajo durante el
downpack revela descorche apical y lateral.
Figura 5d.Una revisión de 5 años demuestra que el
tratamiento de endodoncia tridimensional promueve
la cicatrización.
5d
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ultrasónicos, limas, disolventes, quelantes, técnica de
desplazamiento hedstroem, opción de roscado y terraja utilizando las
terrajas microtubulares del kit Post Removal System(SybronEndo)y
mecánica de microtubos como el sistema de extracción de
1 8
instrumentos(Dentsply Tulsa Dent a l).
ELIMINACIÓN DEL PORTADOR
Los portadores de gutapercha eran originalmente de metal y con
forma de lima, pero en los últimos años se han fabricado a partir de
portadores de plástico más fáciles de quitar que tienen una ranura
longitudinal. Los portadores de metal, aunque ya no están
distribuidos, se encuentran ocasionalmente clínicamente y pueden
ser más difíciles de eliminar que las puntas de plata porque sus
ranuras cortantes a veces se enganchan con la dentina lateral. 28La
eliminación exitosa se mejora al reconocer que el portador está
congelado en un mar de gutapercha endurecida y sellador. La
eliminación exitosa de obturadores basados en transportadores
utiliza las mismas técnicas descritas para eliminar la gutapercha y
la1s8 puntas de plata. Sin embargo, la extracción exitosa plantea
desafíos adicionales a las técnicas de obturación antes mencionadas,
ya que el médico debe retirarambas cosasla gutaperchayel
portador(Figura 6)
. A menudo, el mayor secreto para eliminar un portador es
Figura 6a.Una radiografía de un primer molar superior derecho muestra preparaciones de
"botella de coca cola" y obturación de tres conductos basada en transportadores.
Figura 7a.Una radiografía preoperatoria de un segundo molar mandibular izquierdo con relleno de
pasta que falla endodónticamente. Tenga en cuenta la raíz DL adicional.
norteONQUIRÚRGICOmiNDODONCIARTRATAMIENTO-
aprecie la importancia de extraer primero la gutapercha
circunferencial, lo que facilitará la extracción del obturador basado
en el transportador.
ELIMINACIÓN DE PASTA
Al evaluar un caso de pasta para el retratamiento, es útil comprender
clínicamente que las pastas generalmente se pueden dividir en
blandas, penetrables y removibles versus duras, impenetrables y, a
veces, no removibles. Fortuitamente, la pasta es más densa en la
porción coronal del canal y el material es progresivamente menos
denso moviéndose apicalmente debido al método de colocación.
( Figura 7). Antes de volver a colocar un canal relleno con pasta, el
médico debe anticipar calcificaciones, reabsorciones y la posibilidad
de que los esfuerzos de remoción no tengan éxito. Es importante
señalar que se debe advertir a los pacientes que podría haber una
mayor incidencia de brotes asociados con estos casos de
retratamiento.
Una excelente técnica para la eliminación segura de pasta dura e
impenetrable de la parte recta de un canal utiliza instrumentos
ultrasónicos recubiertos con abrasivos junto con el microscopio.
Para eliminar la pasta apical a la curvatura del canal,
Figura 6b.Una radiografía posoperatoria revela los esfuerzos de retratamiento, incluida la
identificación y el tratamiento de un segundo sistema de conducto radicular MB.
Figura 7b.Una película de recuperación de 5 años muestra el tratamiento de múltiples portales de
salida apicales y una excelente cicatrización ósea.
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Primero se deben utilizar instrumentos manuales para establecer o

diámetro del poste, longitud y agente cementante. Otros factores
confirmar una trayectoria de planeo segura. Las limas manuales de acero
que influirán en la extracción son si el poste es paralelo o cónico,
inoxidable precurvadas se pueden insertar en esta región segura del
original o fundido, acoplado activamente o no retenido activamente,
canal y, cuando se conectan a un "adaptador de lima", se pueden activar
composiciones metálicas o no metálicas y la configuración de la
utilizando energía ultrasónica.18Otros métodos de eliminación incluyen el
cabeza del poste. Además, otras consideraciones incluyen el espacio
calor, el uso juicioso de instrumentos rotatorios de NiTi de corte final y
interoclusal disponible, las restauraciones existentes y si la cabeza
limas manuales de tamaño pequeño con solventes como Endosolv R y
del poste es supracrestal o subcrestal. Con el tiempo, se han
Endosolv E.(Endoco).29Además, Micro-Desbridadores (Dentsply Maillefer)
recomendado muchas técnicas para la eliminación de publicaciones.
y las puntas de papel junto con los solventes juegan un papel importante
31Antes de iniciar cualquier método de extracción del poste, se deben
en la eliminación de la pasta de las irregularidades del canal.
eliminar todos los materiales circunferenciales al poste y visualizar el
orificio del canal.(Figura 8).

