KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DISUSUN OLEH
NAMA : KARLIN I. LEIHITU
NIM : 1490122028

PROGRAM PROFESI NERS XVIII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR SERVIKAL
A. Pendahuluan
Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan ilmu dan kiat keperawatan
yang mencakup pelayanan bio-psiko-sosio dan spiritual yang komprehensif serta
ditujukan kepada individu, keluarga serta masyarakat baik yang sakit maupun yang
sehat, keperawatan pada dasarnya adalah human science and human care and caring
mencakup upaya memperlakukan klien secara manusiawi dan utuh sebagai manusia
yang berbeda dari manusia lainnya dan kita ketahui manusia terdiri dari berbagai system
yang saling menunjang, diantara system tersebut adalah system neurobehavior (Potter &
Perry, 2006).
Susunan tulang pada manusia terdiri dari berbagai macam tulang diantaranya
tulang vertebra (servikal, torakal, lumbal, sacral, koksigis). Tulang servikalis terdiri dari
7 tulang yaitu C1 atau atlas, C2 atau axis, C3, C4, C5, C6, dan C7. Apabila cidera pada
bagian servikal akan mengakibatkan terjadinya trauma servikal, dimana trauma servikal
merupakan keadaan cidera pada tulang belakang servikal dan medulla spinalis yang
disebabkan oleh dislokasi, subluksasi atau fraktur vertebra servikalis dan di tandai
dengan kompresi pada medulla spinali daerah servikal (Muttaqin, 2011).
Dampak trauma servikal mengakibatkan syok neurogenic, syok spinal,
hipoventilasi, hiperfleksia autonomic, gangguan pernafasan, gangguan fungsi saraf pada
jari-jari tangan, otot bisep, otot trisep, dan otot-otot leher. Akibat atau dampak lebih
lanjut dari trauma servikal yaitu kematian.
Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan guna
mencegah komplikasi pada klien dan memberikan pendidikan kesehatan untuk
meningkatkan pengetahuna klien dan keluarga tentang trauma servikal.
B. Pengertian
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan oleh jenis dan
luasnya (Brunner & Suddarth, 2010).
Trauma servikal adalah suatu keadaan cedera pada tulang belakang servikal dan
medulla spinalis yang disebabkan oleh dislokasi, subluksasi, atau fraktur vertebra
servikalis dan ditandai dengan kompresi pada medulla spinalis daerah servikal.
Dislokasi servikal adalah lepasnya salah satu struktur dari tulang servikal. Subluksasi
vertical merupakan kondisi sebagian dari tulang servikal lepas. Fraktur servikal adalah
terputusnya hubungan dari badan tulang vertebra servikalis (Muttaqin, 2013).
Trauma leher dan trauma tulang belakang adalah cedera yang mengenai servikalis,
vertebra, dan lumbal akibat trauma, seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas,
kecelakaan olahraga, dan sebagainya (Muttaqin, 2013).
Jadi, fraktur servikal merupakan suatu keadaan darurat medis yang membutuhkan
perawatan segera. Spine trauma mungkin terkait cedera saraf tulang belakang dan dapat
mengakibatkan kelumpuhan, sehingga sangat penting untuk menjaga leher.
C. Anatomi Fisiologi
1. Anatomi Fisiologi kolumna vertebra servikal

