MALADIES TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES : méles hydatiformes et tumeurs trophoblastiques gestationnelles POLYCOPIE POUR RESIDENTS 3ANNEE / poyer ae Assurée par PR DJERABA pe fun |p. I/INTRODUCTION: Les maladies trophoblastiques _gestationnelles_ (MTS) comprennent un large spectre de pathologies du placenta (1), allant des lésions prémalignes appelées méles hydatiformes (partielles ou complétes) aux lésions malignes appelées tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TG) comportant les choriocarcinomes, certaines miles invasives, les tumeurs trophoblastiques du site dimplantation (TTS!) et les tumeurs trophoblastiques épithélioides (TTE) (1). Les males hydatiformes (MH) sont des grossesses anormales liées @ une anomalie de la fécondation avec exc’s de matériel chromosomique paternel. Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TG) sont de véritables tumeurs malignes dagressivité forte dans leur forme typique de choriocarcinome. Ce polycopié présentera les différentes formes anatomopathologiques de MTG et les modalités de prise en charge des MH et des TTG H/INTERET : Lorigine : trophoblaste “Terrain : grossesse -Fréquence : rare -Diagnostic : ‘© Diagnostic histologique pour la méle hydatiforme © Criteres diagnostic de la FIGO Pour les TG. © ilest important de faire la différence entre ces deux entités, la confusion est fréquente . -Gravite : ¢ Hémorragique pour la MH Scanné avec CamScanner+ Métastase pour les TTS -Prise en charg Curetage aspiratif pour les MH Chimiothérapie pour les TTS Hystérectomie discuté pour les MH et TT I/EPIDEMIOLOGIE es MH surviennent environ 1 fois toutes les 1000 81.500 grossesses dans les pays cccidentaux. Cette fréquence semble bien plus élevée dans les pays du Moyen: Orient, d’Amérique latine en Asie et en Afrique. En Afrique Occidentale (Sénégal) ‘incidence est de 2,5 Pour 1000 grossesses et proche de ceux observés dans le sud ~ est asiatique, au Maghreb (Maroc) incidence est de 4,3 par 1000 grossesses (2), a blida 2,6 pour 1000 grossesses .Bien que des études épidémiologiques aient révéle une grande variation dans l'incidence de la mle hydatiforme, dans la plupart des régions dans le monde, ce taux est de 1 pour 1000 grossesses (3). Les deux facteurs de risques reconnus sont les deux ages extrémes et antécédents de mole hydatiforme (4). Le risque augmente aprés une premiére MH & prés de 1,5 % et a prés de 23 % aprés une deuxitme MH. En ce qui concerne les TTG et plus Particuliérement les choriocarcinomes, l'Europe, "Amérique du Nord, Australie, et certaines régions d’Amérique latine montrent des taux d'incidence relativement bas allant de 2 4 7 pour 100 000 grossesses (4). Les formes familiales et les formes récurrentes chez une méme femme sont exceptionnelles. Plusieurs mutations d'un gene (NLRP7) situé sur le 19q13.4 ont été récemment identifiées a l'origine de méles biparentales récurrentes (5). IV/ANATOMIE PATHOLOGIQUE GESTATIONNELLES DES MALADIES TROPHOBLASTIQUES Les MTG correspondent a un ensemble de lésions placentaires caractérisées par une prolifération et une maturation anormale du trophoblaste et aux cancers dérivés du trophoblaste (1). Vi.1-La méle hydatiforme Scanné avec CamScannerLa mbte comple 6st un produit de clonage d'un ovule vide, dépourvu de génome le wénome paterne! introduit par un spermatozoide haploTde. se : : ni Guptique ensuite ors de ta premigre mitose de Vovocyte ativéla ei jeux identiques de mater 'atermelrecevant un ju Ce génome a st introduction dans ovule vide de deux ; a [ar un spermatozoide ayant subi une dispermie par non disjonction es chromosomes. Le earyotype est diploe, dans 759% & 85% de type 46 XX, dans les mutes cas 46 XY, Il stagit de deux jeux de chromosomes d'origine Paterelle (6) (7). aspect macroscopique, e matétie obtenu dans le cadre d'une mole hyd forme compte est abondnt (au moins 500 mi, hémorragique composé de vsicules de 10 4.15 mm de diamétre environ, avee un aspect en grains de cassis, on grappe. Aucun fectus n'est observé (saufen cas de grossesse gémellaire). Liaspect microscopique, La mble hydatiforme compte est caractérise par une yperplasie diffuse du eytotrophoblaste et du syncititrophoblaste péri~villostaire avee digéndrescence hydropique du chorion et pete progressive de Taxe vasculie ans les males completes précoces. Il n'y a généralement Les vaisseaux sont constants d % des moles pas de tissus embryonnaires mais leur présence dans moins de 1 completes ne permet pas dafirmer la male partielle en présence de globules rouges foctaux, de tissus embryonnaires ou d'amnios (8) (9). ILexiste un hydrops de ensemble des villsités aver phénoméne de kystisation hyperplsie du trophoblaste périvillositaire composé de sync trophoblaste, de cellules intermédiaires comportant des _atypies cytotrophoblaste ct de ceytonuelsaires Ces villsités sont trés rarement vascularisées, quelques rares vaisseaux ne contenant pas d'hématies nucléés sont parfois observés dans les segments villositaires non ou peu cedémateux (9) (10) (11). La mle partielle provient en général de