LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Klien Ny. H di Puskesmas Kotawaringin Lama

Dengan Diagnosa TB Paru

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Tanggal Lahir : 13 Juli 1987
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ampi Rt.05
Kelurahan/Desa : Kotawaringin Hilir
Kecamatan : Kotawaringin Lama
Kota/Kabupaten : Kotawaringin Barat
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : WNI
Status perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk PKM : 04-05-2022
Diagnosa Medis : TB Paru (BTA+)

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengalami batuk lebih dari 2 bulan, dyspnea, suhu tubuh meningkat dan anorexsia (tidak nafsu makan)
b. Riwayat penyakit sekarang
 Beberapa hari sebelumnya klien berobat ke klinik dengan keluhan klien batuk berdahak, sesak napas, nafsu makan menurun, berat badan
menurun, lalu bermacam obat diminum tidak kunjung sembuh lalu di sarankan cek sputum ke puskesmas,
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini (tuberkulosis), tidak pernah menderita diabetes melitus (DM), hipertensi dan asma.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Didalam keluarga klien yaitu orang tua ada yang menderita tuberkulosis tetapi sekarang sudah meninggal, dan tidak ikut program TB
(DOT) dengan jangka waktu 6 bulan makan obat
e. Riwayat kesehatan lingkungan
Rumah klien berada di lingkungan yang cukup, ventilasi rumah cukup untuk keluar masuk udara dan klien merasa cukup nyaman (aman)
f. Riwayat sosial
Hubungan sosial klien baik, dibuktikan hubungan dengan perawat baik (klien mau kooperatif atas tindakan yang dilakukan perawat)
g. Riwayat kesehatan lainnya
Klien tidak memakai alat bantu fisik

2. Obsevasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
- Kesadaran : Compos mentis GCS : 4-5-6
- TD : 36,8 °C
- Nadi : 110/70 mmHg
- Respirasi : 30 x/menit
2. Kulit
Keadaan kulit cukup lembab, turgor kulit baik saat dicubit kembali < 2 detik.
3. Kepala dan Leher
Bentuk kepala simetris, pada leher ada terdapat benjolan
4. Mata
Bentuk mata simetris, tidak ada ikterik, konjungtiva tidak anemis, mata klien cukup bersih dan dapat melihat dengan jelas
5. Hidung
 Bentuk simetris, klien bisa membedakan bau, potensi hidung baik
6. Mulut
Pada mulut klien tidak terdapat peradangan, mukosa mulut merah muda, bibir tidak sianosis dan klien tidak mengalami kesulitan menelan.
7. Telinga
Bentuk telinga simetris, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, klien dapat mendengar dengan baik, dibuktikan dengan klien
daapt menjawab pertanyaan perawat.

8. Data fokus dan pola pernapasan

1. Inspeksi :
 bentuk dada simetris (normal)
 postur tubuh (klavikula) terangkat
 frekuensi pernapasan lambat dan dalam
2. Palpasi
 nyeri tekan pada abdomen
3. Perkusi
Tanda infiltrasi (redup) pada dada sebelah kiri

4. Auskultasi
Tidak ada bunyi ronchi sedangkan bunyi bronchiale normal

a. Data Penunjang
1. Cek sputum
1. BTA Positif (+)
2. GDS: 420
2. Foto thoraks
-
b. abdomen
 bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan

c. Ekstremitas Atas dan Bawah

Pada ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat kesulitan mobilisasi (pergerakan)

5. Kebutuhan Biologis, Psikologis, Sosial Dan Spritual

a. Aktivitas dan Istirahat
Di Rumah : klien dapat beristirahat seperti biasa, klien tidur ± 8-10 jam perhari
b. Personal Hygiene
Di Rumah : klien mandi dan sikat gigi 2 x sehari
c. Nutrisi
Di Rumah : klien makan 2 x sehari dengan jadwal pagi dan sore
d. Eleminasi
Di Rumah : klien BAB 1 x sehari dengan konsestensi lembek dan warna kecoklatan, BAK 5-6 x sehari
e. Psikososial
Klien terlihat sangat berhati-hati/waspada dengan keadaan penyakitnya, kadang klien bertanya kepada perawat dan minta penjelasan
tentang penyakitnya yaitu pengobatan dan pantangan
f. Spritual
Klien beragama islam dan selama di rumah klien shalat 5 waktu, klien Berdo’a (berzikir) untuk kesembuhan penyakitnya.

6. Pengobatan
 FDC OAT 1x3tab
 Hepagard 1x1
 Metformin 2x1
 Glibenklamid 2x1
 Analisa data
No Data Etiologi Masalah

1. DS: klien mengeluh batuk disertai batuk berdahak/berdarah serta Peningkatan produksi Bersihan jalan napas tak efektif
adanya penurunan berat badan sputum
DO: terdapat sekresi kental/darah pada sputum klien
2. DS: klien mengatakan kurang nafsu makan Anorexia Nutrisi kurang dari kebutuhan
DO :makan yang disediakan tidak habis

RENCANA IMPLEMENTASI
HARI / DIAGNOSA EVALUASI
NO INTERVENSI
TANGGAL KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Rabu, 04 Bersihan jalan Bersihan jalan a. jelaskan klien 1. mencari posisi 1. menjelaskan pada S:klien
Mei 2022 napas tak efektif napas efektif kegunaan batuk yang nyaman yang klien kegunaan menyatakan
berhubungan yang efektif dan memudahkan batuk yang efektif masih ada
dengan sekresi mengapa peningkatan 2. mengajarkan pada batuk disertai
yang kental/darah terdapat pertukaran udara klien metode yang sekresi yang
penumpukan 2. menyatakan tepat pengontrolan kental/ darah
sekret disaluran strategi untuk batuk O:terdapat
pernapasan menurunkan 3. mengajarkan napas sekresi yang
b. ajarkan metode kekentalan sekresi dalam dan perlahan kental/ darah
yang tepat 3. memberi 4. mengajarkan pada A :masalah
pengontrolan pengertian cara- klien untuk belum
batuk cara batuk efektif menurunkan teratasi
c. napas dalam viskositas sekresi P :lanjutkan
dan perlahan dan meningkatkan intervensi
saat duduk masukan cairan
setegak
mungkin
d. ajarkan klien
untuk
menurunkan
viskositas
sekresi,
meningkatkan
masukan cairan
1000-1500
cc/hari bila tidak
ada
kontraindikasi
1 Rabu, 4 Mei Nutrisi kurang dari kebutuhan 1. Catat status 1. Berguna dalam 1. Mencatat status S:Klien
2022, kebutuhan Nutrisi yang nutrisi pasien mendefinisikan nutrisi pasien pada mengatakan
Jam 10:00 berhubungan adekuat, pada derajat / luasnya penerimaan, yaitu masih tidak
Wib dengan Setelah penerimaan. masalah dan klien mengalami berselera
peningkatan diberikan pilihan intervensi anoreksia dan untuk makan
produksi intervensi yang tepat. tampak kurus (nutrisi (nafsu
sputum/batuk, keperawatan, kurang). makan
anorexia diharapkan 2. Pastikan pola 2. Membantu dalam 2. Klien mempunyai menurun).
kebutuhan diet biasa klien mengidentifikasi pola makan 3 kali O : Porsi yang
nutrisi klien kebutuhan klien sehari dengan jenis disediakan
terpenuhi, 3. Kontrol BB klien nasi biasa hanya dapat
dengan kriteria: 3. Berguna dalam 3. Menimbang BB klien 1/3 yang
- Berat badan mengukur : 42 Kg. dihabiskan.
klien 4. Selidiki keefektifan nutrisi. Klien tampak
meningkat anoreksia, mual 4. Dapat kurus.
- Keadaan dan muntah. mempengaruhi 4. Klien mengalami Konjungtiva
umum baik. 5. Dorong dan pilihan diet. anoreksia. anemis
- Nafsu berikan periode GDS 420
makan istirahat sering. 5. Membantu 5. Mendorong dan BB : 42 Kg.
meningkat 6. Dorong untuk menghemat energi. menganjurkan klien A : Masalah
- Porsi makan sedikit untuk banyak belum
makanan tapi sering. istirahat / aktivitas teratasi.
yang 6. Memaksimalkan ringan. P : Pertahankan
disediakan masukan nutrisi 6. Menganjurkan klien intervensi
dapat 7. Kolaborasi tanpa kelemahan untuk makan sedikit 3,4,5,6,dan 7
dihabiskan dalam yang tak perlu. demi sedikit tapi
 semuanya. pemeriksaan sering dengan diet
- Hb dan GDS kadar Hb dan 7. Untuk mengetahui yang telah
di batas Gula darah pemenuhan ditentukan
normal klien kebutuhan nutrisi
tubuh klien 7. Menganjurkan
keluarga klien untuk
membelikan
makanan kesukaan

Pj. UKP, Kefarmasian dan Laboratorium Perawat

Puskesmas Kotawaringin Lama

dr.Erina Yustira Utin Jaherah, A.Md.Kep

NIP.19900125 201903 2 011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kotawaringin Lama

H.Saifullah, A.Md.Gz
NIP. 19700601 199102 1 002