Kolumna vertebralis dibentuk 33 buah tulang vertebra yaitu 7 vertebra servikal,

12 vertebra thorakal, 5 vertebra lumbal, 5 Os sakrum dan 4 Os koksigieus. Masing-
masing vertebra memiliki bentuk anatomis dasar yang sama, namun mempunyai
ciri- ciri regional yang khas sesuai dengan fungsi dari masing- masing vertebra.
Menurut Bajpai (1991), masing- masing bagian mempunyai fungsi khusus, yaitu
a. Korpus vertebra berguna untuk menahan dan menyalurkan berat badan.
b. Foramen vertebra atau kanalis vertebralis sebagai tempat dan perlindungan
medulla spinalis.
c. Prosesus yang menjorok dari arkus neuralis digunakan dalam proses
pergerakan. Prossesus- prossesus ini juga menjadi tempat lekat otot- otot dan
bekerja sebagai sangkutan dari gerak pengungkit dari kerja otot- otot tersebut.
Vertebra servikal merupakan tulang leher yang mempunyai 7 ruas.
Mempunyai badan ruas kecil dan lubang ruasnya besar. Pada taju sayapnya terdapat
lubang tempat lalunya syaraf yang disebut foramen transversalis (foramen
trasversorium). Ruas pertama disebut Atlas struktur seperti cincin yang tidak
memeliki badan dan prosessus spinosus yang sangat pendek atau vestigial. Semua
vertebra servikalis memiliki foramina transversal untuk lintasan arteri vertebra.
Vertebra serviks pertama dan kedua dimodifikasi untuk menyangga dan
menggerakkan kepala.(Sloane,2004).
 Keterangan :
1. Dens
2. Cervical curvature
3. Interverbral foramina
4. Zygapophyseal joint
5. Intervertebral joint
6. Costal facets (
7. Articular pillar formed by articular
processes and intercular parts
8. Spinous processes

a. Vertebra servikal pertama

Vertebra cervicalis pertama dinamakan atlas. Berbeda dengan vertebra

yang lain, atlas tidak mempunyai corpus vertebra tetapi mempunyai massa
lateralis atlantis di kiri dan kanan. Kedua massa lateralis dihubungkan oleh
arcus anterior atlantis dan arcus posterior atlantis. Di pertengahan arcus
anterior terdapat tuberculum anterius dan di belakang terdapat tuberculum
posterius . Di bagian belakang tuberculum anterius terdapat fovea dentis
(Wibowo dan Paryana, 2009). Menurut Frank (2012), pada radiograf proyeksi
lateral, akan tampak kolumna vertebra 1 dari arah lateral, arkus posterior
kolumna vertebra cervical 1, dan diskus intervertebra.
 Keterangan:
1. Anterior arch
2. Anterior tubercle
3. Articular facet for dens
4. Lateral mass
5. Vertebral foramen
6. Posterior arch
7. Posterior tubercle
8. Groove for vertebra artery
9. Superior articular surface
10. Transverse foramen
11. Transverse process
12. Tubercle for transverse
ligament of atlas

b. Vertebra cervical kedua

Disebut dengan axis, mempunyai corpus yang menonjol ke atas

membentuk dens axis. Processus transversus-nya relatif kecil dan mempunyai
tonjolan nyata diujungnya. Menurut Frank, dkk (2012), pada radiograf cervical
lateral, akan menampakkan gambaran processus spinosus, corpus, dan
processus odontoid kolumna vertebra cervical, namunprocessus odontoid akan
terlihat samar, karena processus odontoid superposisi dengan kolumna vertebra
servical 1.
 Keterangan:
1. Dens
2. Posterior articular facet
3. Transverse process
4. Spinous process
5. Inferior articular process
6. Lateral mass
7. Superior articular facet

c. Vertebra servikal 3 sampai 6

Ciri-ciri dari vertebra cervical 3-6 adalah corpus kecil dan berbentuk oval
dengan diameter transversal yang lebih panjang. Foramen vertebralis luas dan
berbentuk segitiga, pedikelnya kecil dan berbentuk silinder, lamina panjang dan
sempit.
Processus spinosus kecil dan menjorok ke belakang. Ujungnya terbelah dua
yang puncaknya menjadi dua tuberkulum. Facies dari procesus artikularis
superior menjorok ke atas dan ke belakang berlawanan dengan facies artikularis
inferior yang facies artikularisnya menjorok ke bawah dan ke anterior.
Processus transversus pendek, ramping, menjorok ke lateral dan sedikit ke
anterior serta ke belakang, tuberkulum anterior dari vertebra cervical keenam
lebih lebar. Menurut Frank, dkk (2012), kolumna vertebra.
Gambar 2.4 Anatomi Servikal ketiga sampai keenam tampak dari
superior (Hansen,2003)
Keterangan :
1. Body 7. Inferior articular facet
2. Transverse process 8. Vertebra foramen
3. Groove for spinal nerve 9. Spinous process
4. Transverse foramen 10.Lamina
5. Pedicle 11.Posterior tubercle
6. Superior articular facet 12. Anterior tubercle
 d. Vertebra servikal ke tujuh

