I.

Berangkat dari : Koto Rawang

Ke : ………………………………………………………………...……………
Pada Tanggal : ………………………………………………………………...……………
Kepala : ………………………………………………………………...……………

PELAKSANA PENGELOLA KEUANGAN DESA

(P.P.K.D)

DIAN SUTRA

II. Tiba di : ……………………………………………………………………...…… Berangkat dari : ……………………………………………………………………...……

Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...…… Ke : ……………………………………………………………………...……
Kepala : ……………………………………………………………………...…… Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...……
Kepala : ……………………………………………………………………...……

( __________________________ ) ( __________________________ )
NIP. NIP.
III. Tiba di : ……………………………………………………………………...…… Berangkat dari : ……………………………………………………………………...……
Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...…… Ke : ……………………………………………………………………...……
Kepala : ……………………………………………………………………...…… Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...……
Kepala : ……………………………………………………………………...……

( __________________________ ) ( __________________________ )
NIP. NIP.
IV. Tiba Kembali di : ……………………………………………………………………...……
Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...……
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilkukan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya :
Koto Rawang, 202
KEPALA DESA KOTO RAWANG

RUDI SUPARTO

V. CATATAN LAIN-LAIN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.