Nomor : 010/RSPR/S.

Perm/VII/2023
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth :
Direktur RSU Pura Raharja Medika
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kulon Progo, 01 Juli 2023

Pemohon,

Fitria Wijayanti, A.Md.Farm

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :
1. Fotocopy STR
2. Fotocopy Ijazah
3. CV (Curiculum Vitae)
4. Fotocopy KTP dan KK
5. Pasfoto berwarna 4X6 (2 lembar)
6. Format Rincian Kewenangan Klinis yang sudah diisi

1
Nomor : 010/RSPR/S.Perm/VII/2023
Perihal : Permohonan Kredensialing
Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
Di tempat

Dengan Hormat,
Mengenai permohonan Tenaga Teknis Kefarmasian,
Nama : Fitria Wijayanti, A.Md.Farm
Keahlian : Ahli Tenaga Teknis Kefarmasian,
Dapat dilaksanakan proses kredensialing sebagai Staf Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit
Umum Pura Raharja Medika untuk dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kulon Progo, 01 Juli 2023

Direktur

dr. Rita Ivana Ariyani, MMR

2
Nomor : 010/RSPR/S.Perm/VII/2023
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Tenaga
Teknis Kefarmasian
Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth.
Direktur RSU Pura Raharja Medika
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan Kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan
Nama : Fitria Wijayanti, A.Md.Farm
Keahlian : Ahli Tenaga Teknis Kefarmasian
Sebagai Ahli Tenaga Teknis Kefarmasian yang melamar untuk menjadi staf tenaga kesehatan lain
Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini Kami merekomendasikan untuk memberikan/
tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai Ahli Tenaga Teknis
Kefarmasian dengan alasan :
 ................................................................................................................................
 ................................................................................................................................
 .................................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/ prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kulon Progo, 01 Juli 2023
Sub Komite Kredensial Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain,

Nikita Sari Susanti, S.Tr. Gz Veni Dian Fatmawati, Amd.Keb

Anggota :
1....................................

2.....................................

3
Keterangan :*coret yang dianggap tidak perlu
ATLM YANG MENGAJUKAN : Fitria Wijayanti, A.Md.Farm
UNIVERSITAS/ TAHUN LULUS : Politeknik Kesehatan Bhakti Setya Indonesia/2022

Daftar rincian kewenangan klinis tenaga yang tersebut diatas adalah sebagai berikut:
DISETUJU
N DIMINT KE
PROSEDUR TINDAKAN I
O A T
M DS
1 Melaksanakan prosedur pencatatan dan
dokumentasi perencanaan pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
a Membantu Apoteker / Pimpinan Unit
membuat dokumen perencanaan
b Mengarsipkan dokumen
2 Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
a Mengumpulkan data vendor
b Memonitor order pengadaan
3 Melaksanakan prosedur pencatatan
pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan yang bersifat droping, hibah dan
produksi
a Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan
b Membantu apoteker dalam produksi obat
c Membantu persiapan pelaksanaan prosedur
produksi sesuai SPO
d Melakukan produksi di bawah pengawasan
Apoteker
e Mengirim produk ke gudang dan membuat
dokumentasi
f Membimbing TTK Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas
4 Melakukan prosedur penerimaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a Mengevaluasi kualitas fisik barang sesuai SPO
b Mencatat dalam buku penerimaan
c Membuat surat pengantar pengiriman ke
gudang
d Membimbing TTK Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
5 Melaksanakan penyimpanan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan sesuai
SPO
a Mengecek barang yang datng ke gudang sesuai
4
 SPO
b Melakukan penempatan barang sesuai SPO
c Membuat dokumentasi sesuai SPO
d Membimbing TTK Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
6 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi
dan perbekalan kesehatan sesuai SPO
a Verifikasi barang yang harus segera
didistribusikan
b Mencatat persediaan barang yang fast moving
c Menerima permintaan barang dari unit yang ada di
RS
d Mendistribusikan barang ke unit pemesan sesuai
SPO
e Membuat dokumentsi
f Membimbing TTK Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
7 Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya obat
a Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang
akan diberikan
b Menghitung harga obat dalam resep yang
diberikan
c Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir
d Melakukan pencatatan
e Membimbing TTK Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
8 Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan farmasi
sesuai SPO
a Menyiapkan bahan obat/obat (sesuai SPO)
b Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)
c Membntu pelaksanaan dispensing (sesuai SPO)
d Melaksanakan pencatatan
e Membimbing TTK Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
9 Melaksanakan prosedur penyerahan obat one day
dose / resep individu dibawah pengawasan
Apoteker/ Pimpinan Unit
a Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat yang
diberikan (sesuai SPO)
b Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO)
c Membuat dokumentasi
d Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
10 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi
dan perbekalan kesehatan untuk sesuai SPO
dibawah supervise Apoteker / pimpinan unit
a Verifikasi dokumen permintaan barang
5
 b Menyiapkan sediaan farmasi / perbekalan
kesehatan
c Pelaksanaan distribusi sesuai SPO
d Membuat dokumentasi sesuai SPO
e Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
11 Melaksanakan prosedur dispensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai SPO
dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit
a Menyiapkan obat
b Melakukan peracikan
c Melakukan pengemasan
d Memberikan etiket
e Memeriksa kesesuaian obat dengan resep
12 Melakukan pencatatan semua data yang
berhubungan dengan proses dispensing dibawah
supervise Apoteker / pimpinan unit
a Melakukan rekam farmasi
b Melakukan pencatatan semua data
c Penyimpanan dokumen

Kulon Progo, 01 Juli 2023

Pemohon Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Fitria Wijayanti, A.Md.Farm Veni Dian Fatmawati, Amd.Keb