Vertebra cervicalis ketujuh dinamakan juga vertebrae prominens, berbeda

dengan yang lain karena mempunyai processus spinosus yang panjang
menyerupai vertebra thoracica sehingga mudah diraba dari luar. Selain itu,
tuberculum anterius-nya juga kadang-kadang panjang menyerupai costa
(Wibowo dan Paryana, 2009).
Menurut Frank, dkk (2012), kolumna vertebra cervical 7 akan terlihat jelas
apabila pada proyeksi lateral dilakukan stressing pada bahu.

Keterangan :
1. Transverse process 7. Vertebral foramen
2. Groove for spinal nerve 8. Spinous process
3. Transverse foramen 9. Body
4. Pedicle 10. Anterior tubercle
5. Superior articular facet 11. Posterior tubercle
6. Inferior articular facet 12. Lamina

D. Etiologi
Menurut Arif Muttaqin (2013) penyebab dari fraktur adalah :
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Kecelakaan olahraga
3. Kecelakaan industry
4. Kecelakaan lain, seperti jatuh dari pohon atau bangunan
5. Luka tusuk, luka tembak
 6. Trauma karena tali pengaman (Fraktur Chance)
7. Kejatuhan benda keras

E. Patofisiologi
F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan pada pasien fraktur servikal menurut
Doenges (2000), yaitu :
1. Sinar X Spinal
Menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur, dislokasi) untuk kesejajaran,
reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi.
2. CT-Scan
Menentukan tempat luka/jejas, mengevaluasi gangguan structural.
3. MRI
Mengidentifikasi adanya kerusakan sarah spinal, edema dan kompresi.
4. Mielografi
Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika factor patologisnya
tidak jelas atau di curigai adanya oklusi pada ruang subarachnoid medulla spinalis.
5. Foto Rontgen Torak
Memperlihatkan keadaan paru (contohnya: perubahan pada diagframa, anterlektasis).
6. GDA
Menunjukan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi.
G. Penatalaksanaan
Menurut ENA (2000), penatalaksanaan pada pasien trauma servikal yaitu :
1. Mempertahankan ABC (airway, breathing, circulation).
2. Mengatur posisi kepala dan leher untuk mendukung airway : headtilt, chin lift, jaw
thrust. Jangan memutar atau menarik leher ke belakang (hiperekstensi),
mempertimbangkan pemasangan intubasi nasofaring.
3. Stabilisasi tulang servikal dengan manual support, gunakan servikal collar,
imobilisasi lateral kepala, meletakan papan di bawah tulang belakang.
4. Stabilisasi tulang servikal sampai ada hasil pemeriksaan rontgen (C1-C7) dengan
menggunakan collar (mencegah hiperekstensi, fleksi dan rotasi), memberi lipatan
selimut di bawah pelvis kemudian mengikatnya.
5. Menyediakan oksigen tambahan
6. Memonitor TTV meliputi RR, AGD (PaCO2), dan pulse oksimetri.
7. Menyediakan ventilasi mekanik jika diperlukan.
8. Memonitor tingkat kesadaran dan output urin untuk menentukan pengaruh dari
hipotensi dan bradikardi.
9. Meningkatkan aliran balik vena ke jantung.
10. Berikan antiemboli.
11. Tinggikan ekstremitas bawah
12. Gunakan baju antisyok
13. Meningkatkan tekanan darah
14. Monitor volume infus
15. Berikan terapi farmakologi (vasokontriksi)
16. Berikan atropine sebagai indikasi untuk meningkatkan denyut nadi jika terjadi gejala
bradikardi
17. Mengatur suhu ruangan untuk menurunkan keparahan dari poikilothermy.
18. Mempersiapkan pasien untuk reposisi spina.
19. Memberikan obat-obatan untuk menjaga, melindungi dan memulihkan spinal cord :
steroid dengan dosis tinggi diberikan dalam periode lebih dari 24 jam, dimlai dari 8
jam setelah kejadian.
a. Memantau status neurologi pasien untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien.
b. Memasangan NGT untuk mencegah distensi lambung dan kemungkinan aspirasi
jika ada indikasi.
c. Memasang kateter urin untuk pengosongan kandung kemih.
d. Mengubah posisi pasien untuk menghindari terjadinya decubitus.
e. Mempersiapkan pasien ke pusat SCI (jika diperlukan).
f. Mengupayakan pemenuhan kebutuhan pasien yang teridentifikasi secara
konsisten untuk menumbuhkan kepercayaan pasien pada tenaga kesehatan.
g. Melibatkan orang terdekat untuk mendukung proses penyembuhan.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Identitas pasien berupa nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, agama,
status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor RM, diagnose
medis.
b. Identitas penanggung-jawab berupa nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, dan
hubungan dengan klien.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat kesehatan dahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pengkajian Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
b. Pola nutrisi
c. Pola eliminasi
d. Pola istirahat dan tidur
e. Pola personal hygiene
f. Pola aktivitas
g. Pola kognitif dan persepsi
h. Pola konsep diri
i. Pola hubungan dan peran
j. Pola seksual dan reproduksi
k. Pola penanganan masalah stress
l. Pola keyakinan dan nilai-nilai
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d disfungsi neuromuscular
2. Pola napas tidak efektif b.d kelumpuhan otot pernapasan (diafragma), kompresi
medulla spinalis
3. Nyeri akut b.d adanya cedera pada servikalis
 4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan pada anggota gerak
5. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuscular
6. Resiko gangguan integritas kulit b.d imobilitas fisik

