SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................

..............................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................................

No. HP : .................................................................................................................................

Selaku Orang tua/wali dari :

Nama : .................................................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................................................

NISN : .................................................................................................................................

Asal Sekolah : .................................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Pendaftar dalam program penanganan keluarga
tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau pemerinatah Daerah berupa Program Indonesia
Pintar/Program Indonesia Sehat/Program Keluarga Harapan/Program lainnya,
sebutkan.......................................................................................................*)

Saya bersedia diproses secara hukum apabila terbukti memalsukan bukti keikutsertaan
dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah
Daerah tersebut di atas dan bersedia dinyatakan GUGUR apabila data yang saya
kirimkan rekayasa/palsu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000

......................................................................

*)coret yang tidak perlu