fil Administracion de la anestesia ; general 6 eee Victor A. Chin y Stuart A. Forman a inci jestesia general son mantener la salud del paciente mien. Ls be pcs es ce a Upjetivos secundarias pueden variar de acuerdo con el estado médico del paciente, el pro. elimiento quirirgico y los factores asociados con Ia cirugia (p. ej, unidad quirigica ambulatoria 0 en quiréfano con el paciente internado). La planificacién perioperatoria integra los cuidados preoperatorios, perioperatorios y posoperatorios. La flexibilidad, la capacidad de anticipar los problemas antes de que ocurran y la habilidad para ejecutar los planes durante situaciones de emergencia son las caracterfsticas que definen a un aneste- sista experto. ; Plan anestésico. Un plan anestésico desarrollado antes de ingresar en el quiréfano ayuda al anestesista a disponer de los recursos adecuados y a anticipar dificultades. Algunos aspectos importantes que deben tenerse en cuenta en el plan anestésico son los siguientes: 1. Evaluacién del riesgo (clasificacién de la ASA, American Society of Anesthesiologist, Sociedad Estadounidense de Anestesistas). 2. Desafios homeostaticos especificos (6rganos, temperatura y coagulacién). 3. Vias intravenosas (pérdida de sangre anticipada). 4. Monitorizacis 5. Manejo de la via aérea. 6. Farmacos (alergias, antibidticos, ansidlisis, induccién Y mantenimiento de la anes- ‘esia, profilaxis de néuseas y v6mitos posoperatorios y dolor). 2. ee (opidceos, antiinflamatorios no esteroides [AINE] y bo- & Transporte y disposicion Posoperatoria. |. PREPARACION PREOPERATORIA, B. Volumen nee 1g S80 80 es posible, deberd hacer | intravascular 0 Gacientes pueden llegar al qui 3 mete erie Imtestnalesisoténicos actuaes pasate ites © us0 de diuétios, Los prepa 198 ‘no inducit la pérdida directa de agua pero eee ee ae daeCapitulo 14 Administracién de la anestesia general 199, sidisminuir la absorei6n de tiqui ; i i peat eticamente0con median ascot cia. Se el ‘rente as, ee ol pace debe se corte hata i Se evidencia una da hes den aloe ayunas estima 0 antes de la induce 0 kg (liquidos de mantenimiento). En mlJkg/hora por deficiencia antes de la induccién y el resto general, se corri ¥ Ica equi adnintrads erro des sistémicas (véanse Caps. 2 al 6) 0 de acuende ccién (Caps. 21 y 24). ve €. Acceso intravenoso. EI tama : 9. El tamato y el ni fancién del proceimieno, la pédida atctnad en ateven0s colo continua de farmacos. Se debe colocar al icipada de sangre y la tecesi a varfan en do se anticipe una pérdida ripida de I oe eee feo ips ction de farmacos junto con wes intate e e e tee coloar un eater inravenoso adicional con ee fi ns aires para apoyo cardiovascular (p. ¢j., neat Fear as wee eae tee D Fé ter venoso central. + moradenaina) se administran mejor ates deo ). Farmacos preoperatorios * 1. Ansiedad. El periodo i Preoperatori 7 Hepes que no mantuvieron mae an aie ‘se puede manejar en forma efecti ‘vista previa con el anestesista. La ansie- ee 4 fectiva tranquilizando al pac mee su bienestar. Siempre que se considere alecuado, puede sdminiaree wag benzodiazepina (p. ¢}., diazepam y mi ideale) decuado, puede administrarse una (6:6), fentanilo y morina)osin ella. El diazepam cl lonseparor ih oot den administrarse con una pequetia cantidad ee alae 0 Bice ae tell ha recibir opisceos en eoncentaci : legar al quirdfano pue- iiiail ne basecenia eciad del indivi sei eae para aliviar los sfntomas. Las Fe ae ce cen ¢ ol mama e a Pot ainccerausoote frmacos que neutralizan la acider gésticay dismi velowen gacwice $e utlizan euando el paciente presenta un Rai ncionies én de aa eee ets atone, Cone feta a anesedenes de igi gts aumento de a pri intraabdominal, penis