PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI 3 REJOSARI
KECAMATAN SEPUTIH MATARAM
Alamat : Jln. Kampung Rejosari Mataram, Kec. Seputih Mataram, Kab. Lampung Tengah, Kode Pos 34164

SURAT KETERANGAN BEBAS HUTANG

Nomor : 420/028/02.08/C.27/D.a.VI.01/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUESTI, S.Pd
NIP : 196312022008012001
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bendahara Gaji
Unit Kerja : SDN 3 Rejosari

Dengan ini menerangkan :

Nama : PURWATI, S.Pd. SD
NIP : 196408281986032008
Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda/ IV c
Jabatan : Guru Madya / Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 3 Rejosari

Bahwa nama tersebut di atas tidak mempunyai hutang piutang yang berkaitan dengan masalah
gaji.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, serta dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Rejosari Mataram, 16 September 2022

Ka UPTD Satuan Pendidikan
SD Negeri 3 Rejosari Kec. Seputih Mataram Bendahara Gaji

WIYONO, S.Pd. SD YUESTI, S.Pd

NIP 196407161988081001 NIP 196312022008012001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI 3 REJOSARI
KECAMATAN SEPUTIH MATARAM
Alamat : Jln. Kampung Rejosari Mataram, Kec. Seputih Mataram, Kab. Lampung Tengah, Kode Pos 34164

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 420/031/02.08/C.27/D.a.VI.01/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Satuan Pendidikan SD Negeri 3 Rejosari
Kecamatan Seputih Mataram Kabupaten Lampung Tengah menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : PURWATI, S.Pd. SD

NIP : 196408281986032008
Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda/ IV c
Jabatan : Guru Madya / Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 3 Rejosari

Telah meninggal dunia pada tanggal 6 Maret 2022, pukul 11.00 di rumah duka disebabkan
SAKIT dan telah dimakamkan di Pemakaman Umum Kampung Rejosari Mataram. Selanjutnya
diterangkan bahwa daftar nama berikut merupakan ahli waris yang sah dari Alm.
PURWATI,S.Pd. SD., dan kami bertanggung jawab atas pernyataan ini.

Tempat/Tanggal
No. Nama NIK Hubungan
Lahir
1 Risna Khuniawaty Rejosari, 30 Januari 1802117001890002 Anak Kandung
1989
2 Afrizal Yudha Setiawan Rejosari, 29 April 1802112904930002 Anak Kandung
1993
3 Rafiq Aria Setiawan Rejosari, 7 Januari 1802110701010005 Anak Kandung
2001

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, serta dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Rejosari Mataram, 16 September 2022

Ka UPT Satuan Pendidikan
SD Negeri 3 Rejosari Kec. Seputih Mataram

WIYONO, S.Pd. SD
NIP 196407161988081001