Fisura Labio Palatina - Tashimiro

Ana Beatriz Tamashi Fisura Lahio Alveolo Palatina Nueva Metodologia de Intervencion Fonoaudiologica Libreria AKADIA Editorial Escalleauy Cull UdiisCAPITULO 1 FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA Descripeién La fisura labio alvéolo palatina (en ade- Jante FLAP) es una de las malformaciones congénitas mas frecuentes, siendo resultado de la falta de fusién entre el proceso frontonasal y los procesos maxilares durante el periodo embrionario. Entre las estructuras que pueden verse comprometidas estan: las situadas anterio- res al foramen incisivo (punta nasal, piso nasal, labio, eneia, reborde alveolar y un pe- quefo segmento triangular del paladar éseo) que forman en su conjunto el paladar primario y, las posteriores al foramen incisivo, el paladar secundario (la mayor parte del paladar dseo y la totalidad del paladar blando) Figura 1. La FLAP no sé6lo afecta la estética facial de una persona, sino que también produce Serios trastornos del habla, poniendo en ries- 20 el proceso esencial de la comunicacién, las posibilidades de interaccin social y el desarrollo emocional de quien la padece. Entre las consecuencias aparejadas por Sta patologia se incluyen: dificultades de alimentacién en el lactante, enfermedades del odo medio, pérdidas auditivas, trastornos del habla y alteracion del crecimiento facial. Etiopatogenia y epidemiologia de las fisuras labio-alvéolo-palatinas Entre la cuarta y décima semanas de gesta- cién aparece la morfologia basica de la cara, periodo en el cual se fusionan cinco procesos: el proceso frontonasal que es impar, los dos procesos maxilares y los dos procesos mandibulares que proceden de los primeros Paladar Primario Paladar Secundario Figura 1- Esquema de paladar primario y secundario. ESCdiledauv CUll UdllloApto ALVEOLO PAL feringeos. El espectro de malo a ¢ estin ine rot pcanies conplalinn Conte #2 eiones Meters de labio y pala, se Pro cluidas las fisuras Je alguno de dducen por la fusion i estos pr°cesos. cn cuanto a la etiopatog 8 wt plain e encontrd que wail = in ter genético en Un fErC10 de los casos Y nel resto esti asoviada fundamentalmente a gue se llama herencia poligénica y multifae- tonal o no mendeliana, haciendo referencia ala interaceiin de factores genéticos y am- hientales, de dificil identificacién y deno- minados de manera general como: “predis- tica con factores ambientales ncomplela d enia de Ia fisura posicion gendt usualmente desconocidos”. La Organizacién Mundial de la Salud (en adelante OMS, WHO en inglés), 2001, defi- ne la fisura oral (en adelante FO), que inclu- ye la fisura de labio con o sin fisura palatina (en adelante FL/P), y la fisura de paladar aislada (en adelante FP). Entre los agentes teratégenos que se han asociado a las fisuras orales se encuentran: el consumo de tabaco, de alcohol y factores de nutricion matemos (deficiencias de dcido flico y vitamina B-6, y con menor eviden- cis la deficiencia de vitamina B-2 y niveles excesivos o muy bajos de vitamina A). Las FO se producen aproximadamente en 1 de cada 700 nacimientos vivos segin el informe sobre los datos globales de fisuras orales, realizado por la OMS resumiendo eae feponados por distin- una frecuencia similar a a del site ce imilar a la del sindrome de Down, defectos del tubo neural, polidactlia, io noma Hamas anomalias con- ann informe la prevalencia mas ta en el mundo de Fisura de labio ¢ sin fisura d re no le paladar se da en Bolivia (2.28 por 10000) (Rosano y Mastroiacovo, 2001; 24 LATINA - Nueva metodo Mossey y Little, 2002), los datos provien, principalmente de Ia ciudad de La Pay, q,. nncuentra 4000 metros por encima ga nivel de mar, siendo gran proporcién 4. sut poblacién de origen étnico ameroingiy ‘Aunque n el rol de los facto, res ctioldgicos: ambiental (la hipoxia hipo. barica crénica de la altitud), genético (etn, Mongélica Ameroindia), y sus interaccione, (Castilla, Lopez-Camelo y Campana, 1999) se ha observado una alta prevalencia similar de FL/P en la poblacién étnica mongo} dz Tibet a una altitud similar (Zhang, 2001) En cuanto a la prevalencia de la fisura de paladar aislada (FP), la mas alta en el mundo es la de Finlandia (10.0 a 14.0 por 10000), seguida por Escocia (8.0 por 10000). La prevalencia de ambas, FL/P y FP. recerian depender en gran parte del mi origen étnico macro, con valores max! entre mongoles, mas bajo entre africano intermedio en caucasianos. Las poblaciones de Japén y Filipinas de raza mixta como los indios americ: de Colombia britanica y California y | mestizos en paises como Argentina, B via y Chile estén incluidas en la cat mongol (Neel, 1958; Murray et al., 1 Lowry, Thunem y Uh, 1989; Croen et 1998; Mossey y Little, 2002). De la misma manera, la baja frecuencia de fisuras orales entre africanos es reflejada tanto en paises de Africa, como Nigeria, asi como también en Norteamérica (aftoamericanos) y en paises latinoamericanos con un importante origet africano ancestral, tal como se da en Vene- zuela y Santo Domingo (Iregbulem, 1982 Conway y Wagner, 1966; Mossey y Little, 2002; Garcia-Godoy, 1980). Las conclusiones de este estudio en cuanto a la prevalencia sexual confirman el predo- minio femenino en los casos de FP y el pre dominio masculino en los casos con FUP. Escalieauu con LamsGe estimé que el 30% de los casos de fisu gon sindrémicos y el 70% son no sindr micos. Aunque otros estudios sugicren que jas anomalias asociadas gcurren con una frecuencia de 44% a 64% en pacientes con figura (Cohen, 1978). La fisura palatina ais- Jada esta mas frecuentemente asociada con otras malformaciones congénitas (arriba del 50%) que las fisuras de labio y paladar (aproximadamente 5 a 10%). Entre el mimero total de fisuras, el 20% es de labio aislado (el 18% unilateral, el 2% bilateral), el 50% es de labio y paladar (el 38% unilateral, el 12% bilateral), y el 30% es de paladar aislado. La incidencia de paladar hendido aislado (sin fisura de labio) es de 1 caso en 2000 nacimientos vivos (Bia- vati M. J., 2006). Clasificacién de las fisuras segiin Ker- nahan y Stark Como sefiala Ralph Millard (1976), hay diversas clasificaciones anatémicas y em- briolégicas de fisuras y sin embargo ningu- na ha sido universalmente aceptada, ya sea por diferencias lingiiisticas, inexactitudes, omisiones o falta de simplicidad. Este trabajo no se propone discutir los puntos de vista de las distintas clasificaciones, por lo tanto a titulo informativo, se presentara s6lo Awa Buarnrz’TAMAsitKo a del principio embriolgico de Kernahan y tark, de 1958, porque es sencilla y adecua- dla a los propésitos que perseguimos: poder comprender cuiles son las estructuras que pueden estar comprometidas, y por lo tanto las alteraciones que pueden provoc jasificacién tiene en cuenta Ja form: mn embriolégica y al mismo tiempo Ja situa- cidn topogrifica de la fisura (Converse, J. M., Hogan, V. M., McCarthy, J. G., 1977). Utiliza como referencia el foramen incisivo que divide: por un lado el paladar primario (labio, alvéolo, tercio anterior del paladar, Jos que se desarrollan entre la 4ta y 7ma semanas de vida intrauterina) y por el otro el paladar secundario (los dos tercios posteriores del paladar duro y el paladar blando, desarrollados entre la 7ma y la 12da semanas). Existe una forma adicional de fisura del paladar secundario, llamada “submucosa”. En este tipo de fisura la apariencia del paladar puede ser normal porque las mucosas oral y nasal se encuentran indemnes. La fisura se encuentra a nivel muscular y puede incluir 0 no fisura ésea. Los signos visibles para sospechar su existencia son: avula bifi- da (ya que en muchas ocasiones se presentan juntas) y/o zona delgada y traslacida en Ja linea media palatina, de apariencia azula- da o mas oscura que el resto del paladar. Figura 2. Esquemas de fisuras de paladar primario: A- unilateral derecha incompleta; B- unilateral derecha completa . Escaneado con CamSJ FISURA LABIO ALVEOLO PALATINA - Nueva metodologia de Intervencién Fonoaudiolégica Grupo I: Fisuras de paladar primario: © fisura unilateral: ~ incompleta: derecha o izquierda. (Fig. 2A); - completa: derecha o izquierda (Fig. 2 B); « fisura mediana: - incompleta (con posible prolabio y premaxila minisculos); = completa (posible ausencia de prolabio y premaxila) (Fig. 3 A); fisura bilateral completa (3/3 alveolar) (Fig. 3 B). Grupo Il: Fisuras de paladar secundario: « Fisura incompleta (Fig. 4 A) © Fisura completa (Fig. 4 B) © Fisura submucosa (Fig. 5 A y B) Grupo TI: Combinaciones de fisuras de paladar primario y secundario (Fig. > y ai ig Figura 3. Esquemas de fisuras de paladar primario: pleta Fis . igura 4. Esquemas de fisuras de paladar secundario: A- incompleta; B- completa escaneauy con LainFigura 5 A. Fisura submucosa: velo del paladar durante la fonacién. (Foto archivo de la auto- ra). B. Otro tipo de fisura submucosa. Foto gentileza de la Dra. Maria Angélica Nagahama. Figura 6. A- Fisura unilateral incompleta de paladar primario y fisura incompleta de paladar Secundario. B- Fisura unilateral completa de paladar primario y secundario. C- Fisura Bilate- ral completa de paladar primario y secundario. Escaneado con CamSCAPITULO 2 DE LABIO Y/O ALVEOLO Ante todo, cs importante aclarar que en este libro nos referiremos a las fisuras la bio alvéolo palatinas aisladas (no sindrémicas), En este capitulo se exponen cuiles son los problemas producidos directamente fisura y cudles pueden agregarse, por la Si bien las fisuras de paladar primario son las que mas impacto visual producen, funcionalmente no provocan demasiados trastornos y con cl tratamiento adecuado las secuclas suclen ser realmente superables. En cambio, cuando la fisura afecta el pal dar secundario, el compromiso es mayor, La consecuencia directa de la fisura de paladar Secundario, es la conexién permanente de las cavidades oral y nasal, principal re Ponsable de las dificultades que el lactante puede tener en la alimentacién, posteriormente en la voz y el habla, También provoca la vulnerabilidad del oido medio a las i y cuando Ia fisura es completa, Pueden sumarse otras alteraciones del sis tema odontoestomatognatico. Estos son los Aspectos que, ademas de la estdlica, debe- Mos tener en cuenta los profesionales que hos dedicamos a Ja atencién de pac Con fisura labio-alyéolo-palatina al planifi- Car su tratamiento, La mayoria de los casos con fisura sub- Mucosa no presenta sintomas, existiendo Teferencia de que sdlo el 15-20% provoca insuficiencia velofuringea, por lo que