en el abordaje de la via aérea 0 antecedentes de reflujo activo; véase E. Monitorizacién. La monitor: Mechorzcin. La montrizacin comencioal (vas Con 10) se establece antes de inden dlaanesesia,Deben clacane notores invasivos (pe. catteres arte riaes, via venosa central y caléter en la arteria pulmonar) anes de la induc dela ‘nestesia, cuando se considere necesario debido al estado del en ce iesot ae ‘potenciales (p. cj.» ‘Vfa arterial en un individuo con riesgo elevado de isque- iB cerebral). ‘También se pueden usar ‘monitores invasivos después de la induccién de Io anes, en funion de rocedimiet giro (nh via central en un pacien- sometido a una cirugia electiva de la aorta). debe e1 evaluar el volumen del = TMLINDUCCION DELA ANESTESIA aconsciencia con depresisn de los reflejos y depen- nos homeostiticos. uido. Todos los miembros sia para confirmar la jel lado de fa operaci6n.200 Una lesi6n neurolégica put- Se Parte B, La posicién del paciente para la Hae pee eibkoay io ‘torr 7a te sobre superficies acojinadas en una posicign eleva para aptar I psc de “lfateo” (véase Cap, ). La administacion sige mitca de oxigeno previa a fa nduecin reduce al mimo el riesgo de hipoxia qu nduccén. Se deben administra fyjos elevaos de oxigeno vente $y 10 Lj to) aves de una mscara facial eolocadn con delicadera sobre a ear, Se je indear al pacente que realice respiraciones profundas y espiraciones xine acelerar el intercambio de oxigeno. C. Técnicas de induccion. La eleccién de las téenicas de incu clinico del individuo, el manejo anticipado de Ia v cidn, intubacién dificil o compromiso de la via aé 1, La inducci6n por via itravenosa comienza con la administracion de Potente de duracin breve (os firmacos y las dosis espect Cap. 11), Una vez que el paciente queda inconsciente, se administran firm, via inhalatoria o por via intravenosa para mantener la anestesa. La mayor dog ‘agentes de induccidn por via intravenosa son poderosos depresores respiratorio, de manera que Ia pérdida de la consciencia suele asociarse con un periods by ff. abnea que requiere ventlacién controlada, En funcién de la eleccin y la dove los anestésicos para el mantenimiento de la aneste: la ventilaciéin puede contro- larse 0 el paciente puede respirar espontineamente o con asistencia (Nese S, cid mC), 10S mien. ANAL migg m depende agrea (es decir, rie ) ¥ de la preferencia del del e ‘stad de aspin. Paciente 1 hipnétieg COS Se presentaron ene} ACOs por 2. Puede indicarse induccién sélo con anestésicos por via inhalato la ventilacién espontéinea cuando la via aérea esta comprometida o para retrasir la cafocacion de un cater intravenoso (p. ej, en nites), Después de la preoxizenae i6n, se agregan concentraciones bajas de anestésicos por vfa inhalatoria (05 veces Ie concentracin alveolar minima [CAM]), Que luego se incrementan cada tres 0 tran gaesbiraciones hasta que la profundidad de 1s anestesia es adecuada pura la ara mantener agrea del pacien: inestables pracy etesteSia. En aquellos pacientes que ee ducirse un tubo endotragueal n de la anestesia. La via aérea ol una méscara laringea 0 un ita a fri ete otraqueal, se pucde afi 4 paciente a tae 8 intubacién, pero se debe ase- Paes dela mascara facial antes de admi- pein pilmonas oueneia Tépida de induccién” en x tes CAR, ue pre "®Spustas simpéticas f a “Adicionales, an ia, que puede ; impaticas fuertes, eo nes vale, na DI tei si se administran hipnsticos Sloaucantes B-adrenéreicos antes de lt oe de la induccién de ta anestesiaCapitulo 14 Administracion dela anestosia genera) inal i. |L Estadio |: amnesia Esta etapa comienza termina con la pérdi Percepcién del dolor Con la induccién ida de la consci " disminuye