PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Margaretha Yustin

NIP : 19730627 200604 2 002
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 17 Juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Bougenvile Desa Taraman
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Margareta Yustin

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19730627 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Bougenvile Desa Taraman Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Margareta Yustin
 
NIP. 19730627 200604 2 002
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Purwaningtias

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 17 juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Bougenvile Desa Taraman
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp. 90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Indah Purwaningtias

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Bougenvile Desa Taraman Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Indah Purwaningtias
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Margaretha Yustin

NIP : 19730627 200604 2 002
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 03 Juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Mawar Desa Taraman Jaya
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Margaretha Yustin

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19730627 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Mawar Desa Taraman Jaya Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Margaretha Yustin
 
NIP. 19730627 200604 2 002
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Purwaningtias

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 03 juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Mawar Desa Taraman Jaya
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp. 90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Indah Purwaningtias

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Mawar Desa Taraman Jaya Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Indah Purwaningtias
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Margaretha Yustin

NIP : 19730627 200604 2 002
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 05 Juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Sejahtera Desa Karang
Marga Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Margaretha Yustin

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19730627 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Sejahtera Desa Karang Marga Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Margaretha Yustin
 
NIP. 19730627 200604 2 002
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Purwaningtias

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 05 juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Sejahtera Desa Karang
Marga Bulan Juni 2017

Jumlah Rp. 90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Indah Purwaningtias

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Sejahtera Desa Karang Marga Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Indah Purwaningtias
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Margaretha Yustin

NIP : 19730627 200604 2 002
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 08 Juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Bina Jaya Desa Suka Mulya
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III
Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Margaretha Yustin
NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19730627 200604 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX/ 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Bina Jaya Desa Suka Mulya Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Margaretha Yustin
 
NIP. 19730627 200604 2 002
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman
 Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes
Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Purwaningtias

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 08 juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Bina Jaya Desa Suka Mulya
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp. 90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III
Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Indah Purwaningtias
NIP. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Bina Jaya Desa Suka Mulya Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Indah Purwaningtias
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman
 Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes
Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Margaretha Yustin

NIP : 19730627 200604 2 002
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 10 Juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Terpadu Desa Sriwangi
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III
Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Margaretha Yustin
NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19730627 200604 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Terpadu Desa Sriwangi Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Margaretha Yustin
 
NIP. 19730627 200604 2 002
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman
 Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes
Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Purwaningtias

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 10 juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Terpadu Desa Sriwangi
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp. 90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III
Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Indah Purwaningtias
NIP. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Terpadu Desa Sriwangi Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Indah Purwaningtias
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Margaretha Yustin

NIP : 19730627 200604 2 002
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 15 Juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Terpadu Sehati Desa
Sriwangi Ulu Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Margaretha Yustin

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19730627 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Terpadu Sehati Desa Sriwangi Ulu Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Margaretha Yustin
 
NIP. 19730627 200604 2 002
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Purwaningtias

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 15 juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Terpadu Sehati Desa
Sriwangi Ulu Bulan Juni 2017

Jumlah Rp. 90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Indah Purwaningtias

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Terpadu Sehati Desa Sriwangi Ulu Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Indah Purwaningtias
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Margaretha Yustin

NIP : 19730627 200604 2 002
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 09 Juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Melati Desa Karang Endah
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Margaretha Yustin

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19730627 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Melati Desa Karang Endah Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Margaretha Yustin
 
NIP. 19730627 200604 2 002
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Purwaningtias

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 09 juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Melati Desa Karang Endah
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp. 90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Indah Purwaningtias

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Melati Desa Karang Endah Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Indah Purwaningtias
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Margaretha Yustin

NIP : 19730627 200604 2 002
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 12 Juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Bangun Indah Desa
Cahya Negri Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Margaretha Yustin

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19730627 200604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Bangun Indah Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Margaretha Yustin
 
NIP. 19730627 200604 2 002
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Purwaningtias

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 12 juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Bangun Indah Desa
Cahya Negri Bulan Juni 2017

Jumlah Rp. 90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Indah Purwaningtias

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Bangun Indah Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Indah Purwaningtias
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Margaretha Yustin

NIP : 19730627 200604 2 002
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 13 Juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Cemara Desa Margodadi
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III
Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Margaretha Yustin
NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19730627 200604 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Cemara Desa Margodadi Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Margaretha Yustin
 
NIP. 19730627 200604 2 002
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indah Purwaningtias

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 12 juni 2017,nomor : 440 / / III/
1.1/2017, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Rp. 90.000,-
Kesehatan Lanjut Usia di Posyandu Cemara Desa Margodadi
Bulan Juni 2017

Jumlah Rp. 90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III
Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Indah Purwaningtias
NIP. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : 760 /TRM/ VI / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lanjut
Pembayaran : Usia di Posyandu Bangun Indah Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Indah Purwaningtias
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman
Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes
Nip. 19720609 199203 1 004