Dirección Provincial de Gestión Educativa

Dirección de Educación Secundaria

Región 22

DECLARACIÓN JURADA RÉGIMEN SOBRE INCOMPATIBILIDAD

Apellido y Nombres DNI Fecha de Nacimiento

1

Domicilio Real (el que consta en el DNI)

2 Distrito Localidad Calle Nº Piso/Dto.

Número Registro de título

3 Número de Foja
4

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y/U OCUPACIONES

(Docentes y no docentes)

En la Repartición en la que presenta el original (todas las copias deben estar firmadas en original)

Sit. Cantidad Certifico que los datos

Distrito Repartición Establecimiento Cargo Ingreso
Rev. Módulos consignados son exactos
5

En otra repartición provincial, nacional, municipal (tachar lo que no corresponda)

Certifico que los datos

Sit. Cantidad
Distrito Repartición Establecimiento Cargo Ingreso consignados son
Rev. Módulos
exactos
6

En otra repartición provincial, nacional, municipal (tachar lo que no corresponda)

Certifico que los datos

Sit. Cantidad
Distrito Repartición Establecimiento Cargo Ingreso consignados son
Rev. Módulos
exactos
7

Certifico que los datos

Sit. Cantidad
Distrito Repartición Establecimiento Cargo Ingreso consignados son
Rev. Módulos
exactos
8

Percepción de pasividades

Det.si percibe el benef. o ha

Institución o Caja Causa Régimen Desde qué fecha
sido pedido del titular
9
 . CUADRO DE CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

Localidad Cargo/s – Mód.-

Establecim. Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Observaciones Firma Directivo
Calle y Nº Hs. Cát. (aclarar)

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y entender. Asimismo me notifico de que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión, dará motivo a las más severas
sanciones disciplinarias, como así también que estoy obligado/a a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificaciones que se produzcan en el futuro.

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Lugar y fecha de entrega Firma y aclaración del docente

Recibí copia de la presente declaración, sin enmiendas ni raspaduras y debidamente anulados los casilleros no utilizados.

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Lugar y fecha recibo Firma y sello del responsable del servicio

Esta declaración se presenta en cada uno de los establecimientos en que el docente presta servicios, también deben indicarse las horas, módulos y/o cargos que se tienen relevados, con licencia por cualquier
causa o comisión de servicios, indicando en “Observaciones” el acto administrativo que la otorgó.