la fécondation dun ovule porteur d'un jew chromosomique matemel par deux spermatozoides & noyau haploide ,chacun amenant un jeu de génome paternel, ou par un spermatozoide a noyau diploide pourvu de deux jeux identiques de génome paterel .ce dernier provient d'une dispermie par non disjonction des chromosomes lors de Ia méiose réductionnelle des gamétes “Panomalie peut également étre secondaire & une digynie par non disjonction jotique de ovule qui contient deux jeux chromosomiques maternels 2 X cette Scanné avec CamScannernor-disjonction est suivie de Ia fécondation par un spermatozoide & noyau hapioigs o. La mile partielle est généralement triploide avec un caryotype 69 XXX, 69 XXY ou 69 XYY, L’équipement chromosomique des embryons triploides comprend généralement deux lots de chromosomes d'origine patemelle et un lot d'origine maternelle (triploidie diandrique) ; on retrouve le réle des chromosomes patemnels dans le développement hyperplasique du placenta (mle embryonnée) ; le foetus comporte des anomalies (omphalocdle, syndactylies). Plus rarement on observe deux lots de chromosomes maternels (triploidie digynique) avec arrét précoce de Vembryogentse en rapport avec un arrét de développement précoce du placenta, Liaspect macroscopique retrouve un matériel généralement moins abondant que Gans la méle hydatiforme compléte avec un mélange de villosités mblaires et non milaires, Fréquemment une cavité amniotique est visible avec parfois un fortus généralement en voie de lyse, foetus comportant des anomalies, en particulier un hhygroma cervical Llembryon meurt en général vers 8 semaines d'aménorthée (SA) (7) (12). Exceptionneliement, la grossesse peut continuer a évoluer et le foetus présente alors un syndrome malformatif évocateur. L’aspect microscopique de la méle hydatiforme paniclle est caractériste par une hyperplasie focalisée et discréte du cytotrophoblaste et du syncitiotrophoblaste, par un gonflement hydropique modéré du chorion villositaire, par Vaspect festonné des contours villositaires et par la présence une fois sur deux de tissus embryonnaires au sein dune cavité amniotique. VL.2-La mole invasive La Ml est obscrvé dans les suites d'une MHC ou MHP. Des villosités mblaires sont dans ce cas reconnues dans le myométre ou le ligament large avec possibilite @emboles métastatiques a distance (13) (8). Macroscopiquement, de volumincuses villosités mélaires sont visibles au sein du myométre ou dans le ligament large. En microscopic optique, les villosités mOlaires sont présentes au sein du myométre le plus souvent dans la lumiére de volumineux vaisseaux utérins, au contact direct de Vendothélium vasculaire. La MI doit étre distinguée de la MHC et du placenta accreta ou perereta. La présence de villosités mélaires au sein du myométre dans Ia lumiére Scanné avec CamScannerde vais M0 pee Ga caractérise par met d'éliminer Ia MIC, Le placenta accreta ou pererets est aria présence dev 1u sein du myomette ives au sein . \ ts normales ou involuti 1.3-Le chorik Le choriocarcinome gestationnel Us'agit gt d'une TTG agressive, correspondant une allogrefTe tumoral che. a mies cet re Tumeur état dérvde de cellules fetales (8). Macroseopiqucment, le CC est 4 développement intracavitaire eVou ue, Les lesions sont Constitué de Késions nodulaires hémorray intramural, le centre de ces lésions étant le plus souvent néerotia Hlosité n'est observée (13). En microscopic optique, aucune {rérentes Késions (8). La lésion lacs sanguins bordés de ‘mal limitées, aucune illosité placentaire n'est observée au sein des Imicroscopique de base est constituée par des trophoblaste associé & des cellules yyncitiotrophoblaste et plus en dehors de cyto! 5 éléments : syncitiotrophoblaste, termédiites. La proportion de ces différents intermédinires est variable (13). Les anomalies yues et atypiques sont fréquentes Les cytotrophoblaste et cellules cytonucléaires, les figures mitotiques typi caractéres morphologiques et immunohistochimiques permettent de caractériser les différentes cellules trophoblastiques. Un des éléments jaste est la présence ou non de villosités CC dans la grande forts du diagnostic différentiel entre CC et autres pathologies du trophob s. La présence de villosités permet d’éliminer un Le CC se développe le plus souvent a ln suite d'une grossesse ou gene avec métastases pulmonaires et placentai majorité des cas. d'une MH, Il dissémine par voie hémato, cérébrales. plantation (TTSI) Vi4-La tumeur trophoblastique du site 1 stagit d'une tumeur rare du placenta qui envahit le myométre et les vaisseaux utérins, composée principalement de trophoblaste intermédialre. Ces éléments sont fréquemment hLP positis, plus rarement hCG postfs (14). Cette tumeur est généralement bien limitée (14). En macroscopie, ‘ou 8 une volumineuse tumeur nodulaire cette tumeur peut correspondre un volumineux polype endocavitaire intramyométriale. Ces tumeurs ne comportent aucune fasciculation, elles sont de couleur blanchatre ou jaunétre et peuvent infitrer le corps et le col utérin, En nest composée principalement de cellules de