FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)

PROGRAM P2 DBD PUSKESMAS BAYUATES

Form PE - 1
Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :

Pemeriksaan Penderita Panas*

Kesimpulan
Pemeriksaan Jentik
No Nama KK (+/-) Uji
Nama Penderita Umur Tourniquet Pend. BDB / Penderita
Bintik Perdarahan / (+/-) Tersangka DBD Panas Lain
Tanda perdarahan
Lain (+/-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
d s t …….
JUMLAH

* Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan ( fogging )
V

Ya ** Tidak

** Ya : Jika Pengasapan ( Fogging )

Tanggal , 31 Januari 2018
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banyuates Petugas Pelaksana PE

( dr. H. Mohammad Mahrus ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19700710 200212 1 007 NIP.
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)
PROGRAM P2 DBD PUSKESMAS BAYUATES
Form PE - 1
Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :

Pemeriksaan Penderita Panas*

Kesimpulan
Pemeriksaan Jentik
No Nama KK (+/-) Uji
Nama Penderita Umur Tourniquet Pend. BDB / Penderita
Bintik Perdarahan / (+/-) Tersangka DBD Panas Lain
Tanda perdarahan
Lain (+/-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
d s t …….
JUMLAH

* Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan ( fogging )
V

Ya ** Tidak

** Ya : Jika Pengasapan ( Fogging )

Tanggal , 31 Januari 2018
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banyuates Petugas Pelaksana PE

( dr. H. Mohammad Mahrus ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19700710 200212 1 007 NIP.
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM P2M & PENYEHATAN LINGKUNGAN

SUB PROGRAM : P2 DBD BULAN : MEI

PUSKESMAS : Banyuates TAHUN : 2018

Jumlah Fogging/ULV Gerakan PSN PE

Luas yg Jml Jml Larutan Jml Peserta Jumlah Container Jumlah Hasil
NO DESA Penderita Kematian Fokus Tgl. Pelaks
diasapi (M2) Rumah Malathion ( 5 % ) Penyuluhan ( KK ) Sebelum PSN Sesudah PSN rumah PE
Diperiksa Jentik (+) Diperiksa Jentik (+)
1 Olor 0
2 Terosan 1 0
3 Planggaran Barat 0
4 Planggaran Timur 0
5 Tapa'an 0
6 Kembang Jeruk 0
7 Asem Jaran 0
8 Morbatoh 0
9 Masaran 0
10 Banyuates 0
11 Trapang 0
12 Jatra Timur 0
13
14
15
16
17
18
TOTAL 1 0 0 0 0 0 0 0

Mengeetahui Sampang, 30 Mei 2018

Kepala Puskesmas Banyuates Pelaksana

( dr. Endang Murdaningrum ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19830411 21001 2 014 NIP.
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM P2M & PENYEHATAN LINGKUNGAN

SUB PROGRAM : P2 DBD BULAN : APRIL

PUSKESMAS : Banyuates TAHUN : 2018

Jumlah Fogging/ULV Gerakan PSN PE

Luas yg Jml Jml Larutan Jml Peserta Jumlah Container Jumlah Hasil
NO DESA Penderita Kematian Fokus Tgl. Pelaks
diasapi (M2) Rumah Malathion ( 5 % ) Penyuluhan ( KK ) Sebelum PSN Sesudah PSN rumah PE
Diperiksa Jentik (+) Diperiksa Jentik (+)
1 Olor 1 0
2 Terosan 1 0
3 Planggaran Barat 0
4 Planggaran Timur 1 0
5 Tapa'an 0
6 Kembang Jeruk 1 0
7 Asem Jaran 0
8 Morbatoh 0
9 Masaran 0
10 Banyuates 0
11 Trapang 0
12 Jatra Timur 0
13
14
15
16
17
18
TOTAL 4 0 0 0 0 0 0 0

Mengeetahui Sampang, 30 April 2018

Kepala Puskesmas Banyuates Pelaksana

( dr. Endang Murbaningrum ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19830411 21001 2 014 NIP.
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM P2M & PENYEHATAN LINGKUNGAN