durante la stapa | dela anestesiay lencia. El umbral de Estadio II: delirio través de esta etapa, En esta profundidad anestésica, que es la deseada, la mirada se centralize, las pupilas estén contraidas y la respiraci6n es regular. La anestesia se considera sufi- Ciente cuando la estimulacién dolorosa no dispara refi Jos somaticos ni respuestas autonomas deletéreas (p. ej, hipertensién arterial y taquicardia). Esta etapa suele describirse como “demasiado profunda” y se caracteriza por respiraciones superticiales o ausen- tes, pupilas dilatadas no reactivas e hipotensién arterial ue podria progresar a una insuficiencia circulatoria. La tesia debe reducirse de inmediat Estadio IV: sobredosis Guedel definié las etapas o “planos” anestésicas después de la observacién cuidadosa de las respuastas del ‘Paciente durante la induccién con dietiléter. La induccién con anestésicos modernos es tan rapida que menudo: ‘sas etapas no apareceno se superponan. No obstat, la maificacin de estas categaras ain pora termina ‘Gia Wil para describir la progresién del paciente de la ‘vigilia al estado de anestesia profunda. den tener que intubarse despiertos y Iuego adoptar la posicién quinirgica antes de la inducci6n de la anestesia. El movimiento de un ae en de peas ae ‘do para adoptar una posicién diferente puede causar hipotensi6n arter ah ects te sie i palkinieos fntegros. Las maniobras para beste al, eee. Posicién deben realizarse a un ritmo determinado, con evaluacidn Irecuenis de! este ‘cardiovascular y atencién estricta de la ventilacisn y de la via aérea. El eae a “Asegurar que la cabeza y los miembros del paciente estén protegidos seas macs ‘Superficies bastante acojinadas para evitar la isquemia cans Me dics ve ‘8a. Se debe evitar Ia hiperextensidn o la hiperrotacidn del cucllo y paneer eiente, Durante toda la cirugia se deben evaluar Is posicion y ¢] esto Ut 5 ofdos, la nariz y los miembros periédicamente, y documentar ls obsery hoja de anestesia de la historia clinica. comienza i Jente es suliciente para inhibir su jienza cuando la anestesia del paciente es su acs ce ee ee mae cido base, temperatu- parimetros homeostaticos (signos vit ; Tara profundidad dela aes n y volumen) y regul ysu jente no va a despertar 0.2% de los pacien- "LIEU ake eres tet eeoN 202 Parte Il: Administracion de la anestesia it ca y pacientes obsttrcas). Los factores que aumentan ei Se ai aie musculares con técnicas de anestesia “Suny S80 de oo nilroso con un relate opie alcloismooel uso de sedans cra !umentar los requerimientos de anestésicos generates, Se redone Seca ard pascal de la operacién cuando se obtiene «| cones et ton caso de ientfiear ictores de riesgo para despertr durant a ance — La profiad dol anestesi debe evalursecontimumente dese lida vi la recuperaci, Los cambios en a estmalacion quinngica pueden caus pet 8 esis de a profundidad de Ia anestsia, to que debera anticipare 1 cites gue suieren que la profurdidad anestésica es nadecuada son inespetficsy es Sorts (movimiento, 1s y cambios en el pan respintiri) 0 auonanse st cardia hipetensin arterial, midis, suoracin 0 lagrimeo). Los movin ‘olin, trios en respuesta I estimulcion uinigca ols érdenes verbena Paciente “percite”, aunque puede no recordarlo, Estas respuestas denen ena mente a cofimacién de que la hipnosis y I analgesia son adecuada ego, Comespone deen administra relajntes muscular. En pacientes parva’ ie cambios en los signos fsiolégicos, aunque poco fiables, (Cuadro 14.1) pueda, eke ae Ia anestesia es inadecuada. EI despertar puede producirse sin signos utonémicasy {a activacion simpitica puede deberse a estimulos diferentes del dolor (. ej. hipora hipercapnia, hipovolemia, compresiGn