microscopie optique, cette I trophoblaste intermédiaire le plus souvent mononuclées, de forme polyédrique, Scanné avec CamScannerisolées ou en groupes, au cytoplasme faiblement éosinophil, ces celles inftrant le myomatre et les vaisseaux utérins. Ces éléments possédent les caractéres Immunohistochimiques des cellules intermédiaires. Des dépéts de substances fibrinides et une invasion de la paroi vascular, de la lumiére vers la périphére des valsseauy, sont observés Les TTS| possédent des critéres eytologiques de malignté, associés& de la nécrose, et 8 une activité mitotique importante. Vi5-La tumeur trophoblastique épithélioide (TTE) Identiiée en 1998 comme entité différente de la TTSI, la TTE a un développement myométrial nodulaire par comparaison a la TTSI qui se développe par infiltration myométriale (15). Elle correspond & une prolfération de trophoblaste intermédiaire avec des cellules plus petites et au polymorphisme nucléaire moindre . Elle peut simuler un carcinome épidermoide du col utérin. Elle a un comportement clinique ‘Superposable aux TTSI avec un développement le plus souvent limité ‘au corps utérin et leur prise en charge nest pas différente. Ces Iésions sont peu chimiosensibles et leur traitement repose sur hystérectomie seule en absence de métastases distance, Parmi les facteurs pronostiques évoqués, la présence de métastases, Vatteinte plurifocale du myomatre et le degré d'invasion myométriale semblent corrélés un pronostic péjoratif. V/DIAGNOSTIC DES MOLES HYDATIFORMES AU 1ER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE Vi- Présentation clinique des méles hydatiformes Crest & occasion d'une grossesse débutante que le diagnostic de MHC ou de MHP est habituellement suspecté. La présentation clinique a évolué et, actuellement, le diagnostic de MH est généralement évoqué au premier trimestre de la grossesse, grace a ['échographie et aux dosages d’hCG. Les formes asymptomatiques sont plus fréquentes (16). Les symptémes retrouvés dans la méle sont les métrorragies, vomissements gravidiques parfois douleur pelviennes & type de colique expulsive. On retrouve a lexamen cl augmentation de la taille de I'utérus et kystes lutéiniques parfois (17). Les formes compliqués & savoir pré éclampsie et signes de thyréotoxicose sont ique une Scanné avec CamScannerTencontré dan lans te habituellement moles avances. Dans le cas des MHP, la présentation est —— Celle d'une menace de fausse couche ou d'une fausse couche ange ; \U premier trimestre (18). Dans ce contexte, c'est Véchographie qui suspei ; Pecte le diagnostic de MHP. L’étude histologique donnera le diagnostic defintitdes Ma, Les grossesses gémellaires associant une grossesse mélaire & un foetus de développement normal ont été essentiellement décrites avec une mole complete (19) (20) . Leur fréquence est estimée A une grossesse sur 22 000 d 100 000, Lrassociation a une MHP est probablement responsable d’échecs d'implantation ou de fausses couches précoces. Dans 80 % des cas le diagnostic est fait au premier trimestre sur l'association échographique d'un trophoblaste normal et d'une masse mélaire (ig1). Liembryon visible ne présente pas de malformations et le taux d°hCG est plus élevé que ne le laisserait supposer le terme. igure 4: Grossessepémellare de 205A. assocant foetus vivant et méle hydatiforme compléte(patiente ar) V.2- Présentation échographique des méles hydatiformes Lraspect en chute de nelge, qui évoque systématiquement le diagnostic de grossesse mélaire, est typique de la MHC du second trimestre et tend donc a devenir rare. Cet aspect classique assocle un regroupement de zones solides hyperéchogénes, de formes variées, parsemées de zones liquidiennes anéchogénes de tailles différentes Scanné avec CamScanner{de quelques millimétres & plus d'un centimatre), parfois décrites en grappe de raisins (origine du mot hydatiforme) (18). Ces images sont diffuses et occupent la totalité de Vendométre, voire augmentent Ia taille de la cavité utérine sans association & une structure embryonnaire ou foetale(fig2). Les méles & un terme récoce (vers 9-10 SA) se présentent sous des formes plus frustres (Fig3) avec Visualisation de quelques villosités dilatées sous la forme d'une ou deux images kystiques de petite taille (21). Un signe indirect est la présence de kystes fonctionnels ovariens bilatéraux en rapport avec importance de la sécretion d’hCG. Il est donc inconstant et lui aussi de ‘moins en moins souvent retrouvé avec la précocité actuelle du diagnostic de méle. Le Doppler n'est pas d'une grande aide dans le diagnostic de MHC (les images intracavitaires en chute de neige ou en grappe de raisins sont avasculaires). Il sera lus utile en cas de TTG et notamment de méles invasives . Figure 3 Aspect échographique dune mb hydatiferme campléte du premier trimestre Scanné avec CamScannerLes signes & ‘hograph du trophoblaste avec NaUES de Ia MMP sont plus dcrets vattelgnant qu'une parte atteinte focale sous formes de quelques vésicules (Figured). sera hybatforme patie 2 128A shenste requemment des éléments résiduels du sac