PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERNAFASAN

Tony Suharsono
Nursing Staff, Medical Faculty of Brawijaya University

Tujuan pembelajaran

a. Tujuan umum
Setelah menyelesaikan praktikum ini, mahasiswa diharapkan mampu
melakukan pemeriksaan fisik sistem pernafasan

b. Tujuan khusus
1. Mampu menunjukkan anatomi sebagai landmark daerah thorax dalam
melakukan pemeriksaan fisik system pernafasan
2. Mampu menjelaskan factor yang berpengaruh dan harus diperhatikan
dalam pemeriksaan fisik system pernafasan
3. Mampu menjelaskan pengkajian, perumusan diagnosa dan perencanaan
4. Mampu menjelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosedur
pemeriksaan fisik system pernafasan
5. Mampu menjelaskan dan melaksanakan urutan metode yang digunakan
dalam pemeriksaan pemeriksaan fisik system pernafasan
6. Mampu melakukan inspeksi thorax
7. Mampu melakukan palpasi thorax
8. Mampu melakukan perkusi thorax
9. Mampu melakukan auskultasi thorax
10. Mampu membedakan suara nafas normal dan suara nafas tambahan
11. Mampu melakukan dokumentasi hasil pemeriksaan fisik system
pernafasan

Pendahuluan
Sistem pernafasan bertanggung jawab untuk pertukaran gas di dalam
tubuh. Pemasukan oksigen dibutuhkan untuk proses metabolisme, dan
karbondioksida yang dihasilkan dari proses tersebut perlu dikeluarkan. Sebagai
tambahan dari pertukaran gas yang penting untuk homeostasis, system
pernafasan membantu mempertahankan cairan tubuh dan keseimbangan asam
basa dan membantu dalam bicara. Pengkajian system pernafasan yang
mendalam memberikan data yang berguna bagi status kesehatan klien secara
menyeluruh, tetapi system pernafasan juga juga bergantung fungsinya pada
system tubuh yang lain. Misalnya tulang rusuk dari system musculoskeletal
melindungi paru-paru dan otot-otot bantu pernafasan memungkinkan terjadinya
pergerakan dada yang sempurna.
Pada pengkajian system pernafasan perhatikan tahap perkembangan klien,
factor psikososial seperti keadaan cemas dan stress, faktor perawatan diri seperti
kebiasaan exercise dan nutrisi, dan factor lingkungan seperti adanya polusi.
Semua factor tersebut dapat mempengaruhi system pernafasan.
Anatomi dan fisiologi system pernafasan
Sistem pernafasan terdiri dari saluran nafas sebelah atas dan sebelah
bawah. Struktur dari saluran nafas sebelah atas mencakup rongga hidung, sinis
paranasal, faring, laring dan bagian proksimal trakea. Saluran pernafasan
sebelah bawah meliputi bagian distal trakea, bronkus dan paru-paru.
Sistem pernafasan memiliki beberapa fungsi, Fungsi utama system
pernafasan meliputi:
1. tempat pertukaran gas antara tubuh dan udara luar/etmosfer
2. menghangatkan, melembabkab, dan menyaring udara saat masuk
kedalam tubuh
3. membantu mempertahankan keseimbangan asam basa
4. membantu mempertahankan keseimbangan cairan
5. membantu berbicara