cada Paciente debe ser evaluado para decidir la Necesidad de tratamiento. Cuando Ia fisura Y/O PALADAR submucosa produce insuficiencia velofarine gca, los trastornos que puede generar son los mismos que pi de paladar sectnda sentan las demas fisuras io. La fisura palatina puede ser también causa predisponente para otros trastornos. En general, cl bebé con fisura de labio o de labio y encia solamente, no experimenta, grandes problemas para alimentarse mas alli del aprendizaje que significa el prenderse al pecho 0 a la tetina adecuada y succionar, In- cluso el pecho tiene la propiedad de adaptar su forma a la boca del bebé. En cambio, la dificultad es de consideracién si la fisura es de paladar, especialmente si gsta es com pleta, Frecuentemente tienen regurgit nasal, requieren largos periodos de alimen- tacién y dificultades en la coordinacisn de ta deglucién y la respiracién, ructura anatémica normal el para la eavidad bueal de kas En una e paladar duro s fosas nasales, Hl paladar blando o velo p: fino junto con tos pilares y las paredes a faringe funefonan con van ual cont mando un esfinter muscular, Con estt si croniat se asegut: 1) Veto cle la evil buca que se Dee iii si hay buena oclusidn anterior (4 cl retina) Y POs zai el fabio con ef peclo o tat (etn Doss se fa lengua contra ef pa se produci= terior al c 0 Escaneado con CamSd SURNTUNRRS NUVEOED PALATE St Sol Ve wey copay A CRRINNY, VELOREATNBEG AYO . te A aware el atinrenh) prenetie el tn edad nasal an Ta fists Gel ppataday se atrovaiy ests Senctones ee Ve Sifenrada prot MEAP Vref, aprepaiidse ta iy del Us snociin Ned de jonTiad sontivar Ja compre! anise Te Peng Vel patat ai ai Osho Hee rare extras fe Hecho, Hanger oral y Pasal se encventeat mm pasibitidad de separaeion or 2D) Las somunicadas completa, aun si cl beds utilizara pla sonédica. -» le Tegurgitacion nasal, la leche cireula havio la cavidad nasal padiendo producir su qitacion, » también causer infecciones en =! vido si fiuve hacie le rompa de Eusta- qui. Si 2! bebé aspire liguido. comenzar 2aoser 0 2 estomudar (mecanismos reflejos de proveccion) pare expeler Jas particulas anvasuras. Si 2! liguido pase 2 Jos pulmones ucts deriva en iniesciones sespiratorias superiors. neumonie y alergias, al igual que suet en ores casys, 4 continue cuteade de aise por nariz du tan aluncsiavion. provovar’ que Wage tuayyr sanligog Ge aise gue 0) Jos nitios sin oe yaiviogic. Sa vypial, durante \oy jhe A Wiis Ge ihe, ole WADING Me ante, wha om yoiesnas Sigeshiyys, Lili AY ARNG YDS 4 YOIViMAyy, OY Vytanle oles AiicuNaey, eon i ulin Lye, “ i a adap is a MEEEOAD THD, eb WehE en ion gh 448 WY PIESEME HIE HY ts rss LDL DOMES MME WH) 8 91%), IN HAE DENK OM Vid, fared Capt dee ptecetit be evan jin 6E fiber qs Ae a lag pdeliee Heaatoenia del hath Fe} pinedenile: C4in Fistieat ls plate 4 abaliel, Hu pitesenta trreyotes A 6 ta inteliililidid Los feree atwetarae au los atiteri¢nes: los, dentiles, alive sili Oe la xopiin sen tt eZte Sin embargo, fa evolucis tos quirtirgicos, dongs lopicos logrados por equipo, hacen que Ja wi raciones articulator: plicaciones. Los trastornos qué mm bilidad de la palabra s fisura de paladar secunce= cin permanente de sal producen incapacidad de Zire me s6lo hacia la cavidad oral Ss : caudal y la presion & continuo, pe de ait trastornos en la artioukactorm Je us may orates, A estos prod AUS CON Ta falta de ciotre Volos HATOHEN ONIN TANtORWS LORS Fivadlon dle leaditenies denier de eon Tanai del rales rr cHhraviannevny annshihanad gogo sen ese tess digaje. Tita aallernnania arouses PHETLEN (AN AKIO; WO HM LY DHAUTIEEN 8 lia Vaan waters ATEN EO MA i, (EL SYS eS PETIT ANT afte Ha, Nataliya Gavia’ THUD PLBaM III BI ft Viet tne HIF HH, ya a Gyngataynea haan oalilanl) FHT Crain & ay deanadtiens eaters Escaneado con CamSnaw rae recsauane™ cima ‘Prastornos de In voz, Bl trastorno de ta voz eausado en forma direeta por fa fisura de patadar es ln hipers nasalidad que se presenta en ta articulacign de los fonemas orales originada por el neo. plamiento permanente de los. resonadores (eavidades supragioticas, faringea, oral y nasal). Sit embargo, como veremos en el capitulo 7, tambien puede presentarse on el mismo individuo hiponasatidad si hay « obstruccién nasal y, en algunos, cul de sac. ‘esonanci: El esfuuerzo que realizan ciertos pacientes con fisura palatina intentando generar la pre- sién necesaria para hablar, puede provocar un aumento de tensidn en las cuerdas vocales y causar disfonia. Es decir: existe riesgo de que pacientes con fisura presenten alteraciones vocales y/o laringeas, pero este tipo de trastorno de la voz no es provocada directamente por la misma. Segin Hooper, C. (2004), la mayoria de los autores estin de acuerdo que es posible encon- trar, en nifios en general, desde un 1 a 23.4% con este tipo de problemas (Deal et al., 1976; McNamara & Perry, 1994; Powell et al., 1989; Senturia & Wilson, 1968; Silverman & Zimmer, 1975). Ramig y Verdolini (1998) encontraron en su revisién de casos que la mayoria de ellos se relacionaban con abuso 0 mal uso vocal. En cuanto a los estudios publicados sobre la frecuencia de disfonia (alteraciones como: ronquera, voz soplada, etc.) en pacientes con fisura palatina, se refieren resultados muy discordantes. Por ejemplo: Hocevar-Boltezar, Jare A. y Kozelj V. (2006) realizaron un estudio para comparar, principalmente, la prevalencia de problemas en la voz de un grupo de 80 nifios con fisura palatina (FP) y otro de 73 nifios con fisura labio-alvéolo-palatina unilateral (FLAPU). Detectaron disfonia en el 12,5% de los nifios con FP y en el 12,3% de los nifios con FLAPU. En el 9,2%, del to- ANA BEATRIZ TAMAStIRO tal de niftos con fisura, la alteracion funcior Produc i ronquera, Dos tercios de los ni con distonia funcional padee : pétiidas auditiv Makhkamova N, E y Mirazizov K. p. (2007) encontraron disfonia orginica (ed Ima, hipertrofia, nédulos de cuerdas vocales y laringitis crénica) en 27, 4% de 215 ni ‘ios con fisuras de labio y paladar, corre. lacionadas directamente con la duracién 9 sravedad del defecto, la edad del paciente y la reparacién del esfinter velofaringeo, se- fialando que las mismas fueron mejorando gradualmente luego de la reparacién, al 08 prolongadas Tanto las investigaciones realizadas en nifios sin fisura como las que se efectuaron en nifios con fisura coinciden en que la mayor incidencia se produce por sobreexigencia vocal, por lo cual, podrfamos deducir que cuanto mayor es el esfuerzo que el nifio con fisura deba realizar para hacerse entender, mayor es el riesgo que tiene de desarrollar trastornos de la voz. En nuestra experiencia el mayor porcenta- je de pacientes no presenta disfonia luego de la reparacién de paladar. Trastornos dentarios y de oclusién En las fisuras palatinas completas sin tratamiento quirirgico y ortodéncico, los segmentos palatinos se hallan colapsados, el arco dentario es muy irregular variando de acuerdo a la gravedad del cuadro, presentan- do mordidas cruzadas uni o bilateral, atresia del maxilar superior, falta de desarrollo del sas clase IID, trias oclus ita tercio medio de la cara (fa desarmonia intermaxilar, asimet ce les y dentofaciales. Puede cee ce rio, agenesias dentarias ylo piezns a pe ca meraras y malposiciones. La prema 0 proyectada hacia delante y Redan fee Ia presién de la lengua y la au 31 Escaneado con CamSrresuaune ae ~ fuerza comttpjoseerce uno cumple st funcién con normalidad. De acuerdo a MacWilliams et aly ae citada por Lam Sze Kuen, RB, (2004), ~ d en ticién y oclusidn tienen Un importante Chee en la configuracién y tamaito de Ia cavidad oral, Cuando existe una alteracion significativa a este nivel, puede producit problemas de adaptacidn de la lengua, tanto para st po- Sicign de reposo como para el aprendizaje de movimientos ripidos y precisos necesarios para el habla, traduciéndose en errores articulatorios, especialmente en fonemas alveolares y dentales. Trastornos auditivos La trompa de Eustaquio es un tubo, normalmente cerrado, que comunica la nasofaringe con el ofdo medio. Normalmente la trompa se cierra en forma pasiva y se abre activamente por el accionar de los musculos elevadores y tensores del paladar durante la deglucién, masticacién 0 bostezo permitiendo que el aire del exterior penetre en el ofdo medio. Su funcionamien- to adecuado permite: el drenaje de las secre- ciones hacia la nasofaringe, la ventilacién y la proteccién del ofdo medio, equilibrando las presiones a ambos lados del timpano con su apertura y protegiéndolo con su cierre de presiones fluctuantes y ruidos intensos. Cualquier factor que interfiera en la aper- turay cierre dela trompa de Eustaquio pro- duciré una disminucién auditiva y/u otros sintomas en el oido, La interrupcién de la ventilacién en forma prolongada, debida a una obstruccién tuba- Tica, Pprovoca una respuesta inflamatoria, incluyendo la aparicién de una metaplasia secretora, alteracién del sistema de trans- porte mucociliar y derrame de liquido hacia 39 Aguida, Qu micute oeiwous, Las trompas pueden bloquearse por dig tint , entre ellas: resfrio: s pertrofia adenoidea, ink aéreas superiores. En 108 nifios, la obsinye. cidn, con las consiguientes complicaciones es mas frecuente que en los adultos porgy, las trompas de Eustaquio son més cortas mas estrechas y mas horizontales, por |) que el drenaje de mucosidad desde el oigy medio hasta la faringe es mas dificultoso, § periodo mas frecuente en que se produce Iq otitis media en los nifios es entre los 3 me. ses y los 3 afios, aunque la predisposicién a suftirla se prolonga hasta aproximadamente los 6 afios. Esta patologia trae como consect ja pérdidas auditivas conductivas que mente son de los tonos graves pudieri gresar a los tonos agudos, variando dor de los 25-40 dB, con riesgo de p) ar retrasos en el desarrollo del habla yon guaje como también dislalias audiég: Segiin Paradise (2004), en estudios vea- lizados en nifios sin fisura, de familias con una posicién socioecondmica baja, el 61- 73% de los lactantes de 6 meses de edad, el 77%-85% de los nifios de 1 afio de edad y el 77-99% de los nifios de 2 afios habrian presentado al menos un episodio de otitis media. Los resultados en nifios de familias de clase media son algo menores: desarto Haron uno 0 mas episodios de otitis media el 36-46% de los nifios de 6 meses, el 63-77% de los nifios de 1 afio de edad y el 66-90 de los nifios de 2 afios. impide? La fisura del velo y su disfuncién i la apertura y cierre normal de la tromp@ " Eustaquio y, consecuentemente, U? ae en la ventilacién y drenaje del ofd0 mel Por esta razén los pacientes con paladar, tienen mayor predisposici©! nape Escaneado con Cam$= ANA BeaTaiz Tamasi1n0 7A Pactonte: F. c Audiémetso Kamplex AC30 7 afios Camara sonoamortiquada 7 AUDIOGRAMA "aon VO. OD. feias. 