Nomor Induk kependudukan | Persone! Registration Number _* ©47 2065012650005 REPUBLIK INDONESIA PENCATATAN SIPIL REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA INDONESIA NATIONALITY INDONESIA KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE ‘Berdasarkan Akta Kematian Nomor 6472-KM-04112021-0004 By virtue of Death Certificate Number menurut sible bahwa di SAMARINDA jn accordance with state gaezette that in DUA PULUH DUA Mel on date THE TWENTY TWO OF MAY tahun _DUARIBU DUA PULUH SATU year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE telah meninggal dunia seorang bernama Tn/NyiNn HERLENA a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss lahicdi SAMARINDA born in pada tanggal SEPULUH DESEMBER on date THE TEN OF DECEMBER tahun _SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH LIMA year NINETEEN SIXTY-FIVE Kutipan in! dikeluarkan Di KOTA SAMARINDA The excerpt 1s issued Pada Tanggal EMPAT NOVEMBER DUA RIBU DUA PULUH SATU on date THE FOURTH OF NOVEMBER TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE Pejabat Pencatalan Sip KOTA SAMARINDA Officer of Civil Registration Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.