OPCIÓN ULTRASONIDO
PAGSBSORELIMINAR
La primera línea de ofensa para eliminar un poste es utilizar energía
Los dientes tratados con endodoncia con frecuencia contienen postes que
ultrasónica piezoeléctrica. Un generador ultrasónico junto con el
necesitan ser removidos para facilitar el retratamiento no quirúrgico
instrumento de inserción correcto transferirá energía, vibrará
exitoso.30Los factores que influirán en la eliminación de postes son
poderosamente y desalojará la mayoría de los postes. un frecuente

8a 8b Figura 8a.Una radiografía

preoperatoria de una sección

mandibular derecha
puente del segundo molar

pilar demuestra
tres publicaciones, anterior

endodoncia y
patología apical.

Figura 8b.Siguiendo
desmontaje coronal, el
diente aislado revela
el núcleo seccionado y
reducido. ultrasonidos
entonces puede ser utilizado para

eliminar todas las restauraciones

materiales circunspectos
referencial a los puestos.

Figura 8c.El piso pulpar

se muestra siguiendo
tres dimensiones
limpieza, modelado y
procedimientos de obturación.

Tenga en cuenta los desplazados

la mayoría del orificio lingual.

Figura 8d.Una radiografía

posoperatoria con

angulación mesial confirma

los esfuerzos de desmontaje,

demuestra el paquete

y los desplazados
sistema lingual.
8c 8d
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y se dirige un rociado intermitente de aire/agua sobre el poste para reducir la

una velocidad reducida de aproximadamente 750 RPM. Es importante
acumulación y transferencia de calor durante los procedimientos de remoción
destacar que, en dientes multirradiculares, los GG se pueden usar de
ultrasónica. La mayoría de las publicaciones se pueden eliminar de manera
32
pequeños a grandes para cortar y eliminar la dentina en la pared exterior
segura y exitosa con ultrasonidos en aproximadamente 10 minutos.
del canal y lejos del peligro furcal. Cada GG más grande sale del canal
OPCIÓN PRS para crear un embudo de flujo suave y cónico uniforme. El objetivo del
acceso radicular es preparar de manera óptima un canal no más grande
El Sistema de Remoción de Postes (PRS) es un método confiable para que si no hubiera ningún instrumento roto.
remover un poste cuando los esfuerzos ultrasónicos usando el“regla de
los 10 minutos”resulte fallido.18En este método de extracción, se utiliza un OPCIÓN ULTRASONIDO
trépano para mecanizar la parte más coronal del poste de 2 a 3 mm. Se
En combinación, los microscopios y los ultrasonidos han impulsado
selecciona el grifo del tamaño correspondiente y se inserta un tope
técnicas "microsónicas" que han mejorado el potencial, la
protector del tamaño apropiado en este instrumento. El grifo se gira en
previsibilidad y la seguridad al retirar instrumentos rotos. Cuando
sentido contrario a las agujas del reloj para formar roscas y encajar de
se18 logra el acceso y la visibilidad de la cabeza del instrumento roto,
forma segura en la cabeza del poste. Una vez que el grifo está firmemente
se pueden emplear instrumentos ultrasónicos con contra-ángulo,
enganchado en el poste y el tope protector asentado, entonces se usan
paredes paralelas y revestimiento abrasivo (ProUltra Endo Tips #3, 4,
los alicates de extracción para elevar de manera segura y progresiva el
5). Cuando se energizan, estos instrumentos se pueden usar para
poste fuera del canal.
lijar con precisión la dentina y trepanar circunferencialmente
alrededor de la obstrucción. Durante el procedimiento ultrasónico, el
SSEPARADOSyoINSTRUMENTORELIMINAR instrumento roto generalmente se afloja, se desenrolla y gira, y
luego "salta" fuera del canal.(Figura 9).
Los avances tecnológicos han aumentado significativamente la
previsibilidad en la extracción de instrumentos separados. Estos avances
incluyen el microscopio operativo dental, la instrumentación ultrasónica y
los métodos de administración de microtubos.18La capacidad para acceder
a un instrumento roto y extraerlo estará influenciada por el diámetro de la
sección transversal, la longitud y la curvatura del canal, y además guiada
por el volumen y la forma de la raíz, incluida la profundidad de las
concavidades externas. En general, si se puede exponer un tercio de la
longitud total de una obstrucción, generalmente se puede eliminar. Los
instrumentos que se encuentran en las porciones rectas del canal o
parcialmente alrededor de la curvatura generalmente se pueden retirar si
se puede establecer un acceso seguro a su extensión más coronal. 33,34Si
todo el segmento del instrumento roto está apical a la curvatura del canal
y no se puede lograr un acceso seguro, entonces normalmente no es
posible retirarlo.