250, 500 y “ 4000 Hz., VO. Ol. feia. 2 1000 Hz. y VO. a/o fcia. . 2000Hz. tomadas con & ensord. RBE en o/op. a 2 30 dB sobre umbral ton. ° » 2 re Paciente: F.C: TYMPANOGRAM co | 1.5 01 1.0 ‘VOLUME 0.5 COMPLIANCE PRESSURE Jo GRADIENT 00 «0 (abo ata Reflejos positivos en los ij Observaciones: paciente con FLAP U. I. Palatoplastia realizada antes de los 3 afios Mecanismo velofaringeo:suficiente. Era 1.5 at 1.0 volun 1.78 at 0.5 COMPLIANCE". 22 a1 PRESSURE == T= Jo SeMDIENT 0.02 ~300—=«O (200 waa psilaterales del O.1. EI resto de los reflejos fueron negatives sentar otitis media con efusi6n, hipoacusia y otitis media erénica. Bluestone Ch. D. y Klein J. E. (2005) indican que la prevalencia de pérdida auditiva Teportada en Ja literatura para la poblacién con fisura palatina, varia considerablemen- te. Aunque la pérdida auditiva ha sido iden- tificada como conductiva y por lo general bilateral, Bennet et al (1972), citados por Jos mismos autores, reportaron que el 30% de 100 adultos con fisura palatina tenfan tuna pérdida auditiva sensorioneural © mis- ta, Miller reporté que 19 (54%) de 35 niflos con fisura palatina tenian una pérdida mayor 3048. 33 Escaneauy con LamsQA“ LABIO ALVEOLO FM ——— 7B Audiémetro Kamplex AC-30 Camara sonoamortiguada AUDIOGRAMA » (rma V.0. alo tomados con a f ensord. R.B.E.por o/op. 5 2 30dB sobre umbral gs tonal 3 a J Be 5a 3 © 3 0] 12 #0 baa "Hees ans BaD 16H Observaciones: paciente con FLAP U. I. Palatoplastia a los 3 afios. Mecanismo velofaringeo suficiente. Paciente: L. G. TYMPANOGRAM = Doc] 4.5 af 1.5 mt 10 4.0 voue 1.57. al voune 1.50 1.5 COMPLIANCE: 1-25.) a1 10.5. COMPLIANCE: PRESSURE <~26. daa PRESSURE GRADIENT 0.40 al ls gaaoteNT am ar tars 300 0 200 daPa Reflejos positivos en ambos ofdos, Aunque algunos reportes indican que las enfermedades del ofdo medio, y sus pérdi- das auditivas asociadas, disminuyen posteriormente a la reparacién del paladar, otros 34 coloc® los) au ; ced? después de la misma, al igual que S" con otros nifios. sefialan que a veces se requiere a cién de tubos de ventilaci6n (didbo EStdileauv CUIl ahsPaciente: MEL | Baad S ates | Avdibmeme §, 5 | Camara secant ee AC | i¢< VQ. a9 free. 1000 a | : OO REY V.O. 0.0. frees 2 BWyY TVR: tom, con |} 2 gpserd. REE. en oop. a | = @B sobre umbral tonal \3 | 2 i UP. 0.1: aw UP, 0.02 5a8 Observaciones: nes: paciente con FLAP UL. Palatoplastia a los3 aiios Mecanismo velofaringeo suficiente. Paciente: M. H. TYMPANOGRAM = 1.5 at | 1.0 Bagi | present C78) ce SS BRAOTENT LO! =s00 «0 ~«700 dara Reflejos negativos en ambos oidos Figuras 7A, B y C. Resultados de audiometrin tonal e Trastornos del lenguaje Considerando las estructuras anatémic: comprometidas, es esperable que los niflos con fisura oral aislada sean considerados impedanciomet niflos normales que nae nismo de produccidn de le mal, En cuanto a las rrallo del leng EScdileauy CUll Udlllfos (o quynsces: se encuentran C uiltados: mixtoss A es frecnente In relerencitt de relrasos ae Mreanrrolto Hinnisticn (HON et al tT Ferra y Broen, 198% Jocelyn el a 1990), con variabilidad cn cunnlo ‘al tipo y_seve> ridad de tos trastormos: que ge monelonal, tambien hay muchas qe ndican que exivle normal desarrotto del Fenguuaje et nidos con figura labiopalatina, Est Ultimo indicarl, por lo menos, que In fisumn oral no es CUS directa de los d sordenes del Tengunies Como explicacidn a las difleultades que pudieran aparecer en él se exponen: Ins tre= cuentes enfermedades del ofdo medio y sus consecuentes pérdidas auditivas, los ciruglas y la hospitalizacién de los nifios, factores psicosociales asi como también las dificultades para la produceidn del habla, eh ex pecial Ins que tienen que ver eon Ia funeton del cierre velofaringeo, y fictores que intervienen en la interaceién comunicacional de Ja madre y el nino, Si él no ex comprendido puede perder interés en hablar y recibir menos estimulo del medio, Si bien las investigaciones no han podido determinar con claridad cual es la causa pri- maria de Jos trastornos del lenguaje cuando se presentan en estos nifos, se pone énfasis en la necesidad de seguir de cerca ef estado, de los oidos y Ja audicidn, y se indica la in- tervencidn del fonoaudidlogo en In orient cidn de las madres mediante programas de estimulacibn del lenguaje. nor Dificultades respiratorias Dificultades respiratorias suelen presentarse en ef Sindrome de Pierre Robin, ca- racterizado por Ja presencia de mierognatia (mandibula pequefta) y/o retrognatia (mat dibula po eriorizada), a lo que se suma io. soplosis (desplazamiento de ta lengua hi ‘in alr) y fisura en el velo del paladar, la Jengua, al no tener espacio suficiente on in euvidnd oral, ewe HEHE ATE, CHUAN Uy overs obatruccion al pano del alte, Parr gy) {ar exto se coloca al nino eh deedbito prong, a vecos se fiji a lengua piso de tin boca y ten Tox enwow Hii HEVEFON CH NEEENATA yy cliupin precos part elongar Iw mandibyiy, netuulmente, con una distraccidn yeu, Vy § casos en que hay rlesgo de vidi se requiey incluso de (raqucotomla, La dificultad ye, plratoria ext enussda por fa mnandibuta la fongua, no por fo fisura, Sin embargo las desvinciones det septuny atresia naval, hipertrofla de cornetes y dij ciencia del crecimiento maxilar se encey tran asocladas con frecuencia a la fina Jnbiopalatina, La presencia de tas mins, ast también como tas de otras c agocindas a ta figura (hipertrotia ami) na, adenoiden, polipos, rinitis, aleryst pueden producir que las dimensione it cavidad nasal se encuentren dismiy ‘ aumentando la resistencia al pasaje (Warren et al, 1969; Hairfield et al Hairfield and Warren, 1989; Warren 0 al, 1990), Siesta condicidn genera una obstitice cidn nasal que obliga a la respiracion bucal permanente, se debe realizar el tratamiento pertinente para permitir la buena permeabi lidad nasal, y luego, si es necesario, realizar la reeducacion respiratoria, Hi 40. Cuando La desviacion del septum solo problemas estéticos, su correeeién, conocitt como “septoplastia”, generalmente se reall: av on la adolescencia, Contrariamente, sl misma dificulta la respiracién nasal, pel ser indicada mas tempranamente. Es importante investigar la causa € la respiracién buecal, como en todo pacien® para efectuar ef tratamiento adecual®s silo por la respiracion bucal en si isin sino por sus implicancias patologicas a vel respiratorio, deglutorio y det desartl” estructural), Escaneado con CamSrecurrentes de las vi ajas en pacientes con fisura palatina re- ay estudios que identificaban relacio- rante los primeros afios de vida y poste- es disfunciones pulmonares, motivaron dade, Manco y Trindade Jr. (1992) a ‘igar los volimenes pulmonares y las bles de la espirometria forzada de los os y adultos con fisura de paladar (repa- ‘ono reparada). con el fin de realizar una zacion fisiolégica de los diferentes de la ventilacién pulmonar de es- ‘ientes. La investigacién fue Ilevada de la pruebas espirométricas no mos- on desérdenes obstructivos en nifios con ura. En cuanto a los adultos, encontraron teraciones funcionales mds frecuentes en con fisuras no reparadas, pero con iones discretas y probablemente de a repercusion fisiopatologica. Ante, ultad para lograr una ened norespiratoria adecuada, no un problema respiratorio ino yr aérco nasal que % produ te por Ja insuficiencia velofa ca falta de presion y desper menos que el sujeto en part trastornos pulmona el aire espirado sea insufici fuerza, sino que al no pode a Ja cavidad bucal pierde pres Jongada. Trastornos de Ja deglucién Cuando existen alteraciones dex de oclusién importantes que conduc: mala adaptacién de le lengua. es bién que la deglucién no siga le evo! normal. A su vez, la deglucién es causa de alteraciones oclusal: tanto, fonoaudidlogo y odoatdlos trabajar conjuntamente para lograr 7S dos satisfactorios en sus tratamie: Escaneado con CamSCAPITULO 3 EL ESFINTER VELOFARINGEQ Para entender cuales son los por qué de las alteraciones que producen las IVF, debemos comenzar por conocer cémo esta formado el esfinter velofaringeo y su funcionamiento. Miusculos que intervienen en el] cierre velofaringeo Los misculos que se relacionan con el esfinter son seis: el elevador del velo del paladar, el constrictor faringeo superior, Ia vula, el palatofaringeo, el palatogloso y el tensor del velo del paladar. Los tres musculos que parecen tener mayor contribucién en la funci6n velofaringea son: el elevador del velo del paladar, que eleva el paladar blando hacia la pared faringea posterior, el constrictor superior y el masculo de la ivula refuerzan el cierre aumentando la superficie nasal del velo en el plano posterior. Los misculos del esfinter velofaringeo estan inervados por el plexo faringeo, com- Puesto por las fibras de los nervios glosofa- tingeo, vago, accesorio y del tronco simpa- tico, con excepcién del peristafilino externo, inervado por la rama mandibular del trigé- mino y del palatoestafilino, inervado por los Nervios palatinos menores. Funciones de los musculos del esfinter Periestafilino interno 0 musculo elevador del velo, se considera como el misculo mas importante Para el c’ durante el habla. actu: apertura de la tror EI constrictor superior de la faring tuye la 1 angostar la faring: laterales nasofarir cién y tiene accién limitada ¢. Palatoestafilino o misculo de la ivula. Este misculo participa activ te el habla, cuando existe una con del elevador del velo. llevando el velo arriba y atras. colaborando centralmen el cierre velofaringeo. El movimiento que produce el elevador del velo, es incompletz y con la contraccién de los misculos de Is livula se logra el sellado. EI masculo palatofaringeo: forma las paredes posteriores de las fauces, este mi Jo tiene una funcién antagénica al elevador (depresor). Actia en la deglucién. Eleva Is faringe y la laringe, es constrictor del istmo ador de la tompa audi- nasofaringeo y dil tiva. El miisculo palatogloso: fun sora del velo del paladar. Su funcion en s produccién de fonemas nasales permite control del flujo aéreo hacia Ia cavi a a sal, Participa también en Ia elevacion _ poreién posterior de la lengua pare ta pro duccién de las vocales posteriores ¥ " 3 jin depre- Escaneado con CamSnantes linguovelares (dirige I lengua hacia