SUB PROGRAM : P2 DBD BULAN : MARET

PUSKESMAS : Banyuates TAHUN : 2018

Jumlah Fogging/ULV Gerakan PSN PE

Luas yg Jml Jml Larutan Jml Peserta Jumlah Container Jumlah Hasil
NO DESA Penderita Kematian Fokus Tgl. Pelaks
diasapi (M2) Rumah Malathion ( 5 % ) Penyuluhan ( KK ) Sebelum PSN Sesudah PSN rumah PE
Diperiksa Jentik (+) Diperiksa Jentik (+)
1 Olor 0
2 Terosan 0
3 Planggaran Barat 0
4 Planggaran Timur 0
5 Tapa'an 0
6 Kembang Jeruk 2 0
7 Asem Jaran 0
8 Morbatoh 0
9 Masaran 0
10 Banyuates 1 0
11 Trapang 0
12 Jatra Timur 1 0
13
14
15
16
17
18
TOTAL 4 0 0 0 0 0 0 0

Mengeetahui Sampang, 30 Maret 2018

Kepala Puskesmas Banyuates Pelaksana

( dr. Endang Murbaningrum ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19830411 21001 2 014 NIP.
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM P2M & PENYEHATAN LINGKUNGAN

SUB PROGRAM : P2 DBD BULAN :FEBRUARI

PUSKESMAS : Banyuates TAHUN :2018

Jumlah Fogging/ULV Gerakan PSN PE

Luas yg Jml Jml Larutan Jml Peserta Jumlah Container Jumlah Hasil
NO DESA Penderita Kematian Fokus Tgl. Pelaks
diasapi (M2) Rumah Malathion ( 5 % ) Penyuluhan ( KK ) Sebelum PSN Sesudah PSN rumah PE
Diperiksa Jentik (+) Diperiksa Jentik (+)
1 Olor 0
2 Terosan 0
3 Planggaran Barat 0
4 Planggaran Timur 0
5 Tapa'an 0
6 Kembang Jeruk 0
7 Asem Jaran 1 0
8 Morbatoh 1 0
9 Masaran 0
10 Banyuates 0
11 Trapang 0
12 Jatra Timur 0
13
14
15
16
17
18
TOTAL 2 0 0 0 0 0 0 0

Mengeetahui Sampang, 28 februari 2018

Kepala Puskesmas Banyuates Pelaksana

( dr. H. MOHAMMAD MAHRUS ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19700710 200212 1 007 NIP.
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM P2M & PENYEHATAN LINGKUNGAN

SUB PROGRAM : P2 DBD BULAN :Januari

PUSKESMAS : Banyuates TAHUN :2018

Jumlah Fogging/ULV Gerakan PSN PE

Luas yg Jml Jml Larutan Jml Peserta Jumlah Container Jumlah Hasil
NO DESA Penderita Kematian Fokus Tgl. Pelaks
diasapi (M2) Rumah Malathion ( 5 % ) Penyuluhan ( KK ) Sebelum PSN Sesudah PSN rumah PE
Diperiksa Jentik (+) Diperiksa Jentik (+)
1 Olor 0
2 Terosan 0
3 Planggaran Barat 0
4 Planggaran Timur 1 0
5 Tapa'an 0
6 Kembang Jeruk 0
7 Asem Jaran 0
8 Morbatoh 0
9 Masaran 0
10 Banyuates 0
11 Trapang 1 0
12 Jatra Timur 0
13
14
15
16
17
18
TOTAL 2 0 0 0 0 0 0 0

Mengeetahui Sampang, 31 januari 2018

Kepala Puskesmas Banyuates Pelaksana

( dr. H. MOHAMMAD MAHRUS ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19700710 200212 1 007 NIP.
 LAPORAN BULANAN KASUS MALARIA
PROGRAM P2M MALARIA DINKES SAMPANG
UPT PUSKESMAS BANYUATES
Kecamatan : Banyuates
Puskesmas : Banyuates
Jumlah Desa yang ada : 12
Jumlah Desa dengan Malaria :
Kabupaten : Sampang
Propinsi : Jawa Timur
Bulan : Mei
Tahun : 2018

Jumlah Jumlah Positif (konfirmasi) Pengobatan Ibu Hamil

Jumlah penderita follow up

Jenis Parasit

Mal Klinis (Suspect)

No Desa spesimen Pemeriksaan (spesimen darah/RDT)

Jumlah penderita
Penemuan Umur dan Jenis Kelamin Non ACT Jumlah
Penduduk Klasifikasi MOPI Kelambu

meninggal
darah 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn ≥15 thn Jumlah (ibu hamil disikrinin
trimester 1)