Daerah tertentu pada thorax digunakan sebagai “landmark” (tanda) pada

saat pemeriksaan fisiksistem pernafasan, dimana tanda tersebut apat membantu
mengidentifikasi struktur tertentu yang ada di bawahnya dengan memberikan
lokasi yang tepat untuk pengkajian dan deskripsi yang akurat untuk dokumentasi.
Secara umum yang menjadi tanda untuk identifikasi thorax ada dua yaitu
garis horizontal dan garis vertical, dan yang keduanya adalah pembagian daerah
thorax. Beberapa ahli membagi thorax menjadi beberapa bagian yaitu anterior,
lateral, dan posterior. Ada pula ahli yang membagi menjadi dua bagian yaitu
anterior dan posterior.
Dua belas pasang tulang rusuk membentuk tanda horisotal. Tulang rusuk
dan sela intercoste (ics) yang pertama, berada dibawah klavikula dan tidak dapat
dipalpasi. Oleh karena itu tulang rusuk yang kedua adalah tulang rusuk pertama
yang dapat dipalpasi. Jika mengkaji secara anterior, tulang rusuk ke-2 sampai
ke-7 lebih mudah dihitung dengan batas sternum. Dan bila dihitung secara
posterior, paling baik bila dipalpasi dekat dengan kolumna vertebralis.
Klavikula dapat pula dianggap sebagai garis horizontal pada dinding dada
anterior. Jaringan paru dikaji di sebelah atas dan bawah klavikula. Hasil dari
sebelah atas klavikula adalah supra klavikula dan sebelah bawah klavikula
adalah intraklavikula.
Sternum adalah tanda vertical pertama yng harus diperhatikan. Sternum
terdiri dari tiga bagian yaitu : manubrium, badan sternum dan processus
xiphoideus (px). Posisi manubrium secara lateral berbatasan dengan klavikula
dan dua pasang tulang rusuk. Cekungan pada batas superior manubrium disebut
jugular (suprasternal) notch. Sebelah bawah manubrium berhubungan dengan
badan sternum membentuk garis horizontal yang bersudut pada sudut sternum
(angle of louis). Tulang rusuk kedua dan sela intercoste berada pada aderah ini
dan menjadi titik rujukan untuk menghitung tulang rusuk dan sela intercosta.
Dada anterior merupakan bagian pertama rongga dada yang dapat dibagi
menjadi lima garis vertical imajiner yaitu:
1. garis midsternum
2. garis midklavikula kanan
3. garis midklavikula kiri
4. garis axila anterior kanan
 5. garis axila anterior kiri

Dada posterior yang merupakan dagian kedua rongga dada dapat dibagi
pula menjadi lima garis vertical imajiner yaitu:
1. garis vertebra
2. garis scapula kanan
3. garis scapula kiri
4. garis axila posterior kanan
5. garis axila posterior kiri

Bagian ketiga dari rongga dada adalah bagian lateral. Pada bagian ini dapat
digambar tiga garis vertical yaitu: dua garis (aksila anterior dan aksila posterior)
yang telah diidentifikasi sebelumnya, dan garis yang ketiga yaitu garis diantara
aksila anterior dan aksila posterior yaitu garis midaksila.
Dengan mengidentifikasi landmark tersebut diatas diharapkan akan dapat
membantu pemeriksa untuk memberikan gambaran terhadap struktur
dibawahnya.

Pengkajian

1. Kaji riwayat penyakit keluarga, seperti kanker, tuberculosis, alergi, asma,

dan penyakit paru obstruktif menahun (PPOM)
2. Tanyakan pada klien terhadap adanya hal berikut : batuk persisten
(produktif/non produktif), sesak nafas waktu beraktifitas atau isturahat,
nyeri dada, sering terkena infeksi pernafasan, atau hemoptusis
3. Kaji riwayat penggunaan tembakau, termasuk jumlah, lamanya merokok,
usia mulai, jenis, dan lamanya waktu sejak berhenti.
4. Apakah klien bekerja pada lingkungan yang mengandung polutan,
misalnya asbes, debu batu bara, serbuk knalpot, iritan kimia, Apakah
banyak perokok lain di tempat kerja atau dirumah (perokok pasif)
5. Kaji riwayat alergi terhadap debu, serbuk atau irritant
6. Apakah klien mendapatkan vaksin pneumonia atau influenza? Kapan klien
terakhir melakukan pemeriksaan foto dada atau tes tuberkulosa?

Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d ketidakmampuan untuk batuk, suara
nafas menurun
2. Gangguan pertukaran gas b.d infeksi paru yang mungkin terjadi secara
bilateral, unilateral, trauma, kongesti
3. Pola nafas tidak efektif b.d ketidakmampuan untuk mencapai ventilasi
yang optimal
4. Ansietas b.d riwayat penyakit terdahulu seperti sesak nafas, kanker, atau
factor resiko tinggi kanker
Perencanaan

a. Identifikasi tujuan perawatan dan hasil akhir yang diharapkan

Perawat memeriksa hidung, sinus, tenggorok, thorax, dan paru melalui
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi .
Hasil akhir yang diharapkan :
1. Bentuk hidung klien normal, tanpa lesi, obstruksi internal atau eksternal
2. Mukosa hidung klien merah muda dan kering
3. Sinus klien tidak nyeri pada waktu dipalpasi
4. Kelenjar tiroid tidak dapat dipalpasi
5. Faring berwarna merah muda, lembab dan licin
6. Tonsil klien berwarna merah, simetris dan tanpa eksudat
7. Trakea klien berada pasda garis tengah anterior leher
8. Klien bernafas dengan jumlah, irama, dan pola yang berada dalam batas
normal
9. Suara nafas bilateral jelas

b. Persiapan alat
No Alat Kegunaan
1 Spekulum hidung atau lidi kapas Untuk inspeksi internal
2 Penlight/senter Menerangi dan melihat rongga dan
struktur bagian dalam
3 Spatel lidah Mengimobilisasi lidah,
memungkinkan pemeriksa untuk
melihat faring posterior
4 Stetoskop Melakukan auskultasi suara nafas
5 Swab antiseptic Membersihkan diafragma stetoskop
6 Sarung tangan, masker Proteksi diri pemeriksa
7 Jam tangan Menghitung frekuensi pernafasan
8 Selimut Menjaga privasi klien
9 Baju periksa

c. Persiapan klien dan lingkungan

1. Jelaskan prosedur kepada klien dan minta klien untuk bekerjasama
selama pemeriksaan
2. Berikan posisi yang nyaman pada klien selama pemeriksaan
3. Minta klien untuk melakukan terlebih dahulu hal-hal yang dapat
mengganggu aktivitas pemeriksaan seperti BAK, BAB, makan, atau
minum
4. Cuci tangan
5. Anjurkan klien untuk menanggalkan baju sampai pinggang dan
mengenakan baju periksa
6. Pastikan ruang periksa cukup penerangan dan hangat serta bebas dari
gangguan lingkungan
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Jaga privasi klien. Tutup pintu ruangan atau pasang korden atau sampiran
untuk menutupi area pemeriksaan
2. Pemeriksaan harus terorganisasi dengan baik untuk menghemat tenaga
klien
3. Klien mungkin batuk atau bersin selama pemeriksaan untuk itu gunakan
universal precaution

Langkah langkah pemeriksaan

Pengkajian awal
o Lakukan pengkajian cepat tentang klien untuk menentukan kemampuan klien
dalam berpartisipasi dalam pemeriksaan
o Inspeksi penampilan umum secara keseluruhan dan posisi klien. Beri
perhatian khusus terhadap usaha bernafas, warna kulit wajah dan
ekspresinya, bibir, otot-otot yang digunakan, pergerakan dada dalam tiga
bagian thorak (anterior, posterior dan lateral)
“ observasi ini dapat membantu mengkonfirmasi status pernafasan klien,
karena itu dorong kemampuan klien untuk berpartisipasi dalam pengkajian.
Pernafasan seharusnya dilakukan tanpa usaha, warna wajah konsisten
dengan warna bagian tubuh yang lain, ekspresi wajah rileks dan tidak
ketakutan. Bernafas seharusnya melalui hidung, dengan bibir tertutup,
tanpa tanda-tanda pucat pada sekeliling bibir. Pergerakan dada kiri dan
kanan harus sama, dan tidak ada retraksi supraklavikula atau intercosta”.

1. Inspeksi torak
a. Atur posisi klien
o Mulai pemeriksaan dengan klien pada posisi duduk dengan semua
pakaian dibuka sampai pinggang

b. Hitung pernafasan selama satu menit penuh

o jika menghitung pernapasan, observasi laju pernapasan,
ritme, dan kedalaman siklus pernapasan
o observasi pergerakan dada pada tiga bagian torak (anterior,
posterior dan lateral)
o konfirmasi bahwa pernapasan tenang, simetris, dan tanpa usaha
o sebelum dilanjutkan pada langkah selanjutnya, tninta klien untuk
menarik napas dalam dan observasi keterlibatan otot-otot bantu
napas.