arriba y hacia atris), regula la funcidn de los antagonistas del elevador para realizar la ri- pida apertura y cierre del EVF Periestafilino externo 0 misculo tensor del velo: Mediante el fasciculo tubarico di- lata la trompa de Eustaguio durante la de- glucidn, Ianto, bostezo 0 estorudo. Facili- tala nivelacién de presiones del oido medio. Mediante el fasciculo superficial tensa y de- prime ligeramente el velo, participando activamente en los movimientos deglutorios, mientras que no participan para el habla (Fritzell 1969). Hay controversia sobre la relacién del misculo salpingofaringeo con el amplio movimiento de las paredes laterales que co- laboran en el cierre del esfinter. Tiene una funcién depresora, y contribuye, aunque débilmente, a la apertura de la trompa de Eustaquio. Disposici6n muscular en el paladar normal y en las fisuras palatinas Normalmente el misculo peristafilino interno (elevador del velo palatino) se extien- de desde la porcién petrosa del temporal y de la cartilaginosa de la trompa de Eusta- quio uniéndose en la linea media e insertan- dose en Ia aponeurosis palatina. El misculo peristafilino externo (tensor del velo del paladar), localizado Jateralmente al elevador, se origina en la fosa escafoidea del proceso pterigoideo y de Ja porcidn cartilaginosa de la trompa auditiva, aqui desciende en forma vertical hasta el gancho plerigoideo (ha- mulus), donde se refleja y pasa por delante del rafe pterigo-mandibular expandiéndose € inserténdose en la aponeurosis. palatina (Fig. 8). En las fisuras de paladar (Fig. 9) las fibras musculares se encuentran en una orienta- cién andémala posteroanterior insertando- 40 ilbica —_ palatinas del maxilar.y, estan transversalmente unidas en la Tinea media y se encuentran muy anteriorizadas ya que en las fisuras del paladar no exis © esti retraida la aponeurosis que contin, el plano muscular hacia delante, creandy y, espacio entre éstas y cl paladar duro. fis. te deficiencia de tejido blando incluyen, tanto mucosa como missculo contiguos » |, fisura. Palatofatingeo disecados Mucosa lisecada Figura 8- Disposicion del elevador y del tensor del paladar normal Mucosa diseeada 'M, Palatoglos? Y 1M. Patatotatins®) disecades Figura 9- Disposicién muscular en las fst Tipos de cierre velofaringeo 7 , eve Existen cuatro tipos bisicos de cie"™ lofaringeo, (Biavati, M., Rocha-Worl’" 2006); EStdiledauv Cll vains¢ Coronal: es el patron mas sente en el 55% de los p funcion velar normal, La Mayor contri- bucién para el cierre es aportada por e] velo que contacta con una amplia zona de la pared posterior faringea, con pequefta participacion de las paredes la. terales de la misma. Este tipo de cierre frecuentemente se presenta con adenoides agrandadas, ¢ Circular: se presenta en aproximadamente el 20% de los individuos con cierre normal. El cierre se produce con movimientos del paladar blando y las paredes faringeas laterales, Es el patron que se produce realmente como esfinter (como un circulo que se va achicando). comin, pre- acientes con * Circular con Participacién del rodete de Passavant. Este patron se produce en 15-20 % de los individuos, involucran- do también el movimiento de la pared faringea posterior. . Sagital: Es el de menor frecuencia, se presenta en 10-15 % de los individuos. La participacién del velo es minima, siendo las paredes laterales faringeas las que aportan la mayor contribucién al cierre en un movimiento hacia el medio. Es el patron mas cominmente visto en pacientes con persistencia de disfuncién velofaringea posterior a la reparacién del paladar, Funciones del esfinter velofaringeo El velo del paladar y Ja pared faringea Posterior conforman un esfinter muscular Que se sitda entre las cavidades oral y nasal. Su funcién durante el habla es separar ambas cavidades durante la articulacién de los fonemas orales, siendo de gran importancia Para su inteligibilidad, en el contexto de la funcién de todo el tracto vocal. Ademas in- terviene en Jas actividades reflejas como de- ANA Beatruz TAMASHRG » arcada plo. glucién, bostezo, también en el so) 7 W6mito asi como 8 actividades reflejas, Exi nes de cierre del esfinter y tun lado el no-neumitico que ocurre 4 clteflejo de arcada, el vimito y deglucién, y Por el oto el neumiitico que ocurre durant, el habla, soplo y silbido, lurante Durante la suecién, el p: Contacta con la parte posterior de la lengua (produciendo el sello posterior necesario) para poder producir la Presion negativa que Se requiere para que la misma sea efectiva En este caso es la accién depresora del pala. togloso el que juega el rol principal, el masculo elevador del velo sélo actia para mantener la tension necesaria para contrarrestar el efecto cuando es alta la presién intraoral (lida, S. et al., 2003). En la deglucién el esfinter velofaringeo se cierra para impedir que el alimento escape hacia la cavidad nasal y que el aire sea in- corporado con él cuando deglutimos Segtin Matsuya, Miyazaki y Yamaoka, 1971, en el cierre durante la deglucién la pared faringea entera y las estructuras en derredor se mueven hacia la linea media en un movimiento constrictivo. El patron de cierre durante el soplo es significativamente diferente: alcanzando el cierte completo por el movimiento posterior del velo y el a miento medial de las paredes laterales ae faringe que presentan un plano de contacto. aladar blando i velo del paladar Durante la inspiracién el velo bel Erin esta descendido, en la emis ee nasales (m, n) el movimiento cg & pes intermedio entre el cierre comple! sicidn de reposo. 4l CSCdieduyFISURA LABIO ALVEOLO PALATINA - Nueva merodologa de Intervencitin Fone Durante la emision de vocales cl cicrre dificre entre vocales y de persona a persona, modificandose también segin el contexto consonantico. La funcién de cierre es primordial en fa emisién de consonantes orales (sobre todo en las plosivas, fricativas y africadas) para posibilitar la compresin del aire en el pun- to articulatorio y liberarlo con la suficiente presién, Del buen funcionamiento del esfinter velofaringeo va a depender en gran parte la calidad, potencia de la voz. y la posibilidad de lograr claridad en las consonantes orales. Sin embargo, pequeiias aberturas no siempre producen hipernasalidad. De la funcién velofaringea, depende tambign la ventilacién de la caja timpanica, ya que las trompas de Eustaquio se abren y se cierran con su accionar, logrando el equilibrio de las presiones entre el oido medio y la nasofaringe. Las trompas se abren y se mo- vilizan en la deglucién, bostezo, Ilanto, tos yestornudo. En otras palabras: el equilibrio tubo-timpinico depende en forma directa de la normo-funcionalidad velofaringea (Cordero, A., 1979). Participacién de las adenoides en el cierre En la infancia, las adenoides participan del cierre integréndose al mecanismo ve- Jofaringeo, observandose en las mismas un ciclo de crecimiento y otro de involucién, Hegando por Jo general a la edad adulta a la involucién completa, A medida que las adenoides involucionan y el maxilar crece hacia abajo y hacia el frente en relacidn al erinco, debe producirse una adaptacién del esfinter velofaringeo para lograr un buen cierre, lo cual no siempre ocurre, Cuando esta adap- tacién no se produce, la consecuencia es la aparicién de insuficiencia velofaringea con ichogsca hipernasalidad (Altmann, 1997). Es por que en los individuos con fisura labiee tina, Ia indicacién de adenoidectoms x ser realizada analizando previamente o} to-beneficio. o ierre velofaringeo inadecuado La terminologia utilizada para denomi- los trastornos en el cierre velofaringes variada, Muchos autores simplemente |, man IVF (incompetencia velofarinzes) referirse a deficiencias en el cierre sin ¢ criminacién de etiologia. Algunos utili indistintamente términos como: “de! cia del cierre velofaringeo”: “insuficie: velofaringea”, “disfuncién velofari otros autores los utilizan de manera esr fica sugiriendo su etiologia. Debido a = razones es importante aclarar siempre 2 nos estamos refiriendo cuando utiliz: alguna de estas denominaciones presentar confusiones. Si bien existen distintas clasificacic. basadas en la etiologia, la mas utilizada es la descripta por Trost- Cardamone (1981: 1989) y es con la cual nos manejaremos en este libro: - “velopharyngeal inadequacy” que se ba traducido en espaitol como “cierre velott- ringeo inadecuado” (Lizarralde, G... 2006) 0 “deficiencia del cierre velofaringeo” (Clet Palate Foundation, 2006), para reteritse & todos los tipos de distuncién velofarings en general. - “velopharyngeal insufficiency ciencia velofaringea), para los de etiol ructural y anatémica, Puede ser cause? por fisura de paladar, paladar corto, bridss de los pilares, caja faringea amplia, secu’! de trauma o cirugia, o por interferencia ™ cénica (amigdalas, tumores). * (insu ogi - Syelopharyngeal incompetence” ("" Escaneauu con Lamsencia velofaringea) las que se refie- a trastornos neuromotores 0 fisiolégicos : se traducen en empobrecimiento del imiento de las estructuras velofaringeas do existe paresia o pardlisis del velo produce tanto alteraciones del habla, mo de la deglucion y puede ser congéni- o secundaria a trauma craneoencefilico, accidente cerebrovascular, tumores 0 neuro- cirugia). k ANa Bearetz Ta: ~ “velopharyngeal mislerning” (trastorno de aprendizaje velofaringeo): referidos a cierre velofaringeo secundarios a una falla en el aprendizaje de patrones articulatorios apropiados (emisién nasal especifica para un fonema en particular y habla hipernasal secundaria a alteraciones de la audicién). En general todos los términos son abrevia- dos: VPI en inglés ¢ IVF en castellano, MASHIRO Escaneado con CamSSAPITULO 4 pA ALIMENTACION Y SU AD 5 AP ACIENTE CON FISURA ORAL TACIONEN EL a Labio Alvéolo Palatina, la misma es a de preocupacién y surge como una de primeras dificultades. Las adaptaciones necesarias en las técnicas de alimentacién, con la experiencia serén tomados con fidad, pueden ser arduas al principio. ‘Sin duda, es de vital importancia estar ientemente informados sobre los mul- fiples aspectos que la atafien y qué modifi- eaciones pueden requerirse, puesto que uno de los roles del fonoaudidlogo, en el equipo interdisciplinario que trata estos casos, es la orientar a los padres y al personal que es- abocado a esta tarea, La desinformacién puede traer como consecuencia que se en- are equivocadamente esta orientacién, ac- uando negativamente en el establecimiento de la alimentacién, o se prive al nifio de la idad de ejercer su potencial, alteran- 0 su desarrollo. EI bebé con Fisura Labio Alvéolo Pala- fina aislada, es decir, que no forma parte de dro sindrome, y no tiene otros componentes Asociados (como por ejemplo: inmadurez), requerir de adaptaciones especiales ser alimentado, pero puede ser nutri do via oral (amamantado o por medio de era) sin que esto ponga cn riesgo su Funciones de la alimentacion En to é i i6 En todo bebé, la alimentacién cumple varias funciones importantes: 1. Principalmente proveerlo de la nutri- cién necesaria para su crecimiento y desarrollo. 