Ibu Hamil

MOPI TOTAL
MOPI INDG.
Indigenous

Migrasi IKI

Migrasi L J
Total
Pf Pv Pm Po Mix Jml ACT

Realisasi

Realisasi
Relaps

Target

Target
Mikr RDT ACD PCD MFS MBS MS SM KS ACD PCD MFS MBS MS SM KS L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
1 Olor
2 Terosan

L
3 Planggaran Barat

I
4 Planggaran Timur
5 Tapa'an

H
6 Kembang Jeruk
Asem Jaran

I
7
8 Morbatoh
9 Masaran

N
10 Banyuates
11 Trapang
12 Jatra Timur
13
14
15
16
17
18
19
20

Sampang, 30 Mei 2018

KEPALA UPTD PENGELOLA PROGRAM MALARIA
PUSKESMAS BANYUATES PUSKESMAS BANYUATES

( dr. Endang Murdaningrum ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19830411 21001 2 014 NIP.
 LAPORAN BULANAN KASUS MALARIA
PROGRAM P2M MALARIA DINKES SAMPANG
UPT PUSKESMAS BANYUATES
Kecamatan : Banyuates
Puskesmas : Banyuates
Jumlah Desa yang ada : 12
Jumlah Desa dengan Malaria :
Kabupaten : Sampang
Propinsi : Jawa Timur
Bulan : April
Tahun : 2018

Jumlah Jumlah Positif (konfirmasi) Pengobatan Ibu Hamil

Jumlah penderita follow up

Jenis Parasit

Mal Klinis (Suspect)

No Desa spesimen Pemeriksaan (spesimen darah/RDT)

Jumlah penderita
Penemuan Umur dan Jenis Kelamin Non ACT Jumlah
Penduduk Klasifikasi MOPI Kelambu

meninggal
darah 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn ≥15 thn Jumlah (ibu hamil disikrinin
trimester 1)

Ibu Hamil

MOPI TOTAL
MOPI INDG.
Indigenous

Migrasi IKI

Migrasi L J
Total
Pf Pv Pm Po Mix Jml ACT

Realisasi

Realisasi
Relaps

Target

Target
Mikr RDT ACD PCD MFS MBS MS SM KS ACD PCD MFS MBS MS SM KS L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
1 Olor
2 Terosan

L
3 Planggaran Barat

I
4 Planggaran Timur
5 Tapa'an

H
6 Kembang Jeruk
Asem Jaran

I
7
8 Morbatoh
9 Masaran

N
10 Banyuates
11 Trapang
12 Jatra Timur
13
14
15
16
17
18
19
20

Sampang, 30 April 2018

KEPALA UPTD PENGELOLA PROGRAM MALARIA
PUSKESMAS BANYUATES PUSKESMAS BANYUATES

( dr. Endang Murbaningrum ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19830411 21001 2 014 NIP.
 LAPORAN BULANAN KASUS MALARIA
PROGRAM P2M MALARIA DINKES SAMPANG
UPT PUSKESMAS BANYUATES
Kecamatan : Banyuates
Puskesmas : Banyuates
Jumlah Desa yang ada : 12
Jumlah Desa dengan Malaria :
Kabupaten : Sampang
Propinsi : Jawa Timur
Bulan : Maret
Tahun : 2018

Jumlah Jumlah Positif (konfirmasi) Pengobatan Ibu Hamil

Jumlah penderita follow up

Jenis Parasit

Mal Klinis (Suspect)

No Desa spesimen Pemeriksaan (spesimen darah/RDT)

Jumlah penderita
Penemuan Umur dan Jenis Kelamin Non ACT Jumlah
Penduduk Klasifikasi MOPI Kelambu

meninggal
darah 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn ≥15 thn Jumlah (ibu hamil disikrinin
trimester 1)

Ibu Hamil

MOPI TOTAL
MOPI INDG.
Indigenous

Migrasi IKI

Migrasi L J
Total
Pf Pv Pm Po Mix Jml ACT

Realisasi

Realisasi
Relaps

Target

Target
Mikr RDT ACD PCD MFS MBS MS SM KS ACD PCD MFS MBS MS SM KS L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
1 Olor
2 Terosan