Rata-rata orang dewasa bernapas 12-18 kali per menit

 c. Inspeksi warna kulit
o konfirmasi warna kulit dada (anterior, posterior, dan lateral)
konsisten dengan warna kulit bagian tubuh lainnya

d. Inspeksi konfigurasi dada

o bandingkan diameter transversal dengan diameter
anteroposterior. Seharusnya ratio diameter ini lebih kurang ratio
2:1 pada orang dewasa. Bayi baru lahir memiliki dada yang lebih
bulat daripada orang dewasa dan diameternya sama (ratio lebih
kurang 1:1)

e. Tentukan kesimetrisan dada (inspeksi struktur skeleton)

o pemeriksa berdiri di belakang klien dan gambarkan garis imaginer
sepanjang batas superior skapula dari akromion kanan sampai
akromion kiri. Garis ini harus tegak lurus dengan garis vertebral

2. Palpasi torak posterior

a. palpasi secara dangkal bagian posterior torak

o kaji besar otot daerah tepat di bawah kulit
o palpasi dada dengan cara teratur menggunakan telapak tangan
o harus diingat untuk mengkaji daerah superior skapula, sampai
dengan tulang rusuk ke-12, dan dilajutkan sejauh mungkin pada
garis mid aksila pada kedua sisi

b. palpasi dan hitung jumlah tulang rusuk dan sela intercoste

o minta klien untuk fleksi leher, maka processus spinalis cervical ke-7
akan terlihat
o bila pemeriksa memindahkan tangan sedikit ke kanan dan ke kiri
dari processus, pemeriksa akan merasakan tulang rusuk pertama.
o Hitung tulang rusuk dan sela intercoste, dan tetap dekat pada garis
vertebral
o
c. palpasi tiap-tiap prosesus spinalis dengan gerakan kearah bawah

Observasi bahwa jari tangan pemeriksa akan turun membentuk garis lurus.
Bila tidak lurus dapat menunjukkan adanya skoliosis

d. palpasi torak posterior untuk mengukur ekspansi pernafasan

o Letakkan tangan setingkat dengan tulang rusuk ke 8-10. letakkan
kedua ibu jari dekat dengan garis vertebral dan tekan kulit secara
lembut diantara kedua ibu jari. Pastikan telapak tangan
bersentuhan deengan punggung klien.
 o Mintalah klien untuk menarik napas dalam. Pemeriksa seharusnya
merasakan tekanan yang sama di kedua tangan, dan tangan
pemeriksa bergerak menjauhi garis vertebral

e. palpasi untuk menilai taktil vremitus

Fremitus adalah vibrasi yang dirasakan di luar dinding dada saat klien bicara.
Vibrasi paling besar dirasakan di daerah saluran napas yang berdiameter besar
(trakea), dan hampir tidak ada pada alveoli paru-paru

o Gunakan daerah sendi metacarpophalangeal atau permukaan luar

dari tangan pada saat memeriksa fremitus.
o Mintalah klien untuk mengulangi kata "ninety-nine" atau "tujuh-
tujuh" saat pemeriksa melakukan palpasi

3. Perkusi torak posterior

a. Visualisasi penunjuk daerah torak

o sebelum melakukan perkusi pada torak posterior, visualisasikan
garis horizontal, garis vertikal, tingkat diafragma, dan fisura paru-
paru untuk mengidentifikasi lobus paru. Juga pelajari teknik perkusi.

b. Atur posisi klien

o bantu klien membungkuk ke depan sedikit, dan melebarkan bahu

c. Perkusi daerah paru

mulailah perkusi pada daerah apeks paru-paru dan bergerak
ke apeks paru kanan
gerakkan ke dalam setiap sela interkostal dengan cara sistematik.
Perkusi sampai ke tulang rusuk yang paling bawah dan pastikan untuk
melakukannya sampai ke garis midaksila kiri dan kanan

Perhatian: jangan melakukan perkusi diatas vertebral, scapula atau tulang rusuk,
akan terdengar suara datar bila perkusi diatas tulang. Pada klien yang sehat,
perkusi pada daerah paru akan menghasilkan suara resonan.