2. Proveer al bebé de experiencias placen- teras mediante el ejercicio de la suc- cién. 3. Fortalecer el vinculo materno-infantil. Facilitar la actividad oral (con lo que se ejercitaran mecanismos necesarios para el posterior logro de la sorbicién, masti- cacién y el habla). 1. Nutricion La principal funcién de la alimentacién es la nutrici6n. Distintas investigaciones concluyen que la alimentacion tiene una interacci6n estre- cha con, practicamente, todas las areas del desarrollo del ser humano. “La nutricién es probablemente la mayor influencia ambiental, tanto en fetos como en neonatos y juega un rol preponderante en Ia rmaduracion y desarrollo funcional del S.N.C. y esta rela- cionado con diferentes funciones bioldgicas como fertilidad, lactancia, desarrollo fetal, ento, consumo de alimentos, Sexo, ‘as, desarrollo mental, ete rtamiento” (Vaccarisi G-» crecimi actividades fisicé y con el compo! Echeverria M., 1997): « — Escaneado con CamSHISURA LAIIO ALVEOLO PALATINA - Nueva metndolagha de Intervencién Fone audiolgies Un nino que eta bien nutrido se desarrolla mejor, es activo y mas saludable, provocando que su familia te brinde mas cuidados y ensefanzas, incrementando Ia cantidad de cestimulon. aciones de la desnutricion moderada son funcionales, limitan la capacidad de accién del hombre, su relacién social y con el medio, sus posibilidades de progreso y superacién, El niflo que no come suficiente se adapta reduciendo su activid y durmiendo mas tiempo. En el juego es ferente, comienza a jugar a mayor edad y dedica menos tiempo a la actividad Iidica. También estin afectadas otras areas de la comunicacion, como la extensi6n en el Ian- to, las sonrisas y las caricias” (Vaccarisi G., Echeverria M., 1997). Cuando la carencia nutricional es intensa, se establece en forma temprana y es mante- nida mas alld del cuarto mes de vida, puede generar alteraciones intelectuales. Esto se relaciona con el concepto de velocidad del crecimiento encefalico. Segin los estudios de Dobbing y Sands (1973) el cerebro humano presenta dos momentos de maxima velocidad de crecimiento: el primero se produce entre las doce y dieciocho semanas de gestacién (corresponderia fundamentalmente al de multiplicacién neuronal), el segundo, mas extenso e importante tiene sus comienzos a la mitad de la gestacion y culmina entre los dos y tres afios de vida (corresponde a la multiplicacién glial, a la mielinizacion, a Ja arborizacion dendritica y al establecimiento de la red sindptica), Hay estudios que indican que una malnutricién infantil moderada en el periodo de maximo crecimiento cerebral puede reducir la posibilidad de restitucién aun con la correccion nutritiva. “Lay manifes Para que el normal crecimiento y desarro- lo del niffo se produzca, ésta debe ser ade- 46 cunda. Fl peso medio del nacimienty «, » 3.000 4 3.500 gramos, alcanzando aly, nifios Los 5.000 gramos, Cuando ef peso o., por debajo de Jos 2,000 gramos el nity, , normalmente un prematuro, - Lo importante es la progresion reyy),, del peso, EI bebé suele perder aprorinny, mente un 10% de su peso durante los de, tres primeros dias después del nacisieny, a causa de la evacuacion constante de ori, y meconio. A partir del cuarto dia aun recuperando entre el décimo y el de cuarto dia su peso de nacimiento, En el primer trimestre, el nifio aume: 20 0 mas gramos por dia desde el 3 en el segundo trimestre de 15.420 ¢ 5 yenel tercero de 10a 15 gramos. ig de cinco meses dobla su peso de nac’ stp y un nifio de un afio lo triplica, Ens, de los bebés con fisura de labio, se« —p- mar en cuenta ademas que si bien ly flexibilidad con la edad de la repar: labio (queiloplastia), la mayoria d rujanos toman como la ideal los tre porque es cuando, por lo general, « alcanza los 5 kilogramos de peso c: y 10 gramos de hemoglobina, consid: como factores importantes para el mener riesgo quirirgico, como también el buen & tado clinico. a, 2. Facilitacién de la actividad oral Cuando el ser humano nace posee nismos biolégicos que siendo ¢jercitats* permiten su adaptacién, Estos mecatis son los “reflejos arcaicos” que poste mente, con su desarrollo, te permitit? coordinacién de acciones voluntarias Si bien no hay una correspondencia it enire la alteracién de un reflejo y Ue racién posterior, y que el nifio pued? * pensar en algin momento esas alter“. a través de otros esquemas o modalil# ESctdiledauv CUll udnsBde u actividad. el nito debert hacer un eg gunos fuerzo especial para compensartag (Corian © esti enisalinsky), Por esta razén es importa, fo es que las “formulas motrices” que se fijen wx jncorteza scan la sucesién de movimiemies gular i cada a 1, yal que bstas nada. n las bases fisioldgicas que mis tarde das IS 0 lugar a otras més diversificadas y de mas ento, complejidad, rina La falta de movimientos musculares co- Snta, tos altera el crecimiento tisular, mo- Debido a que la estructura bucal del nino fisurado, provocara desventajas con. res ade to a un bebé normal, se deberd tener en dia. enta estos aspectos para no acentuarlas al a alizar las indicaciones, io nto La succién como medio para obtener aso to- La alimentacién provee, al infante, el pla- a de succionar. ae Esta actividad es placentera para él, no oe solamente porque satisface su apetito, sino ad también porque le ofrece un medio para ea quilizarlo y reconfortarlo. e erdo en que el mejor método alimenticio es el que requiere que el niffo succione ac- ivamente. . _ El bebé con fisura tiene reflejo de succién, igual que un bebé sin fisura, a menos que inmaduro o existan otros componentes en el cuadro. (En estos casos se estimulard al nifio para que el reflejo se produzc \o- ido y masajeando sus labios, jugueteando = Con el chupete, etc.), . ; a ’a que este reflejo debe ser ejercitado pa ra le evolucione hacia conductas voluntaris, n 10 debe privarselo del tiempo de succi jugueteo © nutritiva que se observa como ee : durante la alimentacién, ya sea de P' Mamadera. infuniit Ein Jos dltimos anos estudian ef ¢ do particular “vineulo”, Lista § Uitiva que se desarrota ex mea ee Ja actividad mas que se toman indi ti epee a Hate ett nds tiempo fos padkes y ef in. fante para interactuar, Intuitivamente Jos pa Ares sienten que un bebé que es abrazmdn y mimado durante la alimentacién se benef Por el contacto fisico intimo que se produ Ce. [in esta actividad, cl comportamiento de {a sontisa, la atencién y comunicacidn co. mienzan a emerger. Este tiempo les permite compartir la oportunidad de disfrutarse, La orientacién, entonces, estara di igida a alentar a los padres a ofrecer al bebé sus caricias, canto y arrullo, a que le hablen y le sonrian mientras es alimentado, ya que este vinculo positivo permitira en el futuro otros igualmente positivos con los demés. sionales que han presta lo que se denoming re a la rel acion nu. MIFE 108 padres y Los padres de los nifios con fisura, muchas veces se encuentran confusos. Los sen- timientos son encontrados y esto les genera un gran desasosiego. Algunos sélo necesitan ser escuchados y sentirse comprendidos, otros requieren ayuda psicolégica _profe- sional para poder relacionarse mejor con su nifio. Pero la mayoria supera sus dificulta des si la informacién que reciben disipa sus temores. : Bl fortalecimiento del vinculo se beneticia con el éxito en a fancion teciona ya ae posibilita que los padres bajen su co angustia y puedan relacionarse a ae no desde la preocupacion sino des cer 47 Escaneado con CamSFISURA LABIO ALVEOLO PALATINA - Nueva metodologia de Incervencién Fonoaudiolégi Eleccién del método de alimentacién Através de la historia se han ido cambian- do los conceptos acerca de la alimentacién en estos bebés. La tetina larga (para alimentar becerros) ha dejado de utilizarse y la sonda nasogastrica no es necesaria, a menos que presente otros componentes que la re- quicran, independientes a la fisura (por ej.: inmadurez, falta del reflejo de succién). Por otro Jado, hace pocos aiios se insistia en su alimentacidn por pecho. Sin embargo, a través del tiempo, los expertos en Jactancia observaron que Ja alimentacion exclusiva de pecho era una meta dificil de lograr, En el afio 2004, la Liga de la Leche Internacional informé qui 4808 excepcionales, los hebés con fisura palatina no obtienen toda la leche que requicren a través del amamantamiento, Cada caso debe considerarse en forma particular y siempre que sea posible la elec= cidn de alimentar al nifilo por pecho materno omamadera, debe ser be madre quien tome Ja deelsion, Nuestra funcidn sera la de brine darle toda la informacion sobre beneficios y (éenicas, apoyarla en su eleceion y munea Ja de cjercer presién para influir en ella, Lat presién puede crear mayor ungustia, mayor nensacion de culpa si hay dificultades, y wun provocur el fracaso del amamuntamionto aunque la madre Jo desee, La orlentucion debe darle tranquilidad para intentar In puesta al pecho o pare recs rir w otros Métodos 4) él No ex ponibles win que Ju mand tenga Kenwucion de trneuio, y pueda Cansmitir ena tranquilidad al nino, Ju experiencia hi ido permitiondo que ne Je ofvezen la oportunidad, no ndlo de nutels cid, sino tambidn de iueelonar por placer y In de yenerur poxibilidaden part gjooutar Jos movinientox orales para ln adquisielin y desarrollo de law divtintan prox ins, Es necosarlo, ante todo, toner on olive que ellos son como los demas niilos, si obyin. mos su fisura, y por ello sus necesidades ir, cluyen las de cualquier bebé. Cuando se intenta alimentarlos por prim ra vez, cualquiera de las dificultades que presentan suelen ser atribuidas a la pres.» cia de la fisura. El comienzo de la alin: 3. tacién de todo nifio requiere de un per de ensayo y error aunque un bebé con £ requerira ajustes en técnicas y mayo. ciencia. Por esto es necesario todo e yo familiar y profesional como sea po. para proveer suficiente nutricion. mini ar cl stress de la madre y optimizar la res; de su hijo. Informacién importante para