DATA MAHASISWA

NPM : ………………………………..
JENJANG : ………………………………..
PROGRAM STUDI : ………………………………..

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP : …………………………………………………………

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………
NOMOR TELEPON : …………………………………………………………
JENIS KELAMIN :L/P GOLONGAN DARAH : A / B / AB / O
AGAMA : …………………………………………………………
KEWARGANEGARAAN : …………………………………………………………
ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………
…………………………………………………………
KELURAHAN : ……………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………
KODE POS : ……………..TELP : ………………………..

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN NAMA SEKOLAH IJAZAH

KURSUS / PELATIHAN
TAHUN NAMA INSTANSI SERTIFIKAT

PENGALAMAN ORGANISASI
TAHUN NAMA ORGANISASI JABATAN

KEGIATAN ORGANISASI & KEMAHASISWAAN YANG AKAN DIIKUTI

Universitas Teknokrat Indonesia
1. Organisasi Tingkat Akademik
a. Senat Mahasiswa
b. Badan Eksekutif Mahasiswa
c. Himpunan Mahasiswa

2. Organisasi Kemahasiswaan Universitas Teknokrat Indonesia

a. Unit Kegiatan Mahasiswa Robotik
b. Unit Kegiatan Mahasiswa Animasi
c. Unit Kegiatan Mahasiswa Programming
d. Unit Kegiatan Mahasiswa Paduan suara
e. Unit Kegiatan Mahasiswa Tari
f. Unit Kegiatan Mahasiswa Band
g. Unit Kegiatan Mahasiswa Duta
h. Unit Kegiatan Mahasiswa Pers
i. Unit Kegiatan Mahasiswa Basket
j. Unit Kegiatan Mahasiswa Karate
k. Unit Kegiatan Mahasiswa Futsal
l. Unit Kegiatan Mahasiswa Taekwondo
m. Unit Kegiatan Mahasiswa Bulutangkis
n. Unit Kegiatan Mahasiswa Pencak Silat
o. Unit Kegiatan Mahasiswa Voli
p. Unit Kegiatan Mahasiswa Menwa
q. Unit Kegiatan Mahasiswa Kempo
r. Unit Kegiatan Mahasiswa Islam
s. Unit Kegiatan Mahasiswa Kerohanian Kristen
t. Unit Kegiatan Mahasiswa Kerohanian Katolik
u. Unit Kegiatan Mahasiswa Hindu
v. Unit Kegiatan Mahasiswa Budha

DATA PENUNJANG

Nama Ayah : ………………………………………….. Usia : …. Tahun

Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri
2. Karyawan Swasta
3. Wiraswasta
4. Nelayan
5. Lain-lain ……………………………...
Instansi : …………………………………………..
Nama Ibu : ………………………………………….. Usia : …. Tahun
Pekerjaan : 1. Ibu Rumah Tangga
2. Pegawai Negeri
3. Karyawan Swasta
4. Lain-lain ……………………………...
Instansi : …………………………………………..
Alamat Orang Tua : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Kode Pos : …………….Telp : ………………………
Jumlah Saudara : ……… Orang
Universitas Teknokrat Indonesia
 NAMA KAKAK/ADIK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

Biaya Kuliah : 1. Orang Tua 4. Saudara

2. Sendiri 5. Beasiswa
3. Kakak 6. Lain-lain

SALINLAH : DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA

YANG
DIISIKAN DALAM FORMULIR INI ADALAH BENAR

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……....

BANDAR LAMPUNG, …………………

(…………………………..)

Universitas Teknokrat Indonesia