d. Perkusi untuk menentukan pergerakan diafragma

o Mulailah dengan melakukan perkusi pada sela intercoste ketujuh
kearah bawah sepanjang garis scapula sampai batas diafragma.
Resonan akan berubah menjadi dullness.
o Beri tanda pada kulit
o Mintalah pada klien untuk menarik nafas dalam dan menahannya
o Perkusi kembali kearah bawah dari kulit yang bertanda sampai
terdengar suara dullness
o Beri tanda pada kulitr untuk yang kedua kalinya
 o Anjurkan pada klien untuk menarik nafas secara normal beberapa
kali
o Sekarang mintalah klien untuk bernafas normal, dan keluarkan
nafas sebanyak-banyaknya dan kemudian tahan nafas
o Perkusi kearah atas sampai terdengar suara resonan, beri tanda,
dan anjurkan klien untuk bernafas secara normal. Pemeriksa akan
mendapatkan tiga tanda pada kulit sepanjang garis scapula
o Ulangi prosedur untuk sisi yang lain
Jarak antara tanda nomor 2 dan 3 dapat berkisar antara 3-6cm
pada orang dewasa sehat.
o Kembalikan klien pada posisi yang nyaman

4. Auskultasi torak posterior

a. Visualisasi landmark daerah torak

o sebelum auskultasi torak posterior dilakukan, visualisasikan
Iandmark daerah tersebut seperti sebelum perkusi

b. Auskultasi trakea
o dengan menggunakan tekanan yang tegas, letakkan diafragma
stetoskop sejalan dengan bernapasnya klien secara perlahan
dengan mulut terbuka.
o Mulailah pada garis vertebral C7 dan turun ke bawah sampai T3,
disini pemeriksa akan melakukan auskultasi trakea, dan suara yang
terdengar adalah bronchial

c. Auskultasi bronkus
o pindahkan stetoskop ke kiri dan kanan garis vertebra setinggi T3-
T5, disini tepat berada pada bronkus kiri dan kanan, dan suara
yang terdengar adalah bronkovesikuler.

d. Auskultasi paru-paru
o auskultasi dilakukan dengan pola yang sama seperti yang
dilakukan dengan perkusi paru-paru.
o Mulai auskultasi pada bagian apeks paru kiri dan lanjutkan
seperti pola perkusi (Iihat gambar). Pemeriksa akan
mendengar suara vesikuler.
o Dengarkan pula suara-suara tambahan yang mendahului pada saat
siklus inspirasi dan ekspirasi. Bila mendengar adanya suara
tambahan, catat lokasi. kualitas, lama, dan waktu terjadinya selama
siklus pernapasan.
5. Palpasi torak anterior

a. Atur posisi klien

Klien biasanya dalam posisi supine untuk palpasi torak anterior,
tetapi beberapa ahli lebih menyukai posisi duduk

b. Tentukan lokasi landmark daerah torak anterior

o Tentukan lokasi suprasternal notch dengan jari tangan. Palpasi
turun kebawah dan identifikasi batas-batas bawah manubrium pada
angle of louis
o Palpasi secara lateral dan temukan tulang rusuk kedua dan ICS
kedua. Hitung tulang rusuk dekat dengan batas sternum
o Palpasi jaringan otot dan jaringan tepat dibawah kulit

c. Palpasi torak anterior untuk mengukur ekspansi pernafasan

o Letakkan tangan pada dinding anterior dada tepat dibawah batas
coste dengan ibu jari sedikit terpisah pada garis midsternum
o Tekan kulit diantara ibu jari seperti pada waktu melakukan palpasi
dinding posterior
o Mintalah klien untuk menarik nafas dalam. Observasi pergerakan
ibu jari dan tekanan yang dikeluarkan terhadap tangan pemeriksa

Jarak antara ibu jari seharusnya melebar secara merata/sama dan

tekanannya juga sama

d. Palpasi untuk mengetahui taktil fremitus pada dinding dada anterior

o Teknik yang digunakan sama dengan palpasi posterior
o Gunakan sendi metakarpophalangeal atau permukaan ulnar
tangan. Mintalah klien mengucapkan ninety nine atau tujuh-tujuh
saat pemetiksa melakukan palpasi dinding dada anterior.