Las técnicas necesarias para extraer un instrumento roto comienzan con el

establecimiento de un acceso coronal en línea recta. Para crear un acceso
Figura 9a.Una radiografía preoperatoria muestra una raíz mesial estratégica y
radicular, se pueden usar limas manuales en serie de pequeñas a grandes,
endodónticamente fallida de un primer molar mandibular izquierdo. Observe un
coronales a la obstrucción, para crear suficiente espacio para introducir con
poste de tornillo corto, un instrumento separado y restos de amalgama de los
seguridad las brocas deslizantes (GG). Los GG se usan como "pinceles" y en
procedimientos de hemisección.

Figura 9b.Una fotografía muestra la férula quitada, el poste fuera y un

Figura 9c.Una película de recuerdo de 8 años demuestra un nuevo tratamiento
instrumento ultrasónico trepanando alrededor de la lima rota.
tridimensional, un nuevo puente y una excelente cicatrización perirradicular.
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OPCIÓN IRS
Cuando fallan las técnicas ultrasónicas, la opción alternativa es
utilizar el Sistema de extracción de instrumentos (iRS)(Dentsply
Tulsa Dental). El iRS se compone de microtubos de varios tamaños y
cuñas de tornillo. Cada microtubo tiene un asa pequeña para
mejorar la visión y su extremo distal está construido con un extremo
biselado de 45° y una ventana lateral. El microtubo del tamaño
adecuado se inserta en el canal y, en el caso de que el canal tenga
una curvatura, la parte larga de su extremo biselado se orienta hacia
la pared exterior del canal para "recoger" la cabeza del instrumento
roto y guiarlo hacia adentro. su lumen. Luego, la cuña del tornillo se
coloca a través del extremo abierto del microtubo y se pasa por su
lumen interno hasta que haga contacto con el instrumento roto.
Girar el mango de la cuña del tornillo aprieta, acuña y, a menudo,
desplaza la cabeza de la lima a través de la ventana lateral del
microtubo.18Con el instrumento roto fuertemente enganchado,
generalmente se puede girar en sentido contrario a las agujas del
reloj y retirarlo.(Figura 10).
BCERRADURAS, LBORDES, TTRANSPORTES
& PAGSERFORACIONES
El incumplimiento de los objetivos biológicos y mecánicos para la
formación de canales y la limpieza de los sistemas de conductos
radiculares predispone a complicaciones innecesarias como bloqueos,
salientes, transportes externos y perforaciones. Estos eventos
iatrogénicos pueden atribuirse al trabajo corto, la secuencia utilizada para
19
preparar el canal y los instrumentos y su método de uso.
TÉCNICAS DE GESTIÓN DE BLOQUES
Las técnicas para manejar los canales bloqueados comienzan
confirmando el acceso en línea recta y luego preagrandando el
canal coronal a la obstrucción. 18Una lima 10 proporciona
rigidez y está precurvada para simular la curvatura esperada
del canal
Figura 10a.Una radiografía preoperatoria de
Figura 10b.Una película de trabajo muestra que el iRS de calibre
un canino superior muestra un canal
21 se ha acoplado con éxito y ha elevado parcialmente el
temporizado con un instrumento roto
segmento de archivo profundamente posicionado.
profundamente en el tercio apical.
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y el tope de goma unidireccional está orientado para coincidir con la
curvatura de la lima. Con la cámara pulpar llena con un quelante
viscoso, los esfuerzos se dirigen a deslizar suavemente la lima 10 a lo
largo. Si no tiene éxito, la lima se utiliza con una acción de extracción
dirigida apicalmente mientras se reorienta al mismo tiempo el tope
unidireccional que sirve para redirigir el aspecto apical de la lima
precurvada.Amplitud corta, golpe de picoteo ligeroLos s se utilizan
mejor para garantizar la seguridad, llevar el reactivo a mayor
profundidad y aumentar la posibilidad de negociar el canal. Si la
extensión apical de la lima se “pega” o engancha, entonces puede ser
útil pasar a una lima manual de menor tamaño. Se debe tomar una
película de trabajo y retirar la lima con frecuencia para ver si su curva
sigue la morfología esperada del conducto radicular. Dependiendo