C. Rencana Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil Keperwatan
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
efektif b.d disfungsi keperawatan selama ..x24 jam,
Observasi :
neuromuscular (SDKI diharapkan bersihan jalan napas
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
D.0001) membaik dengan kriteria hasil
usaha napas).
sebagai berikut:
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering).
Bersihan jalan napas (L.01001)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
a. Batuk efektif meningkat (5)
Teraupetik :
b. Produksi sputum menurun (5)
a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
c. Wheezing menurun (5)
head tilt dan chin-lift (jaw thrust jika curiga
d. Dispnea menurun (5)
terdapat trauma servikal).
e. Gelisah menurun (5)
b. Posisikan semi-fowler atau fowler.
f. Frekuensi napas membaik (5) c. Berikan minuman hangat
g. Pola napas membaik (5) d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik.
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal.
g. Keluarkan sumbatan benda dengan forsep
McGill.
h. Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi :
 a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
b. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi :
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman upaya
napas.
b. Monitor pola napas
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor AGD
j. Monitor x-ray thoraks
Terapeutik :
a. Atur internal pemantau respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
2. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
Manajemen Jalan Napas (SIKI. I.01012)
b.d kelumpuhan otot keperawatan selama ..x24 jam
Observasi :
pernapasan (diafragma), diharapkan inspirasi dan atau
a. Monitor pola napas
kompresi medulla ekspirasi yang memberikan
b. Monitor bunyi napas
spinalis (SDKI. D.0005) ventilasi adekuat membaik dengan
c. Monitor sputum
kriteria hasil sebagai berikut :
 a. Dispnea menurun (5)
Teraupetik :
b. Penggunaan otot bantu napas
a. Pertahankan kepatenan jalan napas.
menurun (5)
b. Posisikan semi-fowler
c. Pemanjangan fase ekspirasi
c. Berikan minum hangat
menurun (5)
d. Lakukan fisioterapi dada
d. Ortopnea menurun (5)
e. Lakukan penghisapan lendir
e. Pernapasan pursed-lip menurun
f. Lakukan hiperoksigenasi
(5)
g. Keluarkan sumbatan benda padat deng
f. Pernapasan cuping hidup
forsep
menurun (5)
h. Berika oksigen, jika perlu.
g. Ventilasi semenit meningkat
Edukasi :
(5)
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
h. Kapasitas vital meningkat (5)
b. Ajarkan teknik batuk efektif
i. Diameter thorax anterior-
Kolaborasi :
posterior meningkat (5)
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator.
j. Tekanan ekspirasi meningkat
(5)
k. Tekanan inspirasi meningkat
(5)
l. Frekuensi napas membaik (5)
m. Kedalaman napas membaik (5)
n. Ekskursi dada membaik (5)
(SLKI. L.01004)
3. Nyeri akut b.d adanya Setelah dilakukan tindakan
Manajemen Nyeri
cedera pada servikalis keperawatan selama ..x24 jam,
Observasi :
diharapkan tingkat nyeri menurun,
(SDKI. D.077) a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil sebagai
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
berikut :
b. Identifikasi skala nyeri
1. Tingkat Nyeri
a. Keluhan nyeri menurun (5)
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
b. Tampak meringis menurun
Terapeutik :
(5)
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
c. Sikap protektif menurun (5)
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
d. Gelisah menurun (5)
hipnosis, akupresur, terapi musik,
e. Kesulitan sulit menurun (5)
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
f. Frekuensi nadi membaik (5)
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain).
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
Edukasi :
a. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian analgetik.
Pemberian Analgesik
Observasi :
a. Identifikasi riwayat alergi obat.
b. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
Terapeutik :
a. Dokumentasikan respons terhadap efek
analgetik dan efek yang tidak diinginkan.
Edukasi :
a. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat.
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgetik sesuai terapi.
4. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
Dukungan mobilisasi
b.d kelumpuhan pada keperawatan selama ..x24 jam
Observasi :
anggota gerak (SDKI. diharapkan mobilitas fisik
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
D.0054) meningkat dengan kriteria hasil
lainnya.
sebagai berikut :
b. Identifikasi toleransi fisik saat melakukan
a. Pergerakan ekstremitas
pergerakan.
meningkat (5)
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
b. Kekuatan otot meningkat (5)
darah sebelum melakukan atau memulai
c. Rentang gerak (ROM)
mobilisasi.
meningkat (5)
d. Monitor kondisi umum selama melakukan
d. Nyeri menurun (5)
imobilisasi.
e. Kecemasan menurun (5)
Terapeutik :
f. Kaku sendi menurun (5)
a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
g. Gerakan tidak terkoordinasi
bantu.
menurun (5)
b. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika ada.
h. Gerakan terbatas menurun (5)
c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
i. Kelemahan fisik menurun (5)
dalam meningkatkan pergerakan.
(SLKI. L.05042)
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini.
c. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi).
(SIKI. I.06171)
5. Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan tindakan
Dukungan perawatan diri : mandi
kerusakan neuromuscular keperawatan diharapkan perawatan Observasi :
diri meningkat dengan kriteria hasil a. Identifikasi usia dan budaya dalam
 sebagai berikut :
membantu kebersihan diri.
Perawatan diri
b. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
a. Kemampuan mandi meningkat
c. Monitor kebersihan tubuh
(5)
d. Monitor integritas kulit
b. Kemampuan ke toilet
Terapeutik :
(BAK/BAB) meningkat (5)
a. Sediakan peralatan mandi.
c. Verbalisasi keinginan
b. Sediakan lingkungan yang aman dan
melakukan perawatan diri
nyaman
meningkat (5)
c. Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
d. Mempertahankan kebersihan
d. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri.
diri meningkat (5)
e. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian.
e. Mempertahankan kebersihan
Edukasi :
diri meningkat (5)
a. Jelaskan manfaat mandi dan dampak mandi
(SLKI. L.11103)
terhadap kesehatan
b. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan
pasien, jika perlu.
6. Resiko gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan
Perawatan Integritas Kulit
kulit b.d imobilitas fisik keperawatan selama ..x24 jam Observasi :
diharapkan integritas kulit dan a. Identifikasi penyebab gangguan integritas
(SDKI. D.0139)
jaringan membaik dengan kriteria kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan
hasil sebagai berikut : status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
a. Elastisitas meningkat (5) lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas).
b. Hidrasi meningkat (5) Terapeutik :
a. Ubah posisi tiap 2 jam, jika tirah baring.
c. Perfusi jaringan meningkat (5)
b. Lakukan masase pada area penonjolan
d. Kerusakan jaringan menurun tulang.
(5) c. Bersihkan perineal dengan air hangat.
e. Kerusakan lapisan kulit d. Gunakan produk berbahan petrolium atau
menurun (5) minyak pada kulit kering.
e. Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan
f. Perdarahan menurun (5)
g. Kemerahan menurun (5)
h. Hematoma menurun (5)
i. Pigmentasi abnormal
meningkat (5)
j. Jaringan parut menurun (5)
k. Nekrosis menurun (5)
l. Suhu kulit membaik (5)
m. Tekstur membaik (5)
(SLKI. L.14125)
hipoalergik pada kulit sensitif.
f. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering.
Edukasi :
a. Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
lotion, minyak).
b. Anjurkan minum air yang cukup.
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
d. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem.
e. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya.
(SIKI. I.11353)
D. EVALUASI
Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya (respon
subjektif dan objektif). Tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan
perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan (Tarwoto & Wartonah, 2011).
 LAPORAN KASUS FRAKTUR SERVIKAL
Nama Mahasiswa : Karlin I. Leihitu
Tanggal : Senin, 16 Mei 2022

