GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SERVICIO DE NEUMOLOGÍA

4. NEUMOTÓRAX

CLASIFICACIÓN CIE J93

Se define como la acumulación de gas en la cavidad pleural, con un colapso pulmonar secundario, que puede estar
causado por: Perforación de la pleura visceral con la respectiva entrada de gas al pulmón. Penetración de la pared
torácica, diafragma, mediastino o esófago. Y generación de gas por microorganismos en un empiema.

CLASIFICACIÓN

x Neumotórax espontáneo ( que ocurre sin evento previo )

x Neumotórax traumático ( producido por un trauma directo o indirecto )
x Neumotórax iatrogénico ( algunos autores lo toman como subdivisión del espontáneo)
x El Neumotórax espontáneo a su vez está dividido en:
x Neumotórax espontáneo primario ( NEP )
x Neumotórax espontáneo secundario ( NES )

El NEP ocurre generalmente en pacientes jóvenes sanos entre 20 y 40 años, sin antecedente de enfermedad
pulmonar, comúnmente a causa de la ruptura de una bula subpleural en el ápex del pulmón. Se ha visto que en el
pulmón derecho se tiene más recurrencia ( 30% ipsilateral, 10 % contralateral) y se ve involucrado con mayor
frecuencia.

El NES en cambio, se presenta como complicación de una enfermedad del parénquima pulmonar, dentro de las más
comunes se encuentran la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la tuberculosis pulmonar, un enfisema
extenso o la ruptura de un absceso con infiltración de pus al espacio pleural pueden causarlo también; dentro de las
causas menos frecuentes se encuentran: el asma bronquial, algunas enfermedades intersticiales del pulmón como la
fibrosis ideopática, granulomatosis eosinofílica, sarcoidosis, esclerosis tuberosa, entre otras. Algunas neoplasias como
el CA broncogénico y el sarcoma, así como enfermedades hereditarias como el síndrome de Marfán o el síndrome de
Elhers Danlos.

En el NEP al no existir una enfermedad involucrada se puede decir que las bulas juegan un papel muy importante en
la patogenia. Gracias a diversos estudios se ha visto que el NES es más común (70%) que el NEP.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El comienzo de un neumotórax espontáneo se caracteriza por dolor pleural súbito, disnea y tos no productiva. A la
exploración física se observan los movimientos respiratorios disminuidos o ausentes, se palpan frémitos y en la
percusión se escucha hiperclaridad pulmonar ipsilateral y a la auscultación se encuentran los ruidos respiratorios
disminuidos o ausentes del hemitórax afectado. Puede acompañarse de taquicardia así como de enfisema
subcutáneo.

También se puede observar desviación de la tráquea, que indica neumotórax a tensión; sin embargo es importante
tomar en cuenta que un cierto porcentaje (30%) de los pacientes se presentan asintomáticos o con mínimos síntomas
inespecíficos. Un diagnóstico definitivo se obtiene mediante evaluación radiográfica, normalmente con una radiografía
frontal y una lateral es suficiente, sin embargo, puede dificultarse el diagnóstico; por ejemplo un neumotórax de
tamaño moderado en un paciente en estadío terminal puede pasar desapercibido en una radiografía de posición
supina, debido a que el aire se moviliza a la parte anterior del pulmón.

Quistes de gran tamaño o una bula enfisematosa pueden simular un neumotórax, sin embargo éste se distingue
debido a que se ve como una masa bien circunscrita en el hilio pulmonar, lo cual no se ve en una bula. En caso de
duda, una radiografía frontal en inspiración y espiración es de mucha ayuda, de hecho la radiografía tomada al final de
la espiración acentúa el neumotórax; sin embargo la herramienta diagnóstica más sensible sin duda es la Tomografía
Axial Computarizada (TAC).

En diversos estudios se ha visto que el 90% de las bulas enfisematosas identificadas en el transoperatorio, fueron
demostradas mediante la TAC preoperatoria; por esto se dice que es útil para predecir el riesgo de un neumotórax
bilateral, además puede detectar los neumotórax más pequeños o que no sean detectados en una radiografía postero
anterior.
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Los neumotórax traumáticos pueden ser abiertos o cerrados y usualmente están acompañados de lesiones
adicionales, como contusión pulmonar, fractura de costillas, entre otras. Como en estos pacientes no es posible tomar
placas radiográficas de pie la TAC es una buena indicación. El tratamiento en estos casos se hace dependiendo las
lesiones concomitantes y de no haber complicación se trata como uno espontáneo.

El neumotórax iatrogénico debe sospecharse en todo paciente que presente síntomas sugestivos como es el dolor o
disnea, ocurrido durante una intervención invasiva terapéutica o diagnóstica de tórax; esto incluye: aspiración de una
lesión pulmonar con una aguja-fina, colocación de un catéter venoso central, inserción de un drenaje pleural, mediante
la maniobra de reanimación cardio pulmonar ( RCP), para los cuales es necesaria una radiografía lo más pronto
posible.