la lac- fancia materna Amamantar no es sdlo una cuestion de decision personal, Muchas niujeres que && sean hacerlo, tracasan por no teeibie instruc ciones para Hevarlo a cabo con éxito, 2 con nifos que no pr An patologias. Hs necesario que el personal de salud, qe defionde ki alimentacidn de pecho, se inle™ Me Lambidn sobre et tema para poder apes" Alas madres, sen Si bien of bebs con tisura puede teuee Ficultades para prenderse al pect, as? Hay faetores infrerertes a ba mann que BS lon gpreparse, como por gjenples pee Mas con Los pozones ¢ inhibicidn del rik’ do eyoeetdn hietea, 4 Como primora medida, si se deci : ummmantamionto, deberit naatizanse wl mon de sus pozones, el uk men de tox pezoness LAMY Ini Jores tone pezones sationtes: (NC ee Jon), poro tambidir oxisten quienes ra retriettow (1/1 ke fa gers), prod Dilleudos, Histos tes diltimos casos NM {ritimlonto corrective, escalieauv con Lams—___§_|____————— Debido a que los pezones no protractiles tan dificultad ain para los bebés que tomar esa primera leche, ¢ ro tienen alteracién alguna, es de suponer con su boca la piel de la aréola y vl » la coexistencia de esta condicion y la ia de F.L.A.P. serian obstaculos muy ificiles de vencer para lograr el amamantamiento. Los pezones pequefios no son los que causan mayores problemas. Los pezones grandes si pueden causarlos ya que pueden provocar arcadas al bebé. Las madres, intuitivamente, colocan el pezén menos adentro de la boca del nifio, pero esto produce dos inconvenientes: el bebé no puede comprimir bien los senos lactiferos y puede lastimar con sus encias el pezon. Pueden representar un problema considerable cuando el bebé es muy pequefio o prematuro. En estos casos, Ia dinica solucién al alcance es que Ja madre simule la accién de la mandibula del bebé, comprimiendo sus senos lactiferos con los dedos indice y pulgar, exprimiendo el pecho cada 3 a4“succiones” del nifio. Esta manio- bra puede utilizarse en los bebés con fisura de paladar, para economizar su energia, ya gue si bien tiene el reflejo de succi6n, su dificultad para producir el vacio dentro de la puede cansarlo y provocar que se duer- ‘4 0 bien no satisfacer su hambre. Estructura de la mama y funcionamiento de tas gléndulas mamarias: Cada mama Posee aproximadamente unos quince siste- thas de vonductos que se ramifican a partir pezbn, y terminan en unos saquitos, Ha- mados “alvéolos”. Estos alvgolos son los Que producen leche. Hay aproximadamente unos 50.000 en cada mama, Cada alvéolo ¥ Su conducto de salida estan rodeados por Sélulas que se contraen (mivepiteliales) ha- Siendo que Ja leche sea expulsada hacia los olectores (senos lactiferos) (Ver figura 10). Entre lactada y lactada, los alvéolos produ- en una primera leche con poca grasa, que AVA VARS YSE ies 94 se va acumulando en Joy venos lactifercs,, Al be perk Por este estimulo, en forma intne glindula Hip6fisis sepreya dos bore prolactina y ocitocina, La primera ex Ja Ja produccién de leche en los alvéo! la segunda provoca la expulsién hacia los conductos y s efecto de la contraccion de piteliales. El refiejo de expulsion segundos o minutos despué comienza a succionar. A la lech: y expulsada durante la Jactada como “segunda leche”. Es abund: alto contenido graso y es succionada por bebé en los iiltimos 10 minutos. por ! es importante mantenerlo alrededor minutos por pecho en las pri nas. 05 de gq ndula mamaria Figura 10- Estructura de ta hin ; puede desen- expulsion s¢ Pu ree durante una lactads cadenarse cuando [a EL retlejo de cadenar varias veces Tambien puede dese ” s Cscdiedauy CUll bdEISURA LABIO ALVEOLO PALATINA - Nucya metodologia de Interveneién Fonoaudioldgiea mami piensa en el bebé o escucha su Hanto, Por otro lado puede inhibirse ante el temor, dolor o ansiedad, El stress es otro factor que inhibe el reflejo de eyeccidn Kictea por ele to de Ia adrenalina (contrae los vasos san- guineos ¢ impide que legue la ocitocina a las células mioepiteliales, a la vez que las relaja). Cuando el reflejo de eyeccidn lactea es in- hibido el bebé pierde la oportunidad de ingerir las dos terceras partes de la leche que puede producir una lactada. El estado emocional de las madres de los nifios fisurados es generalmente de angustia y la placa orto- pédica que deben utilizar estos bebés (con- venientes para suplir las faltas del paladar duro para la compresién del pecho) puede causar dolor a la madre. Estos dos factores, pueden actuar inhi- biendo el refiejo de expulsién. Es por ello que deben tomarse muy en cuenta en el momento de orientar y apoyar a la madre para lograr el éxito en la alimentacién considerando cuales son las prioridades en cada caso particular. Mecanismos que entran en juego en la alimentacién de pecho de un bebé sin fisura Durante Ja lactada, el bebé debe “ordeftar” el pecho para poder ingerir una cantidad su- ficiemte de leche, lo cual va a requerir de una adaptacién funcional orofacial para que se produzca un acoplamiento apropiado (cono- cido como “encaje”) con el pecho materno. Al recibir un estimulo, en especial en zonas cercanas a la boca, se produ busqueda o de los eel reflejo de ro puntos cardinales, el bebé busea el pezén y realiza una amplia apertura de la boca. Se produce el reflejo de protrusion lingual, mediante el cual la lengua se adelanta, baja, se acanala longi- tudinalmente y enyuelve el pezén. También los labios Io rodean juntamente con Parte de la areola, produciendo una oclusién pertog ta (cierre anterior), junto con la mandibuly que, acompaiiando en bloque a la lengua, posiciona a la altura de los s (donde Ia leche (Correcta pre IA) Las bolas de Bichat que se encuentran en las mejillas, formadas por un tejido adip.o, dan soporte a la cavidad oral, contribuy: Jo con la estabilizacién de los movimien: ie la mandibula en la succién. . NS lactiferos encuentra almacenada in del pecho, ver Figurs La leche se extrae mediante una c j- nacién de succién y compresién: la! 2 se eleva contactando su cara dorsal co ladar duro y la posterior con paladai (cierre posterior), ocupando la totalids. Je la boca, por el cerramiento, lo cual cre nz presion menor a la atmosférica (presidn in traoral negativa). Luego, la mandibula baj la lengua se retrae favoreciendo la correcta acomodacién y posicién del pezén entte los burletes palatinos, lo que contribuye a que la leche Ilene los conductos galactofors externos, al provocar un vacio en la parte anterior de la boca, actuando como el émbo- lo de una bomba. Luego se da inicio a la segunda fase ¢ la que se realiza la compresi6n y exiracciot de la leche: con los labios alrededor del P 26n, la mandibula se adelanta y la Tens modifica su acanakamiento longitudinal * otro transversal que le permite mayor hensién del pecho, Luego la mandibult * eleva apretando et pezdn entre los 1048” singivales, se retrae, exprimiendo el pea y ayudando a la lengua al trabajo mandy lar, La lengua realiza un movimiento Per laltico de adelante hacia atris, Hevand? leche hacia la regién posterior de la bo estimulando el reflejo de deglucién. El PY ladar blando se eleva cerrando la com” escaneauy con Lainmn nasofaringea y comienza una serie de ntraceiones musculares que desplazan la e al es6fago. Los movimientos de aper- , adelantamiento, cierre y retraimiento Ja mandibula que permiten al nifio ex- Ja leche, son de fundamental importan- ia para el crecimiento orofacial arménico jel bebé. Teniendo conocimiento sobre el funcionamiento de cada organo de la estructura bucal del nifio en la alimentacién de pecho, es mas sencillo comprender las dificultades que el ‘bebé con fisura palatina debera vencer para poder lograrla. La alimentacién de pecho. Consi- deraciones y recursos en nifios con EL.A.P. E] bebé que sélo presenta fisura de labio y de encia no tendri mayor dificultad que otros que no la tienen. El pecho en si mismo, tiene tendencia a lenar la abertura del labio porque posee la capacidad de moldearse a la forma de la cavidad oral. En cambio, a Ja mayoria de los bebés con fisura de paladar no les resulta posible la alimentacién de pecho, pero tanto mama como bebé pueden disfrutar del amamantamiento aunque se deba completar a nutricién por medio de mamadera, Al intentar Ja puesta al pecho se debe te- Aer en cuenta que el primer contacto de todo Rifio con el seno materno, es capital para Ja maduracién del reflejo alimentario, ya Que cuando Ja funcionalidad del mismo es Iinterferida se produce el “trauma alimenti- Tio”. Este se manifiesta desde una aversion al seno, a pesar de Ja sensacién de hambre, hasta llegar a un estado de “shock”, Se establece generalmente al presentarse alguna dificultad para iniciar la alimentacion del Tecién nacido y puede ser causa posterior de Otros problemas de adaptacion. ANA Beatiux TaMasHino Los primeros dias de lactancia a menudo son cruciales para establecer un suministro adecuado de leche, y el reflejo de descenso de ésta, Se debe ofrecer a Ja madre: la oportunidad de alimentar a su bebé en cuanto sea posible, la ayuda necesaria para colocarla cémodamente y facilitar la adecuada pren- sién del nifio al pecho. Indicaciones de proteccién (se deben dar independientemente de la forma de alimen- taci6n utilizada): + Es primordial explicarle a la mama que el nifio con fisura de paladar debe alimentarse con la cabeza lo mas erguida posible para que el liquido caiga por la orofaringe, siga hacia el esdfago y no hacia la nariz, minimizando asi la posibilidad de reflujo nasal. © Sele debe advertir que aun asi es posible que escape algo de leche por nariz, y esto no implica que el nifio se ahogue. El bebé puede estornudar o toser, estos son dos mecanismos naturales de pro- teccién por los cuales no debe asustarse. Suspender unos segundos Ia alimenta- cién y sosteniendo al lactante en una posicién mas vertical conseguiri que disminuya la posibilidad de reflujo. © Ya que Ia ingestién de aire es mayor en el nifio con fisura se debe hacer que el infante eructe con frecuencia y que Pe manezca en posicién semierecta durante 30 minutos luego de ser alimentado, to reduce los riesgos de [a regurgite es Indivaciones para facititar el amamane miento: Colocar panos calientes en 20 minuto en masajeatlo Pi ambos pe . »s de dar chos durante te de mamar, 0 directa bia, luego te sumergitlos ara en agua ti 31 EStdiledauv CUIl sLO PALATINA - Nu FISURA LABIO ALV] estimular el reflejo de expulsién de la leche. © Extraer un poco de leche antes de la lac~ tada, si los pechos estén muy turgidos, para ablandar I: areola y facilitar al nifio