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Tn. S
2. Usia : 58 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama/ Keyakinan : Hindu
5. Suku/ Bangsa : Bali
6. Status Pernikahan : Menikah
7. Pekerjaan : PNS
8. No RM : 17 04 22xx
9. Tanggal Masuk RS : Minggu, 15 Mei 2022
10. Tanggal Pengkajian : Senin, 16 Mei 2022
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. K
2. Usia : 57 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : PNS
5. Hubungan dengan Klien : Istri
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan utama : pasien tidak sanggup bernapas spontan
B. Riwayat penyakit sekarang : pasien datang diantar polisi akibat kecelakaan lalu lintas.
Pasien ditemukan tergeletak di jalan. Pasien sebelumnya ditabrak sepeda motor
dengan kecepatan tinggi dari samping ketika sedang mengendarai sepeda motor di
perempatan jalan A sekitar pukul 22.00, pasien kemudian pingsan. Tidak ada riwayat
kejang, muntah proyektil atau nyeri kepala. Pasien tidak dapat menggerakkan
keempat ekstermitasnya dan tidak dapat merasakan sensasi dari tulang dada ke-2
 hingga ke bawah.
C. Riwayat penyakit dahulu : pasien tidak mengalami sakit berat atau kronik dan belum pernah masuk rumah sakit
sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi atau alergi penggunaan obat. Pasien belum pernah dioperasi.
D. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada.
1. Genogram : tidak terkaji.
E. Pola Aktivitas Sehari-hari (Gordon)