gestationnel ou de Vembryon sans augmentation de la taille de lutérus (22). V.3-Bilan biologique des males hydatiformes 1G nettement éléves sont couramment observés chez les patientes presentant une grossesse molare compléte, la mesure un taux éleve de Ihe 100000 UV/L peut suggérer le diagnostic en particulier lorsqu'l est “en revanche une méle hydatiforme partielle cet moins frequemment associé & des valeurs de HCG Glevées (23) (23). Il semble que Tepoptose dépendante de p53 pulsse entrainer une prolifération. ‘ngblsstigue , URormone de croissance placentaire humaine & récermment &té détectée dans toutes les variantes de maladie trophoblastique gestationnelle et venir de biomarqueurs novateur pour le diagnostic (24) Des taux D'H supériet associte 8 des saignements vaginaux peut ls FNS est_un examen incontournable dans la prise en charge des MH ‘essentiellement dans les formes hémorragiques. VicTraitement des moles hydatiformes Le But du traitement est de guérir les patientes, tout en conservant leur fertilité. es moyens permettant de prendre en charge les _méles hydatiformes sont essentillerent le traitement conservateur 8 savoir le curetage asplratit par voie Scanné avec CamScannerbasse et parfois un traitement radical hystérectomie. Les moyens médicaux sont représenté parle syntocinan ; prostaglandine , le fer dans toute ces formes ainsi que le sang et le culot globulaire en cas d’anémie sévere. Lévacuation de la méle hydatiforme est réalisée par curetage aspiratif quel que soit la taille de Vutérus (25), la majorité du tissu trophoblastique est aspirée par simple rotation de la canule permettant involution concomitante d’utérus et sous contrdle échographique (26). Hystérectomie réalisé par voie abdominale et vaginale, hystérectomie totale interannexielle peut @tre évoquée et discutée avec certaines patientes aprés accomplissement du projet parental , son intérét est d’autant plus marqué chez la femme agée avec un risque de TTG augment. hystérotomie n’a plus de place dans la prise en charge des méles hydatiformes en ralson de l’augmentation de la morbidité & savoir perte sanguine éléve, fragilisation de l'utérus imposant une césarienne élective en cas de grossesse ult ur, et aussi augmentation du risque de tumeur trophoblastique gestationnelle post mélaire nécessitant une cl hérapie, Le che entre le curetage aspiratif et I’hystérectomie dépend de I’Age de la patiente et aussi du désir de préserver la fertlité. Sila patiente ne souhaite plus préserver sa fertilité une hystérectomie peut étre réalisé, toute fois ilest important dinformer la Patiente que si hystérectomie réduit le besoin de chimiothérapie ultérieur en Gliminant le risque d’invasion locale du myométre. Diminue aussi le risque de Passage au TTG de 3 5 %. L’hystérectomie ne prévient pas la maladie métastatique et par conséquent, un suivi des gonadotrophines est toujours nécessaire. Chez les patientes qui souhaitent conserver leur fertilité, le curetage aspiratif est la méthode d’évacuation préférée, quelle que soit la taille de I'utérus . L'évacuation doit étre Programmée rapidement en raison du risque de complication augmentant avec ("age gestationnel. Chez les nullipares, les prostagiandines ne doivent pas étre utilisées pour murir le col utérin car ses drogues entraine une contraction utérine et peuvent augmenter le risque d’embolie trophoblastique au niveau des vaisseaux pulmonaire (27) . Scanné avec CamScannerDans rév /entualité du : Uterus volumineux de 16 SA ou plus (attelgnant Fambilic 04 | le Curetage aspiratif doit étre effectué par un gynécologue €passant tombitc) expérimenté, i} il est utile aussi de prévoir au moins deux culots globulalres, étant don . ple a i a augmente avec la tall de utérus. La prise en weenie It Gre ralsée dans un centre de référence en raison du aire du tissu mélaire (28). Les kystes lutéiniques associés au MH ne justifieront aucune intervention sauf en cas de complication (rupture hémorragique, torsion); ls dsparaissent spontanément aprés évacuation utérine. Dans les mdles partielles diagnostiquées tardivement, Ia taille du foetus exclut généralement laspiration et nécessite de recourir & I'interruption par des moyens ‘médicaux pouvant inclure la mifépristone et le misoprostol (29). \VII-SURVEILLANCE APRES EVACUATION D’UNE MOLE HYDATIFORME Aprés une MHC, le risque de TTG est de I0 & 20 % (30) . Aprés une MHP, le risque oscille entre 0,5 et 5 % (31) (32)selon les séries .La nécessité de la surveillance aprés évacuation d'une MH tient & ce risque de transformation maligne dans les semaines ‘ou mois suivant V’évacuation de la méle. Le diagnostic de TTG nécessitera une chimiothérapie le plus souvent. L’autre risque, évalué 8 25 % des MH, est celui de rétention mélaire, qui justifiera non pas une chimiothérapie mais une simple aspiration itérative. Ce risque justifie dorganiser une échographie dans les 2 semaines suivant Févacuation de la méle (33). Le diagnostic de rétention sera établl en cas d'image intracavitaire résiduelle supérieure 2 17 mm (en antéropostérieur). S la rétention 2 été