de la vena cava y manipulacion suprarenay Asimismo, la respuestas antondmicas se modiican con analgésicos intaven anes. are ‘eeeptores de angiotensina, betabloqueantes, bogisin ‘movimiento del pacient ili i artefal (que disminuye con el aumento de la profundidad de la anestesia) y la ventisvin. Sse administra 6xido nitroso, debe ajustarse para asegurar una oxigenacion ai cuada. Estén contraindicadas las ‘concentraciones elevadas de Gxido nitroso e pacientes que presentan compartimentos cerradosllenos de are (P. ¢jn neues, Feumnocefalia, obstruccién intestinal y burbujas intravitteas on la cirugia ocular). Gxido nitroso puede exacerbar enfermedades hemivens nerviosas eiinistracion de la anestesia general 203 escritos. Prede Agregarse una y05x CAM) ala verge de Para disminuir jy Probabitidad de que e] ICO por via intra. Pueden estar indi Para disminuir la nece. uefa. La combinacién de ‘OXicidad de las dosis eleva. ~acciones adversas y as intr. iNestésicos administrados, nica anestésic regional (es cpm An izan combinaciones de jos Métodos, ‘ Sree tain de tun anestésico votatt (entre 4 Erreigi con Srloo nitroeo y opldces relajaci6n terte. BI Gxido nitroso suele combinarse con anestés stones Continua de Ketamina en doxsaaioee ‘yenosa. a otros anestésicos inhalatoris o intravenoace Saas peminitar opidcone durante y después de ja See eric race hecesidad y la potenc ei iattccs aster No obstante, la re das de B Wertasbldzicas aumentan con el nimero de eo neral puede combinarse con una too 5, La anostesia ge! vioso periférico © neuroaxial), La profundidad Tequerida de a foecas blogueo te ¢ significativamente con el bloqueo de Ia stimulacién quirirgi anestesia ee atin debe ser suficiente para asegurar que el paciente no des- «ca dolorosa, a echinisirch ios relajantes musculares, ; See ncn Paciente durante la anestsia general puede ser espontne, assis pee ss : . {Sen pin ii a cease Ala ia si se observa la frecuencia y el pa alae wae iol alts itineamente con asistencia o sin ella, a Geiser eee nba real. Durante la cirug’ 2 ees feeiet Own tubo eadotraquealD debido al estado clinica anda ede verse significativamente comprometida el abdomen, las manio- Dace lapass mm, ta So eee tee ¥ colocacién de Seaaratvscas (, i, posariaciGa Pare ious yaaa — ‘compresas dentro de las cav rae Ete iemnauie som cone i reat tos (Pp. ej, ee de la dosis, con rirgico) y los oe emt eens (PsCO, Iastorios ¢ intraver ji6n parcial arteri ingea, en oderado de la presién p: = dscara facial o laring ae controlada. Aunque se puede utilizar Sea ¥ asistencia respira- cena os ee nate coed y nicecls sot Seneral est indic ee cere Gen ta ha pcos e ira Bald toria mecénica si la vei deben establocerse en el respraor en ls pace _ Los pardmetros iniciales mie de 1012 ml/kg y sieceyas relate Se ‘sanos son volumen corrient iente mas bajos (6 a7 8 probubilidad de ee Se a ego (PEER) rehoen la Cap. 35). Se ss de la espiracién ar (véase Cap. esis ositva Pe ccon enfermedad pepe ts eee raumatismo en Be ive Soke I ce eo ap eee pies 30 cm H,O en pi la presidn inspi aa en la via aérea (> 25 a La disminuci6a de ta Pre entra, que ’ n inspiratoria maxima. 