la prensién de ésta con su boca, Tam- bién, dejar una gota en el pezn puede ayudar a suscitar su interés para lograr- lo. © Rotar los dedos en la base del pezon estimulard el reflejo de ereccién del mismo. Presionar el pecho con los dedos para protruirlo, también puede facilitar su prensién. A- Correcta seva metodoogia de Intervencién Fonoaudiolgin Un Area suficiente de la areola estar dentro de la boca del bebé permitir que la lengua la comps bn los conductos colectores come” paladar duro durante la suecign y mitiendo un adecuado sellado o ya, miento de leche de estas ampulas pi, 11 Ay B). En el caso de que ain & tenga colocada la placa obturadory « dirigira el pezn hacia la porcisn gg paladar menos afectado. En carb, EL niffo ya tiene la placa, poner ate. cién en colocar el pez6n en la linea media a fin de permitir el movimieniy simétrico de la lengua. Uehy Paty B- Incorrecta Figura 11- Posicién labial en el pecho materno Tomando el pecho con la mano en forma de “C”, estimular el labio inferior del bebé para que abra bien la boca y acercarlo répidamente al pecho, No em- pujarlo por la nuca ya que el bebé ins- tintivamente se puede resistir, recha; do el pecho, salvo que sea prematuro ‘ _ tenga dificultades para ser mares ado. Si al nifio se le hace muy di extraccién de Ia leche, s¢ it mama que comprima la zon’ de lo * nos lactiferos con sus dedos, utile ia teenica de Marmet (Figu'* 2 la extraccién manual. ficultost® icant 8? ¢ escaneauy con vainLavarse las manos, tontar su pecho con una mano en forma de | . i acre "de 2y medioadem. | rdetris del pezon (no tiene que coineidir forzosamente con el final de ta aa ae | e| pecho deseanse sobre kv mano, arcola), Evite que | Posicién correcta Posicion incorrecta Observar que los dedos queden por debajo de los senos lactiferos jar hacia adentro (hacia la pared toriciea), Rotar el pulgar y al mi en esta posicion, empu- los otros dedos hacia delante mo tiempo. Este movimiento de rotacién comprime y vacia los depdsitos de leche dafar el tejido, Repetir ritmicamente para vaciar los senos lactifert 40a Empujar hacia ta Girar Temminar el giro pared del pecho Girar los dedos en otros sentidos para sacar leche de otras Seciores Utilizar las dos manos para cada seno we Mano Izquierda state nl Broasttecding inte . st Lactation Inst . 1978 revisado en 1979 ¥ 1981 por ele Marmiet. Lactatio Tewraceion de Teche tater iguez, J. of West Los Angeles. Romero Ramos, ITy Lobo Rodrigue — Figura 12-Téenica Ma CStdileauv CUll vansFISURA LABIO ALVEOLO PALATINA - Nueva metadologia de Intervencién Fon Se debe enseftar a la madre que cuando su bebé comience a hacer pausas y ella no consigue renovar el interés en la su cién exprimiendo la mama o levantan- do el mentén del bebé, es el momento de sacarlo del pecho, hacerlo eructar y ponerlo en el otro. Si se considera ex- cesivamente corto el tiempo que mamé, insistir siempre después de que haya ex- pulsado el aire. No se recomienda acor- tar las lactadas ya que esto puede impedir que el bebé tome la segunda leche. Ya que la alimentacién Ievard treinta minutos aproximadamente, varias veces por dia, es importante que madre e hijo se sientan cémodos. Utilizar almoha- dones para ayudarse a sostener el beb¢ puede brindar mayor confort. También la utilizacién de un banquito para ele var ambos pies de la mama, Cuanto mas relajada esté ella, mas facil sera que el reflejo de expulsién se produzca. La alimentacién de pecho se contin tanto de dia como de noche. Los primeros tres a cuatro meses, los bebés de pecho se alimentan de una a tres veces durante Ja noche. Posteriormente esto puede modificarse variando segin el bebé. La frecuencia de la puesta al pecho estimulard la produccién de la leche y facilitard la excrecién de bilirrubina (lo que puede requerir alimentarlo cada dos horas), Generalmente se recomienda alternar el lado con el que se inicia Ja alimentacién ¢ igualar el tiempo para cada pecho, Posiciones para amamantar: éstas son claves para la proteccién de los pezones y Ja buena produccién de leche, Se debe recomendar que pruebe todas, durante la alimentacién del dia y de Ja noche, con el objeto de que el bebé presione con la Jengua y la mandibula en distintos pun- de ti quefto requie tos de la arcola y pezon ‘ Para log vacii ~ faciamiento mas completo de 1, siempre teniendo en cuenta | consigna de mantener a eg bebé lo mas erguida posible, ary, a lt esenciy abecita 4. Posiciin 1: Posicion clasiea. Sobre e mamé (es posible que si el beng almohadén para aq su altura), cabeza apoyada lo més erayi posible en ef brazo de Ia mam. Con sumac libre dirigiré el pezin y cuidaré que el nn, pueda respirar libremente, Posicién 2: Posicién sentada inversa, dep, gador de rugby 0 “panza con costillas” ip 13). © ye. ecu én 3: nifio sentado con sus pi sits s y montado sobre el abdome te. no (Fig. 14) Figura 14- Posicién 3 ECScdiledauv CUll vansprofesional que orienta debe estar lo temente informado y alerta Para re- er cuando la alimentacién de pecho os Je, para no quitarle al bebé Ia Posibi- dde ser amamantado, y a no insistir en uando no puede lograrse, primer gran paso para el éxito del ama- ptamiento es la contencidn de la madre, ra que pueda tranquilizarse y relajarse, nentacién con leche materna diferencias de criterio en lo concer- a la alimentacién de pecho en los ni- n fisura, pero existe coincidencia en alimentacién con leche materna ofrece has ventajas, siendo la mejor fuente de neses de vida, debido a su composicién imica y especialmente a sus compo- inmunoquimicos y celulares. estudios (Paradise and Elster 1984, menos probabilidades de sufrir in- ones de ofdos que aquellos alimenta- con leche de formula y que Ia primera menos irritativa para las mucosas nasales do Ja leche escapa hacia la nariz. Las mujeres desnutridas producen un Promedio de 500 cc de leche por dia y las Mujeres bien nutridas 750 cc por dia. Si se sigue el éxito del amamantamiento el dimiento debe ser el aporte de alimen- in suplementaria a Ja madre part Jograr quilibrio de su estado nutricional y no el Ministro de complemento a @produccién de la leche est Con la frecuencia de Ia puesta al pecho, dure cada una, la mantar, la satis- Alimentacién con leche matern a en mamadera Pero cance I alimentacén de petho no es sible puede recol i cluso almacenarse Rea a 1a sido amamantado adecuadamente y la sesiones de amamantamiento son interrumpidas po: la cirugia o si el amamantamiento debe sor pospuesto por razones médicas, la recolec cidn de leche puede ser itil. De esta maner el nifio puede ser alimentado con mamadera temporalmente hasta que pueda volver « su rutina u ofrecerle las ventajas de la leche materna aunque no pueda ser amamantado. La produccién de leche se ve favorecida con Ia extraccién de leche, ya sea que la extraiga el bebé al mamar o que lo haga la mam ma- nualmente o mediante un sacaleche. Recoleccién y almacenamiento de Ia leche materna La alimentacién de pecho tiene como fac tor importante la relativa ausencia de conta minacién bacteriana de la leche humana. La misma, recolectada artificialmente es mt- crobioldgicamente segura para el bebé de la misma madre, si sus manos y los elementos ilizados para su recoleceidn se encwentran limpios antes de obtenerla. adecuadamente Las pruebas baet ct son neces’ colectada no son neces a la técnica de recol riolégicas en la leche reas a menos que Se leccién ha sospeche que sido inadecuada, a para ta extraccidn: esto Ponerse cémod a) Ponerse como ae se logra realizindola sentad 55 Escaneado con CamSFISURA LABIO ALVEOLO PALATINA - Nueva metodologia de Intervencién Fonoaudiolégica te inclinada hacia delante o parada junto a una mesa, donde pueda apoyar el an- tebrazo para inclinarse sobre un tazon y extraerse con la otra mano segiin técnica pero a favor de la gravedad. ‘Técnica: Colocar indice y pulgar extendido sobre el pecho, entre dos y medio y 4 centimetros del pezdn, comprimir la mama hacia atras y luego pinzarla tratando de que los dedos se junten en la mama, atras de la areola. (Ver Técnica de Marmet descripta anteriormente). Con esta técnica se pueden extraer unos 30 a 50 cm’, siendo normal que la cantidad extraida en distintas sesiones sea diferente. El color de la leche puede variar de acuerdo a la comida o medicamentos que haya ingerido la madre. La leche humana puede recogerse en recipientes de plastico duro, limpios y debidamente esteriliza- dos en agua hirviendo durante 10 minutos. b) Estimular la bajada de la leche, pensan- do en el bebé, por ejemplo, rotando los dedos en la base del pezon y estirandolo suavemente, haciendo cosquillas con las uiias en toda la mama, desde su base hasta la areola. c) Duracién: No excederse demasiado en los minutos por pecho para evitar el cansan- cio. Es recomendable hacerlo a las horas de mayor produccién (generalmente de mafiana). Si la mamé trabaja, también es importante extraer leche durante las horas de trabajo, con la misma frecuencia con que mamaria el bebé (cada tres horas como maximo). La leche humana se conserva: * 15 horas a temperatura ambiente (en climas de temperaturas moderadas), * 5a8 dias en heladera, * 6 meses en freezer, La leche normalmente se separa en ¢| , cipiente y la grasa queda flotando en la pa superior lo cual no indica que la leche encuentre en mal estado, agitando levee, te el recipiente se une nuevamente, Para... lentarla se deberd entibiar bajo el chorro 3, agua tibia de la camilla. . Si la temperatura ambiente no exces. 