PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK BETUNG
Jl. Penghubung Desa Teluk Betung – Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau
Kode Pos 30959 Email : puskestelukbetung@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN

NO : / SKS-CATIN / / 20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Dokter di Puskesmas Teluk Betung, menerangkan bahwa
calon pengantin dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
alamat :

Pada tanggal ……………………………., 20……, Telah mendapat pelayanan pemeriksaan Kesehatan Calon
Pengantin antara lain sebagai berikut :

Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : / mmHg
Suhu Badan :
LILA : Cm
IMT :
Cek Laboraturium : HBsAg :
HIV :
IMS :

Dari hasil pelayanan pemeriksaan Kesehatan calon pengantin telah dinyatakan SEHAT dan berhak
mendapatkan Surat Keterangan Sehat Calon Pengantin ini sebagai salah satu syarat untuk mendaftarkan
pernikahannya di KUA / Catatan Sipil. Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Betung, …………………………………., 20………..

Dokter Pemeriksa

( dr. Sisca Angela )

NRPTT.06.1.018.046
503/044/SIP/DPM-PTSP/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK BETUNG
Jl. Penghubung Desa Teluk Betung – Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau
Kode Pos 30959 Email : puskestelukbetung@gmail.com

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT CALON PENGANTIN

Nomor : / IMN.TT.CATIN / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Petugas Kesehatan di Puskesmas Teluk Betung menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
alamat :

Telah diberikan imunisasi TT

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Teluk Betung, ……………………………………., 20……..

Petugas Kesehatan Puskesmas Teluk Betung

( ……………………………………………… )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK BETUNG
Jl. Penghubung Desa Teluk Betung – Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau
Kode Pos 30959 Email : puskestelukbetung@gmail.com

FORM INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir / Umur :
alamat :

Menyatakan dengan ini sesungguhnya dari Saya Sendiri / sebagai orang tua / saudara perempuan /
saudara laki-laki/ wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir / Umur :
alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan medis berupa Imunisasi TT Calon
Pengantin. Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Teluk Betung, ……………………………………., 20…..

Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

( ………………………………... ) ( ………………………………... )