No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

.
1. Pola makan dan minum
Makan : Makan : Makan :
a. Jenis makanan a. nasi, sayur dan lauk a. makanan rs
b. Bentuk makanan b. padat b. padat
c. Pantangan c. tidak ada pantangan makan c. tidak ada
d. Gangguan/ keluhan d. tidak ada gangguan/keluhan d. tidak ada gangguan
Minum : Minum : Minum :
a. Jenis minuman a. air putih a. air putih
b. Frekuensi b. setiap merasa haus b. sering
c. Jumlah minuman c. 8-10 gelas/ hari c. 8-10 gelas/ hari
d. Gangguan/ keluhan d. tidak ada gangguan/keluhan d. tidak ada gangguan/keluhan
2. Pola eliminasi
BAB : BAB : BAB :
a. Frekuensi a. teratur pada pagi hari a. jarang bab
 b. lunak dan kuning
b. Konsisten dan warna kecokelatan b. warna khas
c. bau khas
c. bau khas
c. Bau d. tidak ada gangguan
d. bab dibantu perawat/keluarga
d. Gangguan/ keluhan BAK :
BAK :
BAK : a. 5-6 kali
a. sering berkemih
a. Frekuensi b. tidak terkaji
b.
b. Jumlah c. warna khas
c. warna khas urine
c. Konsisten dan warna d. bau khas
d. bau khas
d. Bau e. tidak ada gangguan/keluhan
e. pemasangan kateter
e. Gangguan/ keluhan
3. Pola istirahat/ tidur
Siang : Siang : Siang :
a. waktu a. jarang tidur siang a. jam 2 siang
b. lama b. – b. 3 jam
c. kualitas c. – c. baik
d. gangguan istirahat d. tidak ada d. tidak ada
Malam : Malam : Malam :
a. waktu a. jam 22.00 a. jam 21.00
b. lama b. 8 jam b. 8 jam
c. kualitas c. baik c. baik
d. gangguan istirahat d. tidak ada d. tidak ada
4. Personal hygiene semua personal hygiene pasien
a. Mandi a. mandi sehari 2x dibantu oleh perawat dan juga
b. Cuci rambut b. setiap hari keluarga
c. Gosok gigi c. setiap hari
d. Ganti pakaian d. setiap kotor
e. Gunting kuku e. setiap panjang
f. Gangguan/ masalah f. tidak ada
5. Pola aktivitas/ latihan fisik
a. mobilisasi a. baik Pola aktivitas pasien terganggu selama
b. waktu/lama/frekuensi b. tidak terkaji sakit dan dibantu oleh perawat atau
c. gangguan/ masalah c. tidak ada keluarga.
6. Kebiasaan lain
a. merokok a. ya a. tidak
b. alkohol b. kadang b. tidak
III. Pemeriksaan Fisik
A. Tanda-Tanda Vital
1. Suhu : 360 C
2. Nadi : 86x/ m
3. TD : 106/63 mmHg
4. RR : 20x/ menit
B. Sistem Pernapasan
1. RR : 20x/ menit
2. Keluhan : sesak
Batuk : produktif
Sekret : kental
3. Tracheostomi : terpasang
C. Sistem Muskuloskeletal
1. Pergerakan sendi : terbatas
2. Kekuatan otot : 0 0
0 0
3. Kelainan tulang belakang : ada
4. Fraktur : ada, fraktur servikal.
5. Keluhan nyeri : tidak ada
IV. Pengkajian Psikososial
A. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : tidak terkaji
B. Gangguan konsep diri : tidak terkaji
V. Pemeriksaan Penunjang
MRI cervical (tanpa kontras) : Tampak fraktur kompresi pada VC 3, VC 6, VC 7 dengan
peneyempitan diskus intervertebralis VC 6, 7 sisi lateral kanan disertai soft tissue edema pada m.
spinalis cervical kanan kiri, (dominan kiri) setinggi VC 3-7. Tampak lesi yang isointense pada
T1W1, hiperintese pada T2 W1 pada myellum setinggi VC 2-V Th 1. Tampak fatty changes, pada
corpus Vc 2-V Th 3. Tampak bulging disc di central yang menyebabkan mild central stenosis
setinggi level Vc 3-4 an VC 5-6
Kesan: Fraktur kompresi (traumatic) pada VC 3, VC 6, VC 7 dengan penyempitan diskus
intervertebralis VC 6,7 sisi lateral kanan spinal cord injury setinggi VC 2-VTh 1 disertai soft tissue
edema pada m. spinalis cervical kanan kiri (dominan kiri) setinggi VC 3-7.
Laboratorium Darah (Arteri)
PAT temp 70
Fio2% 80
Blood Gas
pH 7,428
pCo2 49,9 mmHg
pO2 83,8 mmHg
Hct 4%
Chemistry
Na2+ 140,2mmol/L
K+ 3,79mmol/L
Cl- 100,0mmol/L
Ca2+ 0,70mmol/L
Mg2+ 0,68 mg/dl
Lac 1,1mmol/dL