éliminée précocement par cette échographie, toute évolution ‘anormale ultérieure des hCG sera nécessairement due & une TTG. On évite ainsi de tralter abusivement par chimiothérapie une rétention mélaire banale. Scanné avec CamScannerFreure € mime image de retention 11 du curetage de 20 mm apres ystirosonographie rise 3 la CHB paneon La clinique est d’intérét modeste dans la surveillance post-mdlaire et I'hCG est le seul margueur qui doit étre utilisé dans la surveillance post-mdlaire, & l'exclusion Gautres examens et en particulier de 'échographie. Tant que la décroissance de hCG totale se fait normalement dans les suites d'une méle, il n'y a pas lieu de prévoir d'autres examens. Le rythme de surveillance des hCG aprés évacuation d'une mole complete ou partielle est hebdomadaire jusqu’d normalisation complete. Toutes les équipes internationales insistent sur importance de la vérification de la Normalisation des hCG qu'il s‘agisse d'une MHC ou d'une MHP .aprés normalisation Scanné avec CamScannerdes heg hy jebdomadair ©, 1a surveillance est poursuivie mensuellement pendant 6 ‘MOIS pour la MHC (34) trois taux hebdomadaires succes IC (34) tre ; Buérison pour la MHP (35) ee es des hCG permet d'aider au diagnostic rapide normale des hCG et donc de TT. Elle permet d'avolr sur une méme figure 8 la fois les taux tras élevés hCG, proches du milion et les taux tes flbles, Proches de I’unité (18). wx de BHCG U/L ans présentant une MHC Figure 7: Courbe seri logaritymique cher une patiente(R-M) de 35 \VIIL-CRITERES DE DEFINITION D'UNE TTG (CRITERES DIAGNOSTIQUES FIGO 2000) Les TTG peuvent survenir aprés nimporte quel type de grossesse quil s'agisse d'un accouchement normal ou d'une grossesse extrautérine ( 10% des TTG), d’une fausse (20 % des T76) ou d'une méle ( 60 % des TTG) (36). C'est bien aprés une MH portant (103 20 % des MHC et 0,5 4 3 % des MHP couche que le risque de TTG est le plu: fen TIG) alors que le risque de TTG aprés un accouchement normal est évoluent mineur (1/40 000) (33). Dans les suites d'une MH, cest évolution anormale des hCG qui permet de poser le diagnostic postif de TTG, sans aucune preuve anatomopathologique dans immense majorité des cas (37). De fagon plus rare, c'est la découverte de métastases qui Scanné avec CamScanner‘aménera au diagnostic de TTG, habituellement quand des patientes n’ont pas bénéficié de la surv nce post-mélaire de la normalisation des hCG. Chez une Patiente ayant présenté une MH, le délai moyen de survenue d’une TTG est de 2.8 4 ‘mols. La plupart du temps (de ordre de 98 % des cas), le diagnostic de TTG est fait alors que les hCG ne sont pas encore normalisées. Le diagnostic de TTG post-mdlaire Fepose alors sur 'anomalie de la décroissance des hCG selon des critéres définis Précisément par la FIGO . Plus rarement (moins de 5 % des cas), les TTG post- ‘mOlalres peuvent se développer aprés que les hCG soient devenus négatifs. Le diagnostic de TTG est alors porté sur a réascension des hCG. Il faut bien sOr dans ce ©25 avoir éliminé une nouvelle grossesse débutante. il s'agit d'une situ: en cancérologie oi I n unique fexcellente spécificité du marqueur hCG permet d'initier une Chimiothérapie sans preuve histologique. Trols types d évolution anormale des ACG ont été retenus par le comité de la FIGO ‘en 2002 pour porter le diagnostic positif de TTG post-mélaire (37) : une ascension des hCG sur au moins 3 dosages hebdomadaires consécutifs pendant au moins deux Semaines (10, 17, 114), une stagnation des hCG sur au moins 4 dosages hebdomadaires consécutfs pendant au moins trois semaines J0, 17,114, 321) (), une Persistance d'un taux anormal des hCG plus de 6 mois aprés 'évacuation de la MH Un quatrigme mode rare de diagnostic positif de TTG postmélaie a été défini parla FIGO. I! s‘agit de la situation dune histologie avérée de choriocarcinome sur un Prélévement (utérin ou a distance) dans les suites d'une MH. Le diagnostic positif de TTG du post-partum ou du post-abortum ne peut étre porté sur les critres FIGO puisque la surveillance des hCG n’est pas faite dans ces situations. II est donc évoque en différentes circonstances peu spécifiques comme {es métrorragies persistantes dans les suites d'une fausse couche ou d'une IVG ou en Post-partum, la découverte de métastases (pulmonaires, vaginales, hépatiques, cérébrales ou autres) chez une femme en période d'activité génitale & plus ou moins de distance d'un accouchement ou d'un avortement, un tableau de détresse Fespiratoire sévére ou d'hyperthyroidie ou encore une hémorragie d’un site métastatique. Il est i ispensable de penser a faire doser les hCG qui lorsqu’elles sont trés élevées, au-dela de 100000 ou 1 000 000 UI/I, suffisent & porter le Scanné avec CamScanner— ——————t—(‘( diagnostic positt de TT. Le S re : saig ‘Commandations américaines mentionnent que tous nements anormaux per sistants plus de 6 AU'en sot issue doen = semaines aprés une grossesse quelle ire prescrire un r Brossesse ou une 116 dosage d'hCG pour exclure une nouvelle Ks 1 BILAN D'EXTENSION INITIAL DESTTG Une foi S Te diagnostic de TTG posé, le bilan d'extension est locorégional et & distance, Vill.