de la gravedad del bloqueo, la perseverancia a menudo permitirá
que el médico alcance el foramen de manera segura y establezca la
permeabilidad.(Figura 11). Si el canal bloqueado no es negociable,
entonces el caso debe rellenarse utilizando una técnica hidráulica de
gutapercha caliente. Independientemente del resultado del
taponamiento, se debe advertir al paciente sobre la importancia del
retiro y que las opciones de tratamiento futuras incluyen cirugía,
reimplantación o extracción.
TÉCNICAS PARA LA GESTIÓN DE BORDES
Uninternoel transporte del canal se denomina“repisa"y con frecuencia se
produce cuando los médicos trabajan poco tiempo y "se bloquean". Los
salientes suelen estar en la pared exterior de la curvatura del canal y, a
menudo, se eluden mediante las técnicas descritas para los bloques.13,18
Una vez que la punta de la lima está apical al reborde, se mueve hacia
adentro y hacia afuera del canal utilizando movimientos de vaivén
ultracortos con énfasis en permanecer apical al defecto. Cuando la lima se
mueve libremente, se puede girar en el sentido de las agujas del reloj al
retirarla para raspar, reducir, alisar o eliminar el saliente. Durante estos
procedimientos, trate de mantener la lima coronal al final del canal para
que el agujero apical (agujero) se manipule con delicadeza y se mantenga
tan pequeño como sea práctico. Cuando el
Figura 10c.Una película posoperatoria demuestra los pasos
de retratamiento y un sistema densamente empaquetado
que exhibe tres portales apicales de salida.
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Figura 11a.Una radiografía preoperatoria de un segundo bicúspide superior
izquierdo revela acceso previo y preagrandamiento del canal en sus dos tercios
coronales.
la cornisa se puede omitir de manera predecible, luego los esfuerzos se dirigen
a establecer la permeabilidad con un archivo 10. Pasando suavemente un . La
lima 02 cónica 10 de 1 mm a través del foramen asegura que su diámetro sea
22
de al menos 0,12 mm y allana el camino para la lima 15.
Una mejora significativa en la gestión de salientes es la utilización de limas
manuales de níquel-titanio (NiTi) que muestran conicidades mayores que las
limas ISO.18Ciertos instrumentos NiTi tienen múltiples conicidades crecientes
sobre la longitud de las cuchillas de corte en el mismo instrumento(ProTaper,
Dentsply Tulsa Dental). Las limas de NiTi progresivamente cónicas se pueden
introducir en el canal cuando se ha pasado por alto el reborde, se ha
franqueado el canal y se ha establecido la permeabilidad. Pasando por alto el
reborde y negociando el canal hasta un tamaño de 15 y, si es necesario, una
lima de 20, se crea un orificio piloto para que la punta del instrumento de NiTi
seleccionado pueda seguir pasivamente esta trayectoria de deslizamiento. Para
mover la extensión apical de una lima manual de NiTi más allá de una repisa,
primero se debe precurvar el instrumento con un dispositivo como los alicates
de ortodoncia Bird Beak.(Hu Friedy). En última instancia, el médico debe tomar
una decisión basada en las radiografías preoperatorias, el volumen de la raíz y
la experiencia de si el reborde se puede eliminar mediante instrumentación o si
estos procedimientos se debilitarán.
Figura 12a.Una radiografía preoperatoria muestra un pilar de puente posterior
con falla endodóntica. Obsérvese la amalgama en la cámara pulpar y que la raíz
mesial parece haber sido desplazada.
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Figura 11b.La radiografía postoperatoria proporciona una explicación sobre la
etiología del bloqueo original. Tenga en cuenta que el canal se bifurca apicalmente y
este sistema tiene cuatro portales de salida.
o perforar la raíz. No todos los salientes pueden o deben quitarse.
Los médicos deben sopesar el riesgo frente al beneficio y hacer todo
lo posible para maximizar la dentina restante.(Figura 12).
TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE TRANSPORTES APICALES
Un conducto que ha sido transportado exhibe una arquitectura apical
inversa y predispone a conductos mal obturados que a menudo están