TERAPI
Tutofusin Infus Iv
500ml/24 jam Dopamin
IV 5mg/ml
Sonde Tim 6x250ml
Nebulizing Ventolin
2x/24 jam

DATA TAMBAHAN LAIN

Pasien menggunakan neck collar/ collar brace, pasien diposisikan head up, supine.
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : - Fraktur cervikal Bersihan jalan napas tidak efektif
DO: pasien terpasang trakeostomi
Injury pada VC3, VC 6, VC7
Menggunakan ventilator Suara nafas
ronkhi Kerusakan nervus frenikus

Hilangnya inervasi otot pernapasan

Penurunan kemampuan
pengembangan dada

Gagal napas

Pemasangan trakeostomi

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d pemasangan trakeostomi

 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil Keperwatan
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
efektif b.d disfungsi keperawatan selama 1x24 jam,
neuromuscular (SDKI diharapkan bersihan jalan napas Observasi :
D.0001) membaik dengan kriteria hasil d. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
sebagai berikut: usaha napas).

Bersihan jalan napas (L.01001) e. Monitor bunyi napas tambahan (mis.

h. Batuk efektif meningkat (5)
i. Produksi sputum menurun (5)
j. Wheezing menurun (5)
k. Dispnea menurun (5)
l. Gelisah menurun (5)
m. Frekuensi napas membaik (5)
n. Pola napas membaik (5)
gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering).
f. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
Teraupetik :
i. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head tilt dan chin-lift (jaw thrust jika curiga
terdapat trauma servikal).
j. Posisikan semi-fowler atau fowler.
k. Berikan minuman hangat
l. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
m. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik.
n. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal.
o. Keluarkan sumbatan benda dengan forsep
McGill.
p. Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi :
c. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
d. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi :
k. Monitor frekuensi, irama, kedalaman upaya
napas.
l. Monitor pola napas
m. Monitor kemampuan batuk efektif
n. Monitor adanya produksi sputum
o. Monitor adanya sumbatan jalan napas
p. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
q. Auskultasi bunyi napas
r. Monitor saturasi oksigen
s. Monitor AGD
t. Monitor x-ray thoraks
Terapeutik :
c. Atur internal pemantau respirasi sesuai
kondisi pasien
d. Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi :
c. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
d. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

 Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Senin, 16 mei 2022 1 09.00 Mengkaji tanda-tanda vital 15.00 DK1
10.00 DS : -
11.00 DO:
12.00 Mempertahankan posisi pasien dan jalan nafas :
a. pasien terpasang trakeostomi
13.00 posisi supine, head up, terpasang cervical
b. Suara nafas ronkhi
14.00 collar
c. Status oksigenasi 98%
09.00
d. TTV
TD : 110/71 mmHg
Mengauskultasi suara nafas, mengkaji status
N : 86 x/m
oksigenasi dan RR
10.00 RR : 22 x/m
S : 36 C
Melakukan fisioterapi dada e. posisi supine, head up, terpasang
cervical collar

Meminimalkan faktor resiko aspirasi A : masalah bersihan jalan napas tidak

efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi