PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMBAYAT
Jl. Pendopo No. 1 Sembayat Manyar Gresik Telp (031) 3949800
email : pkmsembayat@gmail.com
G R E S I K 61151

Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian

Nama Pegawai :

KELENGKAPAN ISI DOKUMEN KEPEGAWAIAN

Tenaga Klinis Profesi lain Ada Tidak ada
a. Bukti pendidikan (ijazah)
 Foto copy ijazah sekolah dasar
 Foto copy ijazah sekolah menengah pertama
 Foto copy ijazah sekolah menengah atas
 Foto copy ijazah dipholma III, sarjana
 Foto copy transkrip nilai ijazah terakhir
b. Kurikulum Vite
c. Foto copy akte kelahiran
d. Foto copy kartu tanda penduduk
e. Foto copy kartu keluarga
f. Foto copy akte / buku nikah (kalau sudah menikah)
g. Bukti surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku,
h. Bukti surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku,
i. Uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga
kesehatan,
j. Bukti sertifikat pelatihan,
k. Bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan,
l. Hasil penilaian kinerja pegawai,
m. Bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan,
n. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan, dan
o. Bukti pelaksanaan orientasi pegawai.
4. Tenaga Non Klinis
a. Bukti pendidikan (ijazah)
 Foto copy ijazah sekolah dasar
 Foto copy ijazah sekolah menengah pertama
 Foto copy ijazah sekolah menengah atas
b. Kurikulum Vite
c. Foto copy akte kelahiran
d. Foto copy kartu tanda penduduk
e. Foto copy kartu keluarga
f. Foto copy akte / buku nikah (kalau sudah menikah)
g. Uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga
kesehatan,
h. Hasil penilaian kinerja pegawai,
i. Bukti pelaksanaan orientasi pegawai.

Kepala Puskesmas Sembayat Pegawai yang bersangkutan

dr. SETYO RINI _________________________

NIP. 197210042008012006