PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JEUMPA
Jln. Banda Aceh – Medan Desa Cot Bada Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen, Kode Pos 24251
Telepon 0823 6729 3584. Email.puskesmasjeumpa@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN BMHP PUSKESMAS

Sehubungan dengan adanya pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas

Jeumpa bulan Februari 2018, maka dengan ini kami melakukan pembelian BMHP (Bahan Media
Habis Pakai) yang tidak tersedia di UPTD Gudang Farmasi antara lain :
NO NAMA BMHP JUMLAH INDIKASI DAMPAK JIKA BMHP TIDAK ADA
1. Stik Kolesterol 40 Kotak Pemeriksaan kadar Kadar kolesterol tidak terdeteksi sehingga
kolesterol di laboratorium sulit menegakkan diagnosa dan terapi

2. Stik Asam Urat 10 Kotak Pemeriksaan asam urat di Kadar asam urat tidak terdeteksi.
lab

3. Stik KGD 10 Kotak Pemeriksaan Lab Kadar gula tidak dapat terukur

4. Stik HB 10 Kotak Pemeriksaan Lab Kadar Hb pasien tidak dapat terukur

5. Sungkup O2 anak 25 Pcs Mempermudah inspirasi Tidak dapat melayani pasien dengan baik
pada psien sesak

6. Sungkup O2 50 Pcs Mempermudah inspirasi Tidak dapat melayani pasien dengan baik
Dewasa pada psien sesak

7. Selang O2 Anak 40 Pcs Mengalirkan oksigen ke Tidak dapat melayani pasien dengan baik
masker/sungkup

8. Selang O2 50 Pcs Mengalirkan oksigen ke Tidak dapat melayani pasien dengan baik
dewasa masker/sungkup

9. Sendok Obat 300 Pcs Memudahkan pasien Pasien dengan obat sediaan syrup tidak bias
minum obat sediaan syrup minum obat sesuai takaran

10. Pot salap 300 Pcs Mencampurkan 2 salap atau Pasien Tidak bisa terlayani dengan baik
lebih

Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bireuen, 19 Februari 2018
Dokter yang meminta.

dr. Leni Ramadhan

Nip. 19840604 201406 2 002

Keputusan Kepala Puskesmas : a/n Keputusan Kepala UPTD Gudang Farmasi

Disetujui/ Tidak dengan alasan : Disetujui/ Tidak dengan alasan :
Kekosongan Stok Puskesmas Kekosongan Obat di UPTD Gudang Farmasi
Bireun, 19 Februari 2018 Bireuen, 19 Februari 2018

dr. Zubaidah Teuku Anwar, SKM

Nip. 19810321 201003 2 001 Nip. 19760420 200701 1 003
Ketua Bidang Sosialisasi dan Ketua Sekretaria Program JKN
Penanganan Keluhan JKN

Susi Susanti, S.Farm, Apt Israwati. M. Kes

Nip. 19840822 200904 2 006 Nip. 19671113 198803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEUMPA
Jln. Banda Aceh – Medan Desa Cot Bada Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen, Kode Pos 24251
Telepon 0823 6729 3584. Email.puskesmasjeumpa@gmail.com