SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 440. /PUSK-NT/II/20234

40. 0138 / PUSK-NT/VI/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Pemerintah UPTD Kesehatan Naman Teran
menerangkan:

Nama : Hamdi Hamid

Tempat/Tanggal Lahir : Perk.Sei Lala / 16 Maret 1997
Alamat : Jl. Tengku Amir Hamzah Dusun 1A
Pekerjaan : Wiraswasta
Keperluan : Memenuhi Persyaratan Menikah

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan di Puskesmas Naman Teran, dengan ini

menyatakan bahwa nama yang tersebut diatas :

o TD : 120/70 mmg
o Cholestrol : mg/dL (Tidak Puasa)
o Glukosa : mg/dL (Tidak Puasa)
o Asam Urat :
o Shypilis :
o HIV :
o Sehat / Tidak Sehat
o Buta Warna / Tidak Buta Warna / Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Demikian surat ini di perbuat dengan sebenarnya dan dipergunakan seperlunya

Catatan.

a. Tinggi Badan :171 Cm

b. Berat Badan : 68 Kg
c. Golongan Darah :-

Mengetahui, Naman Teran, 13 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Dokter UPTD Kesehatan
Naman Teran Puskesmas Naman Teran

Sederita Zahara Bangun, SKM dr. Tinton Bastanta

NIP. 196509221994031 006 NIP. 19881104 201903 1 001

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 440. /PUSK-NT/II/20234
40. 0138 / PUSK-NT/VI/2020

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: 440. /PUSK-NT/II/20234

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Pemerintah UPTD Kesehatan Naman Teran
menerangkan:

Nama : Elmirna Br Sembiring

Tempat/Tanggal Lahir : Naman / 05 Desember 1999
Alamat : Desa Naman Kec. Naman Teran
Pekerjaan : Wiraswasta
Keperluan : Memenuhi Persyaratan Menikah

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan di Puskesmas Naman Teran, dengan ini

menyatakan bahwa nama yang tersebut diatas :

o TD : 120/70 mmg
o Cholestrol : mg/dL (Tidak Puasa)
o Glukosa : mg/dL (Tidak Puasa)
o Asam Urat :
o Shypilis :
o HIV :
o Sehat / Tidak Sehat
o Buta Warna / Tidak Buta Warna / Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Demikian surat ini di perbuat dengan sebenarnya dan dipergunakan seperlunya

Catatan.

a. Tinggi Badan :151 Cm

b. Berat Badan : 50 Kg
c. Golongan Darah :-

Mengetahui, Naman Teran, 13 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Dokter UPTD Kesehatan
Naman Teran Puskesmas Naman Teran
Sederita Zahara Bangun, SKM dr. Tinton Bastanta
NIP. 196509221994031 006 NIP. 19881104 201903 1 001