1 re ery who eadouraquea een de aire en el Jazamiento del en la rela- én o el un trast Tnalicar un escap IICEIEN 0 2 oePaae un trastoro & » puede sugerir una obs 6 la resistencia pulmo a Ee aaah ouna a La ventilacion a fa ventilaci6n. Ta auscultacio del . tesia (Pci Sina js es de la vis vediante ana ant conti ECU idn del ae io, fuelles > ee de los monitores_a— istracion de la anestesia Mt; Administract ma Parte ‘al sa , i D, Liquidos por via intravenos toros de liquido por vi intravenosa imientos intraopera i de liquido, como se describis 1, Requerimi : los requerimientos de liquido, cor en la ‘a. El mantenimiento de lc arse durante Ia intervencién. En ciertos casos (p, gj, ee cts iso de torniquete), este perfodo es el que requiere g| r cinugia de un miembro ae ’ porte de mayor cantidad al Js” son secundarias al edema tisular generadg B, Las “pérdidas 09 toro, mientras que las “pérdidas insensibles” se deben por el rama do en las vias aéreas y a nivel de las incisiones quinn. a a evaporacign an aifiiles de evaluar y pueden ser importantes (hasta picas, Estas périidas $0" [con la localizaciOn y Ia extension de la cirugfa, La 20 ml kg nor aa por evaporaciOn aumenta en pacientes con fiebre, Cee mae ificiles de estimar. Debe medirse el volu de sangre pueden ser dificiles 6. Las péidas ve entescolectores del material aspirado, teniendo en cuenta ae oe are Kguidos (p. ei de irigacién y asctis). Deben identificase Tascompresisquiirgicas tlizada, ue pueden pesarse para mejorar la estima Jas compresas quirirg a sangre perdida (p. ej, en cin de la pérdida de sangre. Se debe calcular la sangre perdida (P.¢}., en los campos) yen el piso. Sila pérdida de sangre es importante, se justifican los con- troles con hematocritos seriados o presiones intravasculares (p.e)., presiGn veno- sa central, PVC). ; 2 2, Se administran liquidos por via intravenosa para corregir las deficiencias preopera- torias y las pérdidas intraoperatorias. 8. Las soluciones de cristaloides se ulizan para reponer los requerimientos de guido de mantenimiento as pérdias por evaporacidn y la pérdidas por tece- ros espacios. La solucién intravenosa debe ser una soluci6n salina isoténica balanceada (p. e}., Ringer lactato). Pueden estar indicadas otras soluciones intra- venosas en pacientes que presentan trastornos metabdlicos especificos (p. ej agregado de glucosa en diabéticos que reciben insulina, disminucién del sodio n pacientes con diabetes insipida o aumento del sodio en aquellos con sindro- me de secreci6n inapropiada de hormona antidiurética). La pérdida de sangre también puede reponerse con una solucién salina balanceada, que se administra en una relacién 3:1 con Fespecto al volumen estimado de sangre perdida. Si la a de Sangre es continua, este indice debe aumentarse, Ss eat jalaidales (pc, albimina al 5% e hidroxietilalmidn al 6%) men inravasculan, Pia Teponer la sangre perdida o para restablecer el volt n Teponer la pérdida de sangre ini tu iones coloidales en una relacién aproximada di Tl con estimado de sangre Perdida (véase Cap, 33), le 1:1 con respecto al volumen iones di ANESTESIA GENERAL x Paciente pasa del estado j ue se reactivan los reflejos protectores, consciente al estado de vigil14 Administracién de la anestesia genera) Objetivos. Los pacientes ieee completa y cont a sienog reflejos dela via aérea y la fun tec de a a aérea 0 aspi : luacién neurolégica inmediata. En 5 te contoase ls parmetos hemodinan eS £0 enfermen ee B. Técnica. La estimulacion quirirsica dice, aproxima a su fin y se reduce la profundidn Sobre el paciente YY reducir al $4uipo quirirgico (insry. ert para ayudar deine. és de una cirugia cervical o con Ia cabe- ‘durante un periodo prolongado) pueden permanecer intubados despucs que su estado mejore, Con el paciente despierto, La extubacién dela via aérea suele realizar {de recuperar completamente los reflejos protectoes. La extubacidn con © despierto esta indicada si existe un riesgo elevado de aspiracin de los gdstricos, una via aérea dificil y en individuos que recientemente reci- cirugia traqueal o maxilofacial. Antes de la extubaciGn, el paciente debe despertar y los parimetros ser estables. El individuo debe recuperar