sobreextendidos verticalmente pero internamente insuficientemente 8,13
obturados. En estos casos, se puede seleccionar una barrera/restaurador
para controlar el sangrado y proporcionar un freno contra el cual empacar
durante los procedimientos de obturación subsiguientes. La barrera de
elección para un transporte es generalmente el agregado de trióxido
mineral (MTA) (Dentsply Tulsa Dental), conocido comercialmente como
ProRoot. El MTA es un material extraordinario que se puede utilizar en
conductos que muestran una arquitectura apical inversa, como en
transportes o raíces inmaduras, reparaciones de perforaciones no
quirúrgicas o en reparaciones quirúrgicas.18,35,36Sorprendentemente, el
cemento crece sobre este material no reabsorbible y radiopaco, lo que
permite un aparato de inserción periodontal normal. 37-39Aunque un campo
seco facilita el control visual, aparentemente el MTA no se ve afectado por
la humedad y, por lo general, se endurece como un ladrillo en 4 a 6 horas,
40-42
creando un sello tan bueno o mejor que otros materiales.
Figura 12b.Una película de postratamiento demuestra el manejo de los salientes con los
materiales de obturación siguiendo la curvatura de la raíz.
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Las técnicas para manejar los transportes apicales se facilitan cuando los
dos tercios coronales del canal están óptimamente preparados y el acceso
radicular está disponible para colocar una barrera. ProRoot es fácil de
usar y el polvo se mezcla con una solución anestésica o agua esterilizada
hasta obtener una consistencia espesa similar a una torta. El MTA se
puede recoger y transportar de manera eficiente a regiones más
superficiales del diente en el costado de un instrumento de reparación
West Perf(SybronEndo). Para introducir de forma más precisa MTA
profundamente en un canal preparado, dispositivos de transporte de
microtubos o el método de transporte de Lee(G. Hartzell e hijos)tienen el
tamaño adecuado para realizar esta tarea. A continuación, ProRoot s1e8,35,43
apisona suavemente en el canal hasta alcanzar una longitud aproximada
utilizando un cono de gutapercha personalizado no estándar como
obturador flexible. En canales más rectos, ProRoot puede vibrarse
suavemente, moverse hacia el defecto y adaptarse a las paredes del canal
con instrumentos ultrasónicos.(Puntas ProUltra Endo, Dentsply Tulsa
Dental)La energía ultrasónica directa vibrará y generará un movimiento
ondulatorio que facilitará el movimiento y la adaptación del cemento en la
extensión apical del canal. Antes de iniciar procedimientos posteriores, se
debe confirmar radiográficamente una zona densa de 4-5 mm de ProRoot
en el tercio apical del canal.(Figura 13).
En el caso de reparar un defecto apical a la curvatura del canal, ProRoot se
coloca progresivamente en lo profundo de un canal y luego se guía
alrededor de la curvatura con un cono de gutapercha flexible y recortado
que se utiliza como obturador. Luego se inserta una lima precurvada de
acero inoxidable 15 o 20 en el ProRoot y dentro de 1-2 mm de la longitud
de trabajo. Los ultrasonidos indirectos consisten en colocar el extremo de
trabajo de un instrumento ultrasónico, como la ProUltra Endo Tip #1, en el
eje de la lima. Esta energía vibratoria animará a ProRoot a moverse y
adaptarse a las configuraciones del canal lateralmente, así como a
controlar su movimiento hacia y suavemente contra los tejidos
periapicales. Una vez más, el médico debe confirmar radiográficamente
que existe una zona densa de 4-5 mm de ProRoot en la extensión apical
del canal.
El MTA necesita humedad para que el cemento fragüe y se
endurezca. Los fluidos están presentes en el exterior del canal y
cumplirán con el requisito de humedad para el aspecto apical del
MTA colocado. Sin embargo, será necesario dimensionar una
bolita de algodón o una punta de papel, humedecerla con agua y
colocarla contra la parte más coronal del MTA que está dentro
del canal. Luego se provisionaliza el diente y se da de alta al
paciente. En una cita posterior, se retiran el empaste temporal y
la bolita de algodón húmeda para que el MTA pueda ser

