FORMULIR PERNIKAHAN

I. DATA CALON PASUTRI

- Nama Lengkap:
A. Calon Suami
: ..................................................................................................................
B. Calon Istri
: ..................................................................................................................

- Tempat/Tanggal Lahir:
a. Calon Suami
: ..................................................................................................................
b. Calon Istri
: ..................................................................................................................

II. DATA ORANG TUA (Nama Lengkap)

a. Dari Calon Suami : ..................................................................................................... (Ayah)
........................................................................................................
(Ibu)
b. Dari Calon Istri : .................................................................................................... (Ayah)
........................................................................................................
(Ibu)

III. DATA SAKSI (Nama Lengkap) : 1. ..............................................................................................................

2. ..............................................................................................................

IV. HARI/TANGGAL PELAKSANAAN

PEMBERKATAN NIKAH : ......................................................................................................

V. PEJABAT PELAKSANA PELAYANAN

PEMBERKATAN NIKAH : ......................................................................................................

VI. ADMINISTRASI YANG PERLU DISIAPKAN

- Foto copy Akte Kelahiran masing-masing 1 lembar;

- Foto copy Surat Ikrar Iman masing-masing 1 lembar;
- Foto Copy KTP masing-masing 1 lembar;
- Surat persetujuan Orangtua/Wali;
- Surat Pernyataan Belum Menikah dari masing-masing calon mempelai di atas kertas
bermeterai atau foto copy akta cerai 1 lembar bagi yang pernah menikah
- Surat Pernyataan Saksi
- Foto gandeng warna Pasutri ukuran 4X6 cm 2 lembar
- Biaya administrasi sebesar Rp. 100.000,- (untuk pembelian blanko Surat Nikah dari Sinode).

VII. PENGGEMBALAAN SEBELUM PEMBERKATAN NIKAH WAJIB DIIKUTI OLEH CALON PASUTRI, ORANG
TUA DAN PARA SAKSI SESUAI WAKTU YANG TELAH DITENTUKAN.

Kaimana, .....................................
Calon Suami/Istri,

.............................................
Catatan:
- Setelah mengisi Formulir ini, agar segera dikembalikan bersama kelengkapan administrasinya
kepada Majelis Jemaat untuk diselidiki dan diumumkan.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a :
Tempat, tanggal, Lahir :
A l a m a t :
Agama Semula :
Pindah ke Agama :
Karena Alasan :
Dengan ini menyatakan dengan sejujurnya, tanpa dipaksa oleh siapapun bahwa saya
ingin beralih keyakinan dari agama saya semula (Islam) ke Agama Kristen Protestan,
karena saya percaya bahwa Yesus Kristus adalah Tuhan dan Juruselamat dunia dan
manusia, bahwa hanya melalui Yesus Kristus, saya memperoleh pengampunan dosa
dan keselamatan.
Pernyataan ini juga saya buat berdasarkan Firman Tuhan dalam 2 Timotius 2 : 11 –
12 :
Benarlah perkataan ini :
“Jika kita mati dengan DIA, kita pun akan hidup dengan DIA”
“Jika kita bertekun, kitapun akan ikut memerintah dengan DIA”
“Jika kita menyangkal DIA, DIA pun akan menyangkal kita”

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………………….)