Puede ocurrir también bajo el efecto de la anestesia general, aunque es raro, sin embargo representa el 3 % de las
complicaciones según la Sociedad Americana de Anestesiólogos. En un estudio se reportan neumotórax relacionados
a complicación por bloqueo regional en un 40%, por mal manejo del instrumental de la vía aérea 19% , barotrauma en
un 16% y colocación de la línea central en un 7% .

El neumotórax a tensión ocurre, según estudios en el 3% de los neumotórax espontáneos, esto se presenta cuando
hay un fenómeno de válvula, permitiendo la entrada de aire dentro de la cavidad pleural y no permitiendo su salida;
esto aumenta la presión intrapleural que eventualmente supera a la atmosférica, estropeando así el ciclo respiratorio;
si persiste el aumento de la presión, así como el acúmulo de aire dentro del hemitórax se produce una falla en el
retorno venoso al corazón con desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, y compresión secundaria de
la tráquea y vena cava, produciendo una disminución en el retorno venoso y comprometiendo a la diástole.

Este neumotórax se caracteriza porque el paciente muestra signos de taquicardia y depresión respiratoria,
mostrándose ansioso y con dolor. En las pruebas radiológicas se observa el diafragma deprimido y la tráquea y
mediastino con rechazo contralateral. Si la tensión no se corrige, el paciente empeora cursando con hipotensión
arterial, cianosis periférica y desviación de la tráquea, por lo que un neumotórax a tensión no tratado o no reconocido
a tiempo lleva a la muerte.

Se debe realizar una descompresión inmediata del espacio pleural, aunque no se tenga la confirmación radiográfica,
antes de que se genere un colapso circulatorio total. Si se introduce una aguja larga, de punta roma, a la cavidad
pleural, se convertirá el neumotórax a tensión en abierto, generalmente con una mejoría inmediata, aunque se debe
seguir este tratamiento con un drenaje pleural habitual.

Para pacientes con neumotórax que involucra menos del 20% de la cavidad pleural, pueden tratarse sólo mediante
observación, a menos de que haya compromiso respiratorio, y casi no se necesita hospitalización; a menos de que el
manejo incluya anestesia general y ventilación mecánica. Los pacientes cuyo neumotórax incluye más del 20% de la
cavidad pleural o que aumenta de tamaño progresivamente que requieren drenaje pleural cerrado. En estos casos el
uso de una aguja o un pequeño catéter de aspiración puede ser uno de los tratamientos; sin embargo existe
controversia ya que algunos autores lo recomiendan por ser un proceso poco invasivo, relativamente simple o por
consideraciones económicas pero este manejo rara vez es completo y existe la posibilidad de recurrencia a parte de
que se puede producir una lesión pulmonar por la aguja.

Cuando se logra sellar la fuga de aire y se expande por completo el pulmón se debe retirar el drenaje plural, teniendo
cuidado de no producir un enfisema subcutáneo. El edema unilateral de pulmón puede ocurrir a consecuencia de una
expansión muy rápida del mismo que estuvo colapsado por días. Esta complicación es más frecuente cuando se
aplica presión negativa en el drenaje pleural, caracterizado por hipoxia e hipotensión que puede llevar a la muerte.

Es tratada con oxígeno, diuréticos , soporte hemodinámico, y ventilación mecánica; en estudios se ha visto que ésta
tiene una incidencia del 10% , sin embargo, se puede reducir al utilizar de rutina un drenaje con sello de agua sin
presión negativa. Los pacientes tratados con toracotomía presentan una buena evolución, sin embargo, si tardan más
de 10 días en recuperarse aún con el drenaje de sello de agua se puede hablar de un neumotórax persistente, en
donde la causa más común es la fístula broncopleural; otras causas incluyen:

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x Formación de tejido fibroso sobre la superficie pulmonar

x Adherencias pleurales
x Desgarro pulmonar o bronquial debido al trauma
x Obstrucción bronquial, en el cual se realiza broncoscopía para descartar presencia de tumor, cuerpo extraño,
tapón mucoso, etc.

Al realizar la extracción del cuerpo extraño o aspiración de secreción bronquial, el resultado es casi siempre la
completa e inmediata expansión pulmonar

BIBLIOGRAFÍA

1.- George R Herbert James J, Well H, Ziskind M Neumotorax complicating pulmonary enphysema.

2.- JAMA, 234:389, 1975.

3.- Ohata M, Suzuki H. Pathogenesis of spontaneous Pneumothorax. Chest 77:771, 1980.

4.- Rico G, Sanchez A. Argüero R. Neumología Basica Diagramada. Ed. Trillas. 144-145.1987.

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ALGORITMO NEUMOTORAX

Cuadro clínico
Exploración física

Radiografía simple de tórax

Enfermedad pulmonar crónica

No Si

Colapso completo Colapso incompleto o completo

Si Si

No
No
Si Tratamiento Si
Conservador ¿Disnea
Disnea ¿Satisfactorio? importante?
importante?

Si Si

No No
NO

Vigilancia Drenaje con Vigilancia

Sonda pleural

Si No
Alta ¿Remite? Tratamiento
quirúrgico

Modificado de Miller AC, Harvey JE. Guidelines for the management of spontaneous
pneumotorax. Br Med J 1993;307:114-16

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