13a 13b Figura 13a.Una película

preoperatoria del puente
del incisivo central
superior derecho.
ment representa una
publicación y un sistema
vacío que exhibe reverso

arquitectura apical.

Figura 13b.Una fotografía

muestra apisonamiento MTA

en el tercio apical con un

cono de gutapercha
utilizado como
obturador flexible.

Figura 13c.Una
fotografía muestra la
ProUltra ENDO-5
instrumento ultrasónico
MTA vibrante densamente

en el tercio
apical.

Figura 13d.Un retiro del mercado

de 6 años demuestra una

nuevo puente, poste,

esfuerzos no quirúrgicos y
excelente reparación ósea.

13c 13d
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probado con un explorador para determinar si se ha configurado

y es difícil. Por lo general, el material es duro y el médico puede
obturar contra esta barrera no reabsorbible. Si el material es
blando, se debe quitar, lavar el área, secar y colocar una nueva
mezcla de MTA. En una visita posterior, cuando el proceso
inflamatorio haya disminuido, debería existir una barrera dura
que proporcione un respaldo contra el cual empacar.
TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE PERFORACIONES
Una perforación representa una comunicación patológica o iatrogénica
entre el espacio del conducto radicular y el aparato de inserción. Las
causas de las perforaciones son defectos de reabsorción, caries o eventos
iatrogénicos que ocurren durante y después del tratamiento endodóntico.
Independientemente de la etiología, una perforación es una invasión de
las estructuras de soporte que inicialmente provoca inflamación y pérdida
de inserción y, en última instancia, puede comprometer el pronóstico del
diente. Al manejar estos defectos el pronóstico se verá impactado por el
nivel,
ubicación y tamaño de la perforación, y además influenciado por su
reparación oportuna. 18
Las técnicas y materiales para el manejo de los defectos de perforación se
han descrito previamente en“Técnicas para la Gestión de Transportes”
dentro de este artículo. Sin embargo, en ocasiones, los restauradores del
color del diente pueden ser el material de elección para reparar ciertas
perforaciones. Los restauradores del color del diente, como un compuesto
de curado dual, requieren la colocación de una barrera para que el
material no se contamine durante el uso. Una barrera sirve como un
"hemostático" y un "retroceso" para que un material de restauración se
pueda colocar en una preparación limpia y seca con control. El sulfato de
calcio es un excelente material de barrera reabsorbible cuando se utilizan
los principios de la unión húmeda porque es biocompatible, osteogénico
y, después de su colocación, se endurece como un ladrillo. 44-46Una vez
fraguado, el sulfato de calcio se recorta internamente hasta la superficie
del cavo de la raíz. Ahora se puede colocar un restaurador del color del
diente de curado dual contra la barrera y utilizarlo para sellar un defecto
radicular.(Figura 14).

Figura 14a.Una radiografía preoperatoria de un pilar de puente del segundo molar

Figura 14b.Una fotografía demuestra los orificios identificados y una
mandibular izquierdo afectado por endodoncia. Nótese el acceso previo y la posible
perforación furcal franca en el piso.
perforación del suelo.

Figura 14c.Esta fotografía muestra la reparación de la perforación utilizando una barrera

Figura 14d.Una película de recuperación de 5 años muestra un nuevo puente y reparación
reabsorbible de sulfato de calcio y un restaurador compuesto de polimerización dual.
ósea furcal y apicalmente.
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CONCLUSIÓN
Este artículo ha identificado una variedad de técnicas para retratar
con éxito los dientes defectuosos por endodoncia. Debe reconocerse
que ciertos dientes con fallas endodónticas no son susceptibles de un
retratamiento exitoso. En estos casos, las diversas opciones de
tratamiento interdisciplinario se pueden considerar cuidadosamente
para garantizar que cada paciente reciba el mejor servicio. Sin
embargo, a medida que se aprecie plenamente el potencial para la
salud asociado con los dientes tratados con endodoncia, la raíz
retenida naturalmente será reconocida como el implante dental
definitivo.
SRESUMEN
Solo en los Estados Unidos, decenas de millones de dientes reciben
tratamiento de endodoncia anualmente. Independientemente del enorme
potencial para el éxito de la endodoncia, ciertos dientes presentan
enfermedad posterior al tratamiento. Muchos dientes que fallan
endodónticamente son quirúrgicos o extraídos. Este artículo ha
enfatizado la importancia de la selección de casos, la planificación del
tratamiento interdisciplinario y el papel del retratamiento endodóntico no
quirúrgico en la preservación de dientes estratégicos. El tratamiento de
endodoncia correctamente realizado es la piedra angular de la
odontología restauradora y reconstructiva.-
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