6. Perkusi torak anterior

a. Visualisasikan landmark daerah torak anterior

o Sebelum melakukan perkusi dinding dada anterior, visualisasi garis
vertical dan horizontal. Identifikasi lokasi diafragma dan lobus paru

b. Perkusi daerah paru dengan pola yang teratur

o Mulai perkusi pada daerah apek dan lanjutkan sampai setinggi
diafragma. Lanjutkan perkusi kegaris midaksila pada masing-
masing sisi. Hindari perkusi diatas sternum, klavikula, tulang rusuk,
dan jantung.
o Pastikan jari-jari dan tangan yang tidak dominan berada pada celah
intercoste sejajar dengan tulang rusuk
 o Jika pada klien wanita memiliki payudara besar, mintalah pada
klien untk memindahkan payudaranya kesamping (mengatur
posisi)selama prosedur ini. Perkusi diatas jaringan payudara pada
wanita akan menghasilkan suara “dull”.

7. Auskultasi torak anterior

a. Visualisasi penuntun torak anterior

b. Auskultasi diatas trakea
Suara akan jelas terdengar di sebelah atas jugular (suprasternal)
notch. Suara diatas trakea adalah suara bronchial

c. Auskultasi datas bronkus kiri-kanan

Daerah ini terdapat pada batas sternum sebelah kanan dan kiri
pada sela intercosta ke-2 dan ke-3. Suara normal yang terdengar
adalah bronkovesikuler.

d. Auskultasi paru-paru
o Dengarkan vesikuler, biasanya terdengar pada daerah parenkim
paru
o Sekarang dengarkan bunyi nafas tambahan, suara ini bisa
mendahului inspirasi atau ekspirasi dari siklus pernafasan
o Bila pemeriksa mendengar suara nafas tambahan, catat lokasi,
kualitas dan waktu terjadinya selama siklus pernafasan.

Evaluasi
1. Bandingkan temuan antara yang ditemukan pada klien dan temuan normal
yang diharapkan
2. Minta klien untuk menjelaskan factor resiko yang mendukung penyakit
paru.

Dokumentasi
1. Mencatat temuan pada pengkajian
2. Deskripsikan dengan jelas tiap temuan abnormal, mencakup lokasi
3. Mencatat intruksi yang diberikan pada klien
4. Mencatat pemahaman klien terhadap informasi yang diberikan

Penutup
Setelah menyelesaikan pengkajian system pernafasan klien, pastikan
bahwa klien merasa nyaman dan tidak ada efek samping dari prosedur yang
dilakukan. Bantulah klien untuk mengenakan pakaian dan kembalikan posisinya
menjadi lebih nyaman. Bila ada pertanyaan dari klien, jawablah dengan baik,
diskusikan hasil pemeriksaan dan berikan penyuluhan pada klien untuk
menurunkan factor resiko terjadinya penyakit dan meningkatkan kesehatan dan
perawatan diri.
Sebagai tambahan dari langkah-langkah pemeriksaan fisik sebelumnya,
perhatikan berbagai variasi perkembangan yang umum dan berbagai kelompok
klien yang berbeda, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah
didapatkan.

Referensi
o Robert prihardjo, 1995. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: EGC
o Patricia A Potter, 1996. Pengkajian Kesehatan, ed 3. Jakarta : EGC
o Vicky Vine Earnest, 1987. Clinical skill and Assessment Techniques in
Nursing Practice. USA: Scott, Foresman Company
o Janet Weber, 2000. Nurses’ handbook of Health Assessment.
Pennsylvania : JB Lippincott Company
o Elkin, Perry, Potter, 2000. Nursing Interventions & Clinical Skills 2 nd ed.
USA: Mosby.
o Talley, J Nicholas and O’Connor Simon, 1994. Pemeriksaan Klinis,
Pedoman Diagnostik Fisik. Jakarta: Binarupa Aksara.