-Le bilan d’extension locorégionale examen clinique, 'échographie pelvienne avec Doppler couleur et FIRM pelvienne sont les éléments-clés du bilan d’extension locorégional. examen clinique recherche des métastases vaginales, seconde localisation métastatique aprés les métastases pulmonaires . Le simple examen au spéculum permet ce diagnostic en présence ou pas de métrorragies. 1! s'agit de Iésions vaginales ou vulvaires en relief, d'aspect hypervasculaire, framboisé, de toutes taille, II est vivement déconsellé de pratiquer des biopsies de telles Iésions en raison du risque hémorragique grave pouvant nécessiter une embolisation pour étre juguled. L’échographie endovaginale avec Doppler couleur et IRM pelvienne évaluent la localisation utérine éventuelle de la TTG, sa taille et extension dans I’épaisseur du myométre, Une infiltration jusqu’a la séreuse peut étre & Vorigine d'un hémopéritoine cataclysmique mettant en jeu le pronostic vital. Uhospitalisation de la patiente est alors préférable en cas d’atteinte séreuse. VIII_2-Le bilan d’extension métastatique Le scanner thoracique, associé la radio pulmonaire. Le scanner thoracique permet de détecter les métastases, définir leur nombre et mesurer leur taille, notamment celle de la plus grosse . On sait en effet que 40 % des métastases pulmonaires ne sont pas vues @ la radio . Cependant, le score FIGO (qui classe les patientes en bas risque ou haut risque) prévoit délibérément le dénombrement Scanné avec CamScannerdes métastases pulmonaires sur la radio pulmonaire simple pour permettre un langage commun entre les différents pays du monde ol 'accés au scanner nest pas homogéne. Le scanner abdominal est associé dans le bilan initial des TTG notamment pour la recherche des métastases hépatiques et aussi spléniques, rénales. Il est d’autant plus important qu'il existe des métastases pulmonaires, puisque 94 % des femmes présentant des métastases hépatiques ont également des métastases pulmonaires. La présence de métastases hépatiques signe un pronostic péjoratif Tepris dans le score FIGO . L'IRM cérébrale (ou a défaut le TDM) remplace avantageusement la ponction lombaire et le calcul du rapport hCG sérique sur hCG du liquide céphalo-rachidien qui n'a plus guére de justification .La place de la TEP n'est pas encore définie de facon certaine, L’intérét potentiel de la TEP serait d'identifier les sites métastatiques chez les patientes qui rechutent aprés traitement. Au total , les recommandations francaises recommande un bilan d'extension complet sans restriction savoir scanner thoraco abdominal ,IRM pelvien et cérébral . Les recommandations algériennes validées par le CNGOAL en est limité en premier & un télé thorax, en absence de métastase au téléthorax, pas d'imagetie supplémentaire, en cas de métastase au téléthorax supéricur ou égale & lem, scanner thoraco-abdominal , scanner cérébral et IRM pelvien seront demandés (selon les recommandations internationales d’ Amsterdam de 2017 (17) (38). Si la patiente présente un choriocarcinome ou TTG sur grossesse non mélaire, Vimagerie doit inclure un scanner thoraco abdominal et IRM cérébral et pelvien (17) G8). Le bilan d’extension permet d’établir la classification FIGO 2000 de chaque patiente, Cette classification comporte deux éléments : le stade anatomique FIGO de 1A IV (Tableau 1) qui doit étre couplé au score FIGO (Tableau 2) qui, lui, permet la distinction entre tumeur & bas risque et tumeur & haut risque Tableau : Score FIGO 2000 des tumeurs trophoblastiques gestationnelles @ 0 1 2 ‘Score Scanné avec CamScanner[ Fee annéey ————— . WS Grossesses prdcedentg = — ble | avoremen ale? poner toment_[ scauchement Précédente , début de tg : ie oi chino MS plsmatique [ei aa . oie Nombres de métastares [o ro ‘denies 2 Sites métastatiqu niques Rate /Rein_| Tube dest Cenveau/ Fore Tall tumorale taxmale Tecsen [asem {dont uérne) Eehee dune chim ee une chinlotherape Monochimiothérapie | Pohchimiothérap prealable Zo raie| = 6 Fable |P7Hautraque [BP Hautrsque risque | risque gestationnelles Tableau: Stade anatomique FIGO 2000 des tumeurs trophoblastiques TTG* strictement limitée au corps utérin Stade! Stade tl T7G Gtendue aux annexes et u vagin, mais limitée aux structures sénitales Glade In] T1G étendue aux poumons avec ou sans atteinte du tractus génital Stade IV | Toutautre site métastatique TIG = tumeur trophoblastique gestationnelle VIII 3-Le calcul du score FIGO La classification au congrés de pronostique une valeur du score est la détermination dt survient aprés une MH, la grossesse précédente est (OMS a servi 8 la constitution du score FIGO adoptée en 2000 suite la FIGO de Washington . Ce score attribue chaque variable de 0, 1, 2.0u 4 (Tableau 1). Un des écueils fréquents du calcul le la « grossesse précédente ». Lorsque la TTG t bien la MH évacuée quelques Scanné avec CamScannerSemaines ou mois avant le diagnostic de TTG. L'intervalle de temps entre la Brossesse précédente et le début du traltement est bien le délal en mots entre a fin