26°C, la leche puede transportarse y ser r. frigerada cuando la mamé llegue a su cas, La leche que seré administrada en térming de las 48 horas de su recoleccién puede re. frigerarse en envase de plastico estéril de 4°, sin que ocurra proliferacién bacte= an: significativa. A diferencia del trata con calor, la refrigeracién preserva parte de los beneficios nutricionales» 1. nolégicos de la leche humana, La lc se pasa al “freezer”, debe rotulars fecha de entrada También existen bombas manuale bas eléctricas que permiten extraer mas facilmente. Estas tltimas suc mis eficaces. La leche congelada seri itil cuando lt del refrigerador no alcanza para saciat « hambre del bebé. Para descongelar It se debe hacer correr sobre el frasco que contiene unos minutos de agua tia yl go agua caliente. Nunca debe calentarse ¢ horno microondas. La leche descongelad no utilizada debe ser desechada. b us Todos los elementos utilizados debe bien lavados y hervirse en agua darn minutos por fo menos una vez all it Mw mamaderas y tetinas una vez lavadis Y tw : ler vidas deben ser guardadas en a heladet La alimentacién con mamader@ f spool” Existen distintas posturas con suencis uso de la mamadera y sus consecuen" escaneauy con vaiscal 1a Lic, Maria Luisa Segovia, 1905 algunas dudas relativas al use adem como causa de deglucisn existiondo tanto investigaciones de- Go SM POstuM como en detrimento a. Uno de los motives que aducen ereen GUE SU_USO es peTjudicial, se- Jempleo de tetinas con picos largos, du- contormados, que no reproducen la d funcional del pezdn de la madre. a pay el pezdn Matemo serian: la longitud, a en que fiuye la corriente hictea y la todea el pezin. presién, comenzando la prediges- fiante la saliva, pasando luego a la Si los picos de las tetinas son muy y la salida de la leche se produce ay abundantemente por orificios de- ora, el plano redondeado de la tetina inmovilizar el orbicular del bebé al ar, provocando su subdesarrollo y Oja la leche fuera de la boca o trata de atrolar el flujo lcteo mediante la punta € la lengua lo que podria ser la causa ini- de deglucién atipica y de desequilibrio ial. i bien, como mencionamos antes, hay as contrapuestas sobre la responsabi- malo- nes, todos coinciden en que el an | Mantamiento la aventaja en beneficios, si es Xitoso, pero existen muchos casos, NO sdlo | denifios con fisura, en que no es posible. Se | debe considerar que Ia funcién principal de A alimentacién es la nutricién del nifio, n° Sejando de lado tas otras funcion, Aue se deben tomar racaudes pare ee Madera, se minimicen si es = zarla, la ma. Nevesario utili. Adapt clones para el nitio con fisura latina alimentado con m: made . Posicién Sentada o semisentada (mi- nimo a 45°), para que la cabecita se encuentre lo suficientemente erguida evitar asi el flujo de liquide hacia eavidad nasal. © Tatina de base ancha, que permitini al nido rodearla con sus labios. La tetina debe estar suticientemente dentro de la boca para permitir que pueds hacerlo (ver fotos fig. 15 Ay B) © Utilizar una tetina con corte en cruz 0 en “Y” ayudari al nitio a controlar et fluido de la leche, Debe da tetina de adentro hacia atuera, colocin- dola del reves y realizar el corte en cruz con una hoja delgada y afilada, Volver a voltearla para utilizarla, EL principio en que se basan estos cortes es impor tante porque permite que el bebé pueda controlar el flujo y reflujo de fa leche con su ritmo de succién y deglucién ¢ Impide que se ahiogue, Las tetinas a las que simplemente se les ageant el ore ficio, permiten que Ia teche Muy cons tantemente, con la conseetente peti de control y el aumento de fa dificultad para la coordinacidn entre kt respirue ci6 tetinas con los corte y la deglucion. Las ns ote a Teche en ero en "Y™ permite de slo fluya cuando ey aaa retear’ (fig. 16). Deberi cuits. ae tes no sean exageralos, 01 agrandado por routs con & ee vuelta ka 57 | Escaneado con CamSt 58 FISURALABIO AL fOLO PALATINA = A Figura 15- Posici gentileza Dra, M, A. Nagahama Fotos correspondientes a una pacie! tarse sin dificultad, sin placa ortopé Tictea que le permit A Fig. 16- Mecanismo del corte en cruz en la tetina. A. Antes de la pre B, Después de la pre Una tetina blanda es mejor que una dura, porque puede ser comprimida mas facilmente. Observar el largo de la tetina. Algunos nifios con fisura, tienen problemas con tetinas que son muy cortas porque éstas_* no permiten el suficiente contacto con el paladar y Ja lengua. Las tetinas muy Jargas pueden estimular el reflejo de vé- mito, También, utilizar una botella flexible es otro modo de aumentar el flujo y preser- var la energia del bebé. La presién en la botella tiene que hacerse al ritmo de tetina. A. Posicién incorrecta. nte con fisura com| dica y sin derrame de leche, con el control de la say. B B. Posicién correcs, F, pleta bilateral severa. Logra alin. el corte en cruz de Ia tetina. B mn del corte. in del corte. Fotos gentileza Dra. M. A. Nagahama. la succién del nifio, aproximadatt cada dos o tres “tragos”. La betel” debe ser presionada constantemet®* guiendo el ritmo propio del infin"® Aseguramos que no se ahogue: El bebg, probablemente tambic" ” algunos ajustes a ta posicién & F tina, haciendo que la extracciol ei ms ficil, si simplemente seo". za la mamadera y se le permite as a ella que tironee de Ia tetina lado u otro. Sin embargo, & nece™, Poner atencién en que no aloje ‘ exclusivamente del lado de Ia f"" I ECScdiledauv CUll valsnte nos que esto es perjudicial. Si su tendencia Gta, serd necesario que se ditija la ina también hacia el lado sano, considerar: el bebé pueda consumir la cantidad jada de leche. inque su indicacién y seleccién es tarea pediatra del nifio, es conveniente estar ados. Esta forma de alimentacién es valternativa sensata ante la imposibilidad iimentar al bebé con leche materna. capaces de reproducir las propiedades inmunolégicas y de digestibilidad de la leche humana, sin embargo, las formulas in- fueron sometidas a muchas revisio- y se han convertido en parte importante tégimen alimenticio durante el primer de vida en muchos casos. Como tinica ite de nutricién, estas formulas deben ir las necesidades de energia y nutri tos de los recién nacidos de término te los primeros seis meses de vida. ‘leche humana sirve como modelo part omposicién. Ademas de Jos casos qu = Nos ocupan, | Para sustituir ta leche matemna nos incluyen: 1- infeeciones coma’ teers virus de inmunodeficiene ine a linfocitotpico human, varicea wy ha, tuberculosis cavitaria activa y masta tia herpética o sifiitica, 2- Algunos emteres Congénitos u otros problemas que produces intolerancia a los componentes de la leche materna y 3- enfermedades que requieran que la madre ingiera medicamentos capaces de dafiar al recién nacido, tres indicaciones Médicas Las indicaciones médicas para el uso de formulas suplementarias, durante los seis primeros meses de vida, requieren el uso de un juicio clinico individualizado. La valo- racién clinica es necesaria si el crecimiento se ha detenido 0 existen otros signos de des- nutricién y la administracién de formula es obligatoria si la ingestién es insuficiente. En los primeros 4 6 6 meses de vida, la formula infantil puede servir como iinica fuente de nutrimentos. En los 4 a los 12 meses las formulas infantiles, por lo general comple- mentan la parte sdlida de la alimentacién, ya que garantizan el suministro de nutrimentos esenciales (hierro y acido linoleico) que no suelen encontrarse en cantidades importantes en los alimentos s6lidos administrados a los lactantes. Contraindicaciones de la leche de v: hasta los 12 meses La leche de vaca, Ia leche descremad! feche con 1% a 2% de geasas y las formulas a partir ce leche evapora no son recomtene dables ent los primeros [2 meses de vid pesar de ser menos 0 aque las frm onvencionales, las desventajas para los uso hasta que por ras partes de las sor medio de las les, Jactantes contraindican s Jo menos se cubran dos tere necesidades caldricas del nifo p alimentos suplementarios. 39 Escaneado con CamSURA LABIO ALVEOLO PALATIS Datos para tener en cuenta: - Tiempo y frecuencia de Ia alimenta- cién: después de las primeras semanas, unit vez establecida la rutina de alimentac mayoria de los nifios la completan alrededor de los 30 minutos (contando el tiempo de succién no nutritiva). Si un nifio requiere de 45 minutos o mas, puede estar realizando demasiado esfuerzo ¥ quemando calorias que le son necesarias para ganar peso. Los periodos de alimentacién prolongados interfieren también en el tiempo de recupe- racién que necesitan tanto el que alimenta como el infante, hasta la proxima sesin de alimentacién. Por ello, si esto sucede, se debera consultar al médico para establecer bien la causa. Normalmente, el promedio entre sesién y sesién es de 2 horas. No se aconseja en las primeras semanas que los espacios entre mamadas sean mayores a 3 horas, para que la provisién de leche sea asegurada, ni menores a 2 horas, ya que pueden convertir a los nifios en “snakers” (aperitivos). De esta manera, ellos logran tomar lo suficiente para calmar la ansiedad de su hambre, pero no lo suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales, - Agua: durante el periodo de lactancia, Ja cantidad de agua requerida por los bebés para reponer sus pérdidas a través de la piel y los pulmones, las heces y la orina y para su aporte para el desarrollo, son obtenidos de Ja leche materna o de las formulas inf fan- tiles, Generalmente, los nifios sanos sélo requieren pequefias raciones de agua adicional (0 no), siempre y cuando la temperatura ambiente no sea calurosa, Si se les debe ofrecer agua adicional cuando se introducen alimentos s6lidos, con frecuencia, porque la carga osmolar renal es elevada, en ali. 60 See eee a ee eeennnenenen eee ee mentos con contenido mayor de prot electrolitos como | de huevo y comidas carnes . cares coladas, yon" + Yong 0 que contienen p; Stay came y tambign se les debe ofrecer eugnt aumentan las pérdidas extrarrenates, ce ocurre en el transcurs mo o de una enfermedag = Momento del eructo: es posible que bebé con fisura requiera eructar mas freee, temente que otros niifos debido a la ¢: Mtidag de aire que ingiere. Tiende a dar sefales que necesita eructar, parando la actividad succién. Este es el momento del eructo, cuando la succién es vigorosa. Colocandy; beb¢ en posicidn prona, unos 45°, frotando, golpeando suavemente su espalda se pueds facilitar su produccién. - Limpieza del area de la fisura: “0 « necesario limpiar el area de la fisur > m. nos que haya una indicacién partic: 41 médico. La remocion de los restos ‘ecl: que pueda quedar en la fisura, sev _ilit da ofteciendo al nifio unos pocos + 9s: agua. El uso de algodén o jeringas no es recomendable porque pued irritacién y dafio. - Introduccién del vaso: La introcuceis? del vaso se realiza como en otros nities. 2 mayoria se interesan por aprender a be en vaso alrededor de los § 6 9 meses. Sie" Pre, como en todo, habra un periodo d¢ sayo y error, hasta que aprenda a bebe! derramar el liquido. ~ Placa ortopédiea: La placa otter” tiene como principal objetivo loge trecta posicién de los segmentos amanila® y dirigir su crecimiento. EL beneficio que ofrece para lai cidn es el de proveer la porcidn fall" paladar duro, para la mejor compres" pecho o la tetina, «pot Su uso temprano es recomendable- i at crroneo el concepto de que es im a os ble para que se pueda alimentat al bY Escaleauy cul Udains

Fisura Labio Palatina - Tashimiro

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