SURAT

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIDN/NIDK :

No. KTP/NIK :

Nama Perguruan Tinggi :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak
sedang menjadi DPL Kampus Mengajar/Dosen Modul Nusantara/Mentor Mitra MSIB/Praktisi
Mengajar/PIC atau Koordinator Perguruan Tinggi pada Program MBKM lainnya yang
diselenggarakan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi saat program
MSIB 4 berlangsung.

Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima honorarium dari salah satu sumber
tersebut, maka saya bersedia untuk mengembalikan dana sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
ada paksaan maupun pengaruh dari pihak manapun, dan dapat saya pertanggung jawabkan di
hadapan hukum.

………,

Hormat Saya,

Materai Rp. 10.000,-

( )