de la grossesse causale (aspiration de la MHI par exemple) et le début du traitement de la TTG (par chimlothéraple le plus souvent), De méme, le taux d’hCG & prendre en Considération est le taux au moment de l'instauration du traitement de la TTG et non as le taux au moment de évacuatlon de la MH, Pour ce qui est dela taille tumorale ‘maximale, on prend en compte la taille en centimetres de Ia plus grande lésion Visible, qu'elle soit située dans le myométre ou & distance sous forme de métastase, Nest done essentiel d'obtenir une mesure de chaque localisation de la TTG en se ‘appelant que la mesure de la plus grande lésion métastatique pulmonaire se fat sur 's radiographie pulmonaire et non sur le TOM. Enfin,& Fexistence d'une métastase ‘aginale est associé un score de 0 pour la cotation du site métastatique comme cela st le cas pour les localisations pulmonaires, quand bien méme cela Wapparait pas dans le tableau de laFIGO. Hest & noter que cette classification constitue un progrés Pour harmonisation internationale des pratiques, Sile score FIGO est inférieur ou égal A 6, la patiente est & faible risque d’échec du traitement et une monochimiothérapie, Par méthotrexate généralement en Premiére intention, Pourra lui tre proposée, Sice score est supérieur ou égal 37, la Patiente est & haut risque d’échee du traitement et une polychimiothérapie sera instaurée a femblée. Actuellement on parle aussi du score a tr és haut risque supérieur ou égal 13 UXTRAITEMENT DES TTS tes tumeurs trophoblastiques gestationnelles sont des maladies ‘ares, remarquables Par leur grande chimiosensiblité. Le but actuel est de guérir toutes les patientes tout £n conservant intactes leurs possibilités ultérieures de mater Cependant, les TTG représentent un groupe hétérogene de maladies différentes les lunes des autres de par leurs pronostics, nécessitant une approche thérapeutique adaptée & chaque cas, Un bilan d'extension avant chimiothérapie est ainsi systématiquement réalisé comme précisé cidessus en y ajoutant un examen Scanné avec CamScannerByNEcolo, Bique et cli inique coy un bilan bi oe or nogramme plasmatique avec créat wee eréstininémie, OBique hé; ‘patiqui ‘Que avec bilrubinémie et un dosage d'hC plasmati atique. K.LTT6 3 8 bas risque (score FiGo < 6) Hystérectomi : ctomie est le traitement de choi Tyee }oix pour les patientes ne souhaitent pas os lls n’élimine pas le besoin de recourir & Ia chimiothérapie ou ‘ute wae ie femmes en age de procréer désirant de préserver leur * la chimiothérapie est indiquée, leur prise en charge repose sur un traitement it ar monochimiothérapie, dont la toxicité est relativement faible. Le traitem ™ me 7 vent des TTG a bas risque est relativement consensuel sur le fait qu'il faille réalis m i mi plete fer une monothérapie de premigre intention . Le taux de réponse compléte di Jans ce groupe est voisin de 100 % lorsqu’une monochimiothérapie de premiére intention est réalisée, au besoin complétée par une chimiothérapie de seconde + le méthotrexate seul {0,4 me/ke intention. Cing schémas différents ont été étudiés IV/j pendant 5 jours tous les 14 jours), le méthotrexate (1 ma/kg IM 311, 13, 15,17 tous les 14 jours) associé & Vacide folinique, 'actinomycine D seule, le méthotrexate et I'actinomycine en traitement séquentiel,’étoposide ora. Le risque & long terme de seconds cancers augmente avec ’étoposide, et non vee le mméthotrexate ov Vactinomycine D utilsés seuls. C'est pourquol il nest pas groupe de recommandé ¢'utilser 'étoposide en premire Intention dans ce patientes qui peuvent étre fen majorité guéries par le méthotrexate ou Vactinomycine D. éma méthotrexate avec acide folinique est le mieux toléré, avec le moins de moins de rash et de stomatite, Pour toutes ces raisons le schéma méthot Je méthotrexate peut Le schi toxicité hématologique, rapport & l'actinomycine D. le plus ut et aucune alopécie par trexate avec Cependant ies interstitielles ou une hépatite fen cas diintolérance au ites & bas risque, acide folinique est jonnellement provoquer des pneumopat! omycine D reste une alternative ie insuffisance rénale. Chez ces patient cont abouti a une réponse complete. 0: excepti toxique, et actin méthotrexate ou s'il existe un ans la tous les protocoles utilisés en rattrapage Scanné avec CamScannerplupart des études il s‘agissait de polychimiothérapie. Lactinomycine est utilisé en second intention lorsque le bheg est inférieur a 500 cf 300 pour sechl. Hystérectomie est le traitement de choix pour les patientes ne souhaitent pas mainte ferilité mais nimine pas le besoin de recourir& la chimiothérapie (38). Toutefois pour les femmes en age de procréer désirant de préserver leur fertilité, la chimiothérapie est indiquée, leur prise en charge repose sur un traitement par ‘monochimiothérapie, dont la toxicité est relativement faible. Méthotréxate 11,13, 35,17 1 mg/kg en IM Acide folinique® 32, 14,16, 18 10 mg per os Espacement des J1 = 14 jours Autant de cycles que nécessal pour normaliser les HCG puis deux cures de consolidation supplémentaires * L’acide foli 1e (ou folinate