Ceklist Kepatuhan Melakukan Double Check Pada Tindakan/Bedah Minor

Double Check Pada Tindakan/Bedah Minor

No Nama Pasien Petugas

memastikan lokasi
Memastikan Menandai Lokasi tindakan dengan
Sisi/Regio Tindakan Tindakan bertanya kepada pasien
1 JENNY AULIA NIMAS √ √ √
2 DINDA FERZANA NIMAS √ √ √
3 IFA HAFIDAH NIMAS √ √ √
4 WAGE NIMAS √ √ √
5 ABD KARIM NIMAS √ √ √
6 DIKI WAHYUDI NIMAS √ √ √
7 DIKI WAHYUDI NIMAS √ √ √
8 SLAMET RISAL NIMAS √ √ √
9
10
11
12
13
14
15
ah Minor

Pasien
menandatangani
Inform consent
√
√
√
√
√
√
√
√