Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di _
Sumber

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Dewi Azizah Komalasari
Alamat (sesuai KTP) : Dusun Kemasan RT 001 RW 004 Desa Losari Lor Kec. Losari
Kab. Cirebon
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 11 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lulus : 22 Agustus 2011
Nomor STR : 13 04 5 2 2 19-2419307

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Terapis
Gigi dan Mulut (SIPTGM) untuk tempat praktek Klinik Pratama Medika dengan alamat
tempat praktek di Jalan Komplek Perumahan Pabuaran Kedaton B2 Ruko 03 Desa
Pabuaran Kidul Kecamatan Pabuaran Kabupaten Cirebon
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Scan Surat Tugas Asli (Dinkes/RS/Klinik)
2. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) Asli
3. Scan ijazah Asli
4. Scan Surat Keterangan Sehat asli
5. Scan KTP Asli
6. Scan Pas foto Latar belakang merah terbaru 4x6
7. Scan Surat Permohonan
8. Surat Rekomendasi Profesi
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, 10 Juni 2023

Pemohon

Dewi Azizah Komalasari