L
3 Planggaran Barat

I
4 Planggaran Timur
5 Tapa'an

H
6 Kembang Jeruk
Asem Jaran

I
7
8 Morbatoh
9 Masaran

N
10 Banyuates
11 Trapang
12 Jatra Timur
13
14
15
16
17
18
19
20

Sampang, 30 MARET 2018

KEPALA UPTD PENGELOLA PROGRAM MALARIA
PUSKESMAS BANYUATES PUSKESMAS BANYUATES

( dr. Endang Murbaningrum ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19830411 21001 2 014 NIP.
 LAPORAN BULANAN KASUS MALARIA
PROGRAM P2M MALARIA DINKES SAMPANG
UPT PUSKESMAS BANYUATES
Kecamatan : Banyuates
Puskesmas : Banyuates
Jumlah Desa yang ada : 12
Jumlah Desa dengan Malaria :
Kabupaten : Sampang
Propinsi : Jawa Timur
Bulan : Februari
Tahun : 2018

Jumlah Jumlah Positif (konfirmasi) Pengobatan Ibu Hamil

Jumlah penderita follow up

Jenis Parasit

Mal Klinis (Suspect)

No Desa spesimen Pemeriksaan (spesimen darah/RDT)

Jumlah penderita
Penemuan Umur dan Jenis Kelamin Non ACT Jumlah
Penduduk Klasifikasi MOPI Kelambu

meninggal
darah 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn ≥15 thn Jumlah (ibu hamil disikrinin
trimester 1)

Ibu Hamil

MOPI TOTAL
MOPI INDG.
Indigenous

Migrasi IKI

Migrasi L J
Total
Pf Pv Pm Po Mix Jml ACT

Realisasi

Realisasi
Relaps

Target

Target
Mikr RDT ACD PCD MFS MBS MS SM KS ACD PCD MFS MBS MS SM KS L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
1 Olor
2 Terosan

L
3 Planggaran Barat

I
4 Planggaran Timur
5 Tapa'an

H
6 Kembang Jeruk
Asem Jaran

I
7
8 Morbatoh
9 Masaran

N
10 Banyuates
11 Trapang
12 Jatra Timur
13
14
15
16
17
18
19
20

Sampang, 28 FEBRUARI 2018

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM MALARIA
PUSKESMAS BANYUATES PUSKESMAS BANYUATES

( dr. H. Mohammad Mahrus ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19700710 200212 1 007 NIP.
 LAPORAN BULANAN KASUS MALARIA
PROGRAM P2M MALARIA DINKES SAMPANG
UPT PUSKESMAS BANYUATES
Kecamatan : Banyuates
Puskesmas : Banyuates
Jumlah Desa yang ada : 12
Jumlah Desa dengan Malaria :
Kabupaten : Sampang
Propinsi : Jawa Timur
Bulan : Januari
Tahun : 2018

Jumlah Jumlah Positif (konfirmasi) Pengobatan Ibu Hamil

Jumlah penderita follow up

Jenis Parasit
No Desa Mal Klinis (Suspect)
spesimen Pemeriksaan (spesimen darah/RDT)

Jumlah penderita
Penemuan Umur dan Jenis Kelamin Non ACT Jumlah
Penduduk Klasifikasi MOPI Kelambu

meninggal
darah 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn ≥15 thn Jumlah (ibu hamil disikrinin
trimester 1)

Ibu Hamil

MOPI TOTAL
MOPI INDG.
Indigenous

Migrasi IKI

Migrasi L J
Total
Pf Pv Pm Po Mix Jml ACT

Realisasi

Realisasi
Relaps

Target

Target
Mikr RDT ACD PCD MFS MBS MS SM KS ACD PCD MFS MBS MS SM KS L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
1 Olor
2 Terosan

L
3 Planggaran Barat

I
4 Planggaran Timur
5 Tapa'an

H
6 Kembang Jeruk
Asem Jaran

I
7
8 Morbatoh
9 Masaran

N
10 Banyuates
11 Trapang
12 Jatra Timur
13
14
15
16
17
18
19
20

Sampang, 31 JANUARI 2018

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROGRAM MALARIA
PUSKESMAS BANYUATES PUSKESMAS BANYUATES

( dr. H. Mohammad Mahrus ) BAYU JOKO PRAKOSO

NIP. 19700710 200212 1 007 NIP.