Universidad Juárez Autónoma de Tabasco

División Académica Multidisciplinaria de Comalcalco

Intervención Temprana y Múltiple

Terapia ocupacional
Datos administrativos
Evaluador: Susana Andrea Cruz Magaña
Nombre/apellido Gonzales Pérez Mario de Jesús Edad: 40 años
Fecha de ingreso: 01 de mayo Fecha de alta: No. De NO.13520
del 2023 historia
clínica:
Procedencia TAMULTE DELICIAS EN 18 DE MARZO
Datos clínicos
Diagnostico principal Ateroesclerosi Otros Angina de pecho
y fecha s trastornos: Hipertensión arterial
fecha de cada Colesterol elevado
una de ellas
Otros tratamientos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
Antiagregantes, Diurético.
Antecedentes generales
Situación física, Paciente masculino de 40 años, peso: 89 kg, altura: 1.65 cm,
mental perímetro abdominal de 99 cm, IMC: 326.00, Obesidad III,
diagnostico de ateroesclerosis en arteria coronaria izquierda, con
tres días de evolución, refiere dolor precordial al realizar
movimiento intenso que cesa con reposo alrededor de 15 min.
Fumador activo desde los 18 años, consume 2 cajetillas por día,
consume alcohol, no realiza actividad física en tiempos libres.
Presenta cansancio al caminar cierta distancia, presenta disnea,
dolor. Sin ningún limitante de miembros, no requiere dispositivos de
traslado, no presenta restricción de movilidad en las extremidades
superiores e inferiores.
Se encuentra consiente de acuerdo con la escala de Glasgow
Es de personalidad tipo A, Caracterizado por ansiedad,
compulsividad, agresividad, competitividad, considera de vital
importancia su recuperación para poder integrarse de nuevo a sus
actividades de la vida diaria ya que él es proveedor económico de
su mamá de 86 años. Actualmente se encuentre soltero, vive en
casa de su mamá, trabaja en un hospital como ingeniero en
sistema, por ende, pasa la mayor parte de su día sentado en su
oficina.
Nivel Nivel superior: instituto tecnológico de Villahermosa (TECNM)
educacional/Cultural
Intereses y considera de vital importancia su recuperación para poder
prioridades integrarse de nuevo a sus actividades de la vida diaria ya que él es
proveedor económico de su mamá de 86 años., espera que
mediante la terapia pueda integrarse a vida laboral. Menciona que
quiere una mejor vida de manera saludable para realizar ejercicios
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sin presentar los malestares mencionados, y cambiar su apariencia

física para tener una novia y formar una familia.
Ocupación/desempe Ingeniero en sistema
ño laboral
Análisis del desempeño ocupacional
Ocupaciones Autocuidado:
Higiene: el paciente realiza esta actividad sin ningún problema, pero
en algunas ocasiones siente que el agua lo sofoca.
Cepillarse los dientes: sin ninguna dificultad
Alimentación: presenta dificultad con la comida, suele exagerar la
cantidad de alimento que ingiere
Tomar liquido: exceso de bebidas azucaradas
Sueño: el paciente tiene dificultad para dormir boca arriba debido a
que presenta disnea, tiene que colocar almohadas alrededor y entre
sus piernas, para poder descansar suele dormir de lado.
No realiza actividad física excesiva por el dolor precordial que le
presenta.
AVD:
Se le dificulta salir a comprar porque al caminar cierta distancia
presenta cansancio y tiene que descansar 20 min para poder
recuperarse.
Ocio: pasa las noches pegado a la computadora debido a su trabajo
y antes de dormir entra a Facebook.
Factores personales Funciones corporales: Presenta cansancio al caminar cierta
distancia, presenta disnea, dolor. Sin ningún limitante de miembros,
no requiere dispositivos de traslado, no presenta restricción de
movilidad en las extremidades superiores e inferiores.
El paciente es una persona competitiva en su trabajo, responsable,
ambicioso e impaciente.
Practica por parte de la madre el budismo, pero no es tan creyente.
Habilidades de Habilidades motoras: Presenta cansancio al caminar cierta
desempeño distancia, dificultad para dormir.
ocupacional Procesamiento no hay alteraciones, mental, sigue indicaciones,
comprende y responde correctamente una conversación,
Interacción social: sin ninguna limitación
Patrones de Rutinas: el paciente se despierta a las 5: 30 de la mañana, plancha
desempeño su camisa, posteriormente se ducha y cepilla sus dientes, se viste,
se peina y espera 5 minutos a su compañero que lo pasa a buscar
para irse a su trabajo.
Empieza a trabajar desde las 7 am, desayuna en el comedor del
hospital a las 10:30 am, después continúa trabajando en su oficia,
de vez en cuando tiene reuniones sobre los programas del hospital
y a las 3:30 baja a comer al comedor. Sale del trabajo a las 6 de
noche y se va con sus amigos de la oficina a un bar cerca del
trabajo, se toma aproximadamente 3 tarros de cerveza y llega a su
casa a las 9 de la noche, donde retoma sus actividades del trabajo
en su casa, el paciente cena con su mamá y posteriormente se
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baña y se alista para dormir, entra a Facebook una hora y

posteriormente se duerme.
Contextos y Cultural: Persona dedicada al trabajo, ambicioso, responsable y
entornos del competitivo.
desempeño Personal: cambio significativo para mejorar su salud física, ser más
ocupacional atlético, conseguir una novia y sentirse bien consigo mismo.
Físico: su casa cuenta con dos baños, 3 habitaciones, cocina y un
comedor, su televisión es de 32 pulgadas, los dispositivos de
alimentación no cuentan con ninguna adaptación. Usa aire
acondicionado mientras trabaja en su casa por el calor. Y en las
noches para dormir igual utiliza aire acondicionado.
Social: convive después del trabajo con sus amigos de la oficina en
un bar cerca del hospital.
Temporal: presenta dificultad para caminar, dormir, dolor al realizar
actividad física.
Modelos y Marcos Marco de Trabajo de Terapia Ocupacional
de referencia y
abordajes
terapéuticos
seleccionados
Evaluaciones Procedimientos Formales: Test estandarizados
complementarias Procedimientos específicos: según el Modelos y Marcos de
referencia y abordajes terapéuticos seleccionados
Escala de EVA
La escala de disnea MMRC
Escala De Evaluación Capacidad De Marcha (FAC)
Prueba de esfuerzo
Evaluación de reflejos

Perfil ocupacional considera de vital importancia su recuperación para poder

integrarse de nuevo a sus actividades de la vida diaria ya que él es
proveedor económico de su mamá de 86 años., espera que
mediante la terapia pueda integrarse a vida laboral y cambiar su
apariencia física para tener una novia y formar una familia.

Precauciones/obser
vaciones
Pronostico

Plan de tratamiento
Tratamiento postural
Tratamiento
funcional
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Tratamiento en AVD
Tratamiento en el
uso de las
tecnologías
Adiestramiento
familiar
Características de
un dispositivo
auxiliar de
desplazamiento o
movilidad
Accesibilidad a
vivienda
Recomendaciones
de productos de
apoyo