de calcium) est & ne pas confondre avec l'acide fi Tableau : Protocole méthotrexate IX.2-77G & haut risque (score FIGO 2 7) Pour les TTG @ haut risque, la nécessité d'une polychimiothérapie est reconnue par ‘ous les auteurs. Le protocole retenu actuellement est le protocole EMACO (39). Les patientes résistantes 8 'EMA-CO ont été traitées par chimiothérapie @ base de Cisplatine, généralement EP-EMA (étoposide, clsplatine, méthotrexate, actinomycine D) (40) d'autres protocoles ont été décrite comme le BEP, TP/TE. EMA a Actinomycin D Actinomycine OS mg OT Etoposide Wbolus Méthotrenate fevoée 10 malt en erin de 30 mines, Meareate 100 en pus 220 mesm2 en perfusion de sheves 2 ‘AainomyeneD [OS mg TW bal Td Etoposide mg/m2 en perfusion Acie fonigue e 20 mintes Scanné avec CamScannerTE mg PO ou 2 fois pendant 2 jours déburd 24 heures apres te debt du a rméthotrexate . Vinerstne Tomei bolus Cyelophosphamide | (maximum 28) oo omeimz em perfusion de 30 minutes Espacement des It = 18 jours eS ee tableau Tarromane 05 8 OF EMA a Retinomyaine D bolus Eroposide Méthotrente oem pertsion de 30 minutes 100 10 mand en enoerenate mela NV pus 300 melmt en pertuson de rihewes 5 mg OTN Bowes 100 ® RemamyeneD troposide mem? en perfusion Acide fobnique de 30 minutes 15 mg PO ov IM 2 fois pendant 2 jours débutt 24 heures apres le début du méthotrente Toman? W bales e ® {maximum 2 m4) oo mem2_ en perfusion de 30 mines Tapacement des t= 18 ous po Scanné avec CamScannerWX.3-71G d tras haut risque (score FIGO 2 13) certaines patientes présentent une TTG trés avancé avec risque éleve de défaillance mult ale, ou bien des facteurs de mauvais pronostic tel qu'une atteinte hépatique ou eérébrale,EMACO ou autre polychimiothérapic peut étre & lorigine d'une hhémorragie sévére( intra péritonéale ou bien intra erfinienne) & origine d’un décés précoce, ‘% peut Gtre éviter en utilisant une thérapie d'induction douce avec EP low dose (Goposide 100mg /m2 cispatine 20 mg/m2 une & deux fois par semaine A répéter haque semaine pendant 3 fois) (41) puis passer au protocole classique de Polychimiothérapie, 'X.4-Traitement des tumeurs trophoblastiques du site dimplantation N Sagit_ d'une tumeur du trophoblaste invasive lymphophile, ayant pour Particularités d'etre peu sécrétante en hCG et peu chimiose le et de pouvoir Survenir tres longtemps apres la grossesse causal. Elle est trés rare eta représenté 17 patientes sur 1351 patientes traitées pour TTG au Charing Cross Hospital de 1975, 31995. Pour les formes localisées, le traitement de référence est la chirurgie (hystérectomie) (42) Lorsque le caractére complet dela résection est incerta, ls auteurs proposent tune chimiothérapie agjuvante de type EP-EMA, car cette tumeur est résistante a FEMACO. 1X.5-Traitement des tumeurs trophoblastiques épithélioides Du fait d'un comportement clinique similaire & celui des TTSI, le traitement des TTE est généralement calqué sur celui des TTS! X-Fertilité et grossesse aprés chimiothérapie des TG Les patientes traitées pour TTG sont généralement jeunes, dol importance de Préserver au maximum les possibilités de grossesse et de limiter les hystérectomies ux tumeurs du site d'implantation et aux tumeurs résistantes & la chimiothérapie. Scanné avec CamScannerGénéralement la gross Brossesse est autorisée un an apres la fin du traitement (137, 138} En effet, une gross esse débutée avant ce délai empécherait une surveillance correcte par les CG. Cependant, au cas ol une grossesse survient moins d'un an “on {a fin du traitement, interruption de grossesse ne doit pas tre proposée mais, te grosses doit &tre étroitement survellée , U'avenir obstetrical des patientes traitées par chimiothérapie pour TTG a été bien étudié par une revue de Plus de 77 % des grossesses ont abouti a la naissance d'un enfant normal, dont 74,5 % a terme et 4,2% prématurés, CONCLUSION Les pathologies trophoblastiques gestationnelles sont des maladies peu fréquentes dont la prise en charge est bien codifiée. La reconnaissance clinique précoce des grossesses mélaires, méme si elle peut poser des dificultés de diagnostic histologique, permet une prise en charge adaptée. Le respect des criteres diagnostiques des TG est capital afin de ne pas sous-traiter ou surtraiter des patientes jeunes, compte tenu de la lourdeur des traitements parfols proposes Aprés cing ans d'existence, le Centre de référence des maladies trophoblastiques de la plaine de mitija a enregistré prés de 500 patientes. Sous égide de la SAGO et la ren 2019 des recommandation sur la prise en charge des 1¢ internet de CNGOAL. CNGOAL, le centre a publie MTG. Elles sont disponibles sur le sit Références ‘and genetics. Tumours of the breast and Fisher RA, Newlands ES, Fehr M. 51. estational trophoblastic disease. 003, 1.. Gestational trophoblastic disease. Pathology {female genital organs, Genest D, Berkowitz RS, Genest D, Berkowitz RS, Fisher RA, Newlands ES, Fehr M. G pathology ened. Fattaneh A, Tavassoli A, Devilee, Lyon: ARC press. 5.2 ‘and clinical study. Boutettal H, 2. 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