completamente deben ‘muscular (véase Cap. 12), poder seguir 6rdenes verbales simples (como Ta cabeza) y ee eaene, ‘con oxigenacién y ventilacién La presencia de un tubo endotraqueal puede irritar al paciente al des- -anestesia. Puede administrarse lidocaina (0,5 a 1 mg/kg por via -suprimir la tos, aunque esta medida puede prolongar la dura- estesia. El paciente debe respirar oxigeno al 100% y se debe ‘Se debe aplicar presién positiva leve en la via aérea través de un tubo endotraqueal; luego se puede desinflar el man- raer el tubo. La administracién de oxigeno (a! 100%) conti anestesista debe seguir cetrada en el ; ventilar, oxigenar y protege stv Ta consiencia y los reflejos206 Parte Il: Administracion de la anestesia del tubo endotraqueal sobre un estilete flexible, dor de bo endotaqueay exile a chor ybroncosconi ioc no se pudo confirmar la permeabilidad de la via area qe cen) ce considera qe a eintubacn puede er cfc. En primer lune S04 via aérea con 0,3 20,5 mg/kg de lidocaina a través del tubo endotragueg, sig ina indvduo gue respite esonténeament, Se intoduce up gl dor de tubos endotragueses lubricado en la traquea a través del ty eet quel, se desifla el manguito del mencionado tubo y se lo extra, da intercambiador hasta que el anestesista confirme que la via aérea do ind gf 6 Paci extetable. $i se produce una obsruciGn de avi ate, se pee insutans genoa tvs del ntereambiador hueco o puede introducise un tty enger® queal sobre el dispositive, que acta como guia. 1. Exubacién profunda. La estimulaciGn de tos reflejos de la via aérea por cy endotraqueal durante una emergencia puede evitase si se extuba la trues can pacient ain bajo anestsia profunda (estadio II), De esta manera se reduce ona 20 de laingoespasmo y bronevespasmo, lo que hace que sea una técnica dtl ya los pacientes con asma grave. También permite evitar Ia tos y los esfueros, gs pueden ser perjudiciales después de una cirugia en el ofdo medio, un Procedimien. to ocular abierto y una hernioplastia inguinal o una eventroplastia. a. Criterios. Las contraindicaciones de la extubacién profunda se mencionaron en una Seccién anterior (Seccién IV.F.1). La profundidad de la anestesia debe ser suficiente para evitar las respuestas a la estimulaci6n de la via aérea. La anes, sia puede profundizarse con un anestésico intravenoso de corta duracién o con ventilacién con concentracién elevada de un anestésico voliti. ‘abeza para el manejo de Ia y debe aspirar la bucofaringe, desinflar el manguito del tubo endotraqueal y, sino se observa respuesta al desinflado. del manguito, extraer el tubo. La anestesia Inhalatoria se contintia con mascara y el despertar del paciente se manej ya se describié (Seccién IV.F), &. Agitacién. La agitacion grave aparece Ocasionalmente cuando el paciente despierta de te anestesia general. Deben excluirse causas fsiol6gicas (p. ¢j., hipoxia, hipercapnia, lena). El dolor, que es una causa frecuente de agi Despertar 4 misma via), si los signos vitales y 1a oxigenacién son nors!°. “ Searle seat es ciphees tun paciente no despierta pronto después de la ancsesia Matec ilatorio y Ia proteccién de ls via ‘aétea y deberdn buscarse cau Soporte ventilatorio y la proteccisin ¥. TRASLADO Isis especificas farmacolégicas, neurolégicas y metabvlicis- genera i Hino de la via aérea, la ventilacién y el esta | El decdbito lateral la ventilacion y vis cas rie Seddon Cont at # Prevenir la aspiracién y la obstruccicn de I eltraslad, se pci {gan tedos los féirmacos y el equipo para la via aére* feria responsabilidad del cuidade Wn nt2° © 5i debe recorrer un lag techo. Al aS © la UCI, el anestesista debe offers fol Paciente a la Unidad de Cuidados Posanestésicos