YAYASAN SENTUHAN PEMUDA INDONESIA

‫معهد بنآء التوفيق لتحفيظ القرآن‬

Jl. H. Mawi Gg. Serius Desa Waru RT 001/004 Parung – Bogor Jawa Barat 16330
No. Telp. 081287007308, Email. Binaattaufiq@gmail.com

Nomor : 01/PP.TABA-AY/VII/2021 Bogor, 10 Juli 2021

Sifat : Segera
Lampiran : Lembar
Perihal : Surat Minat Pembangunan Kepada Yth.
Sarana dan Prasarana Sanitasi Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Cuci Tangan, Wudhu dan Mandi Jawa Barat, DJCK Kementerian PUPR
Cuci Kakus (MCK) dilingkungan Jl. Turangga No. 5-7
Pendidikan Keagamaan TA. 2021 di
BANDUNG

Berdasarkan Surat Menteri Agama Republik Indonesia Nomor B-192/MA/KA.00/07/2020

tanggal 1 Juli 2020 perihal Dukungan Fasilitas Bagi Lembaga Pesantren dan Pendidikan
Keagamaan Islam dan Surat Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor: CK.04.04-Dc/508
tanggal 1 Juli 2020 perihal Penyampaian Daftar Lokasi Pembangunan/Perbaikan Sarana
Tempat Cuci Tangan, Tempat Wudhu, dan MCK dalam Rangka New Normal COVID-19
di Lembaga Pendidikan Keagamaan, bersama ini kami menyatakan berminat untuk
mengikuti program pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi Cuci Tangan, Wudhu
dan Mandi Cuci Kakus (MCK) dilingkungan Pendidikan Keagamaan yang akan
dilaksanakan oleh Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Barat, DJCK Kementerian
PUPR TA. 2021.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini terlampir kami sampaikan:

1. Surat pernyataan siap menerima Hibah Barang Milik Negara (BMN).

2. FC Sertifikat lahan yang tidak bermasalah.

Pondok Pesantren Tahfidz Al-Qur’an Bina At-Taufiq Atap Yatim akan menyiapkan
anggaran biaya operasi dan pemeliharaan untuk sarana dan prasarana sanitasi

Demikian surat minat ini kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

PIMPINAN PONDOK PESANTREN

Abdul Azis Darmawan, S.Pd.I

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bogor
 YAYASAN SENTUHAN PEMUDA INDONESIA
‫معهد بنآء التوفيق لتحفيظ القرآن‬
Jl. H. Mawi Gg. Serius Desa Waru RT 001/004 Parung – Bogor Jawa Barat 16330
No. Telp. 081287007308, Email. Binaattaufiq@gmail.com

PERNYATAAN SIAP MENERIMA HIBAH

BARANG MILIK NEGARA
Nomor : 02/PP.TABA-AY/VII/2021..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Azis Darmawan, S.Pd.I
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Tahfidz Al-Qur’an Bina At-Taufiq Atap Yatim
Menyatakan :

1. Bersedia menerima Hibah Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat c/q Direktorat Jenderal Cipta Karya berupa:

1.1. Paket Pekerjaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi Cuci Tangan, Wudhu
dan Mandi Cuci Kakus (MCK) Tahun Anggaran 2021

2. Bahwa infrastruktur tersebut dibangun di atas tanah milik Pondok Pesantren Tahfidz Al-
Qur’an Bina At-Taufiq Atap Yatim serta Tidak Menyalahi Tata Ruang dan Tata Kota Wilayah

Barang Milik Negara (BMN) yang dimaksud dalam Surat Pernyataan ini adalah sebagai berikut :
1. Dibangun oleh : Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah 1 dan 2 Jawa
Barat Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Barat Direktorat Jenderal
Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Sumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun Anggaran 2021
3. Lokasi : Jl. H. Mawi Gang Seius RT 001/004 Desa Waru Kecamatan Parung
Kabupaten Bogor

Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan alih status/hibah untuk penetapan status
penggunaan Barang Milik Negara (BMN) berikut lampiran dokumen pendukung yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat pernyataan ini.
Bogor, 04 Maret 2021
Pimpinan Ponpes

Materai
10.000

Abdul Azis Darmawan, S.Pd.I

 YAYASAN SENTUHAN PEMUDA INDONESIA
‫معهد بنآء التوفيق لتحفيظ القرآن‬
Jl. H. Mawi Gg. Serius Desa Waru RT 001/004 Parung – Bogor Jawa Barat 16330
No. Telp. 081287007308, Email. Binaattaufiq@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) dari Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Barat,
DJCK, Kementerian PUPR Tahun 2021 di Pondok Pesantren Tahfidz Al-Qur’an Bina At-Taufiq
Atap Yatim Jalan Haji Mawi Gang Serius RT 001/004 Desa Waru Kecamatan Parung, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat, pada hari Sabtu tanggal 10 Juli 2021, bertempat di Pondok Pesantren
Tahfidz Al-Qur’an Bina At-Taufiq Atap Yatim.

Dengan ini atas nama Pondok Pesantren Tahfidz Al-Qur’an Bina At-Taufiq Atap Yatim (dalam hal
ini diwakili oleh Pimpinan Pondok Pesantren), kami menyatakan bersedia dan menyepakati, Hal-
hal sebagai berikut:

1. Menerima Program Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan

Keagamaan (LPK) Tahun Anggaran 2021 dan sanggup melaksanakan serta menyelesaikan
pekerjaan sesuai dengan pedoman teknis Pelaksanaan
2. Bersedia melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan secara swakelola.
3. Tidak melakukan korupsi, kolusi, dan nepotisme dalam proses pengadaan barang/jasa
maupun selama pelaksanaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan (LPK) beserta peralatan pendukungnya.
4. Sanggup menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) sesuai dengan ketentuan dalam
pedoman teknis Pelaksanaan
5. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa sarana dan prasarana sanitasi dan kegiatan
pendukungnya sesuai Rencana Teknik Rinci (RTR), Rencana Anggaran Biaya (RAB), dan
target waktu yang sudah ditetapkan.
6. Sanggup melaksanakan dan menyediakan biaya operasional dan pemeliharaan setelah
selesai pembangunan sarana dan prasarana sanitasi dilingkungan Lembaga Pendidikan
Keagamaan (LPK).
7. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas,
maka kami akan bertanggungjawab secara penuh dan sanggup menyelesaikan temuan secara
tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian pakta integritas ini kami buat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 10 Juli 2021

Pimpinan Pondok Pesantren

Materai
Rp. 10.000,-

Abdul Azis Darmawan, S.Pd.I

 YAYASAN SENTUHAN PEMUDA INDONESIA
‫معهد بنآء التوفيق لتحفيظ القرآن‬
Jl. H. Mawi Gg. Serius Desa Waru RT 001/004 Parung – Bogor Jawa Barat 16330
No. Telp. 081287007308, Email. Binaattaufiq@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Azis Darmawan, S.Pd.I
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren
Pondok Pesantren : Tahfidz Al-Qur’an Bina At-Taufiq Atap Yatim
No. Hp : 081287007308
Kota/Kabupaten : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa data-data readiness criteria (terlampir) untuk pembangunan sarana dan
prasarana sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan/Ponpes yang kami berikan adalah benar, sesuai
dengan data/berkas yang ada dan dapat kami pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia pelaksanaan pembangunan
saranan dan prasarana Sanitasi tersebut untuk dibatalkan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya.

Bogor, 10 Juli 2021

Pimpinan Pondok Pesantren

Materai

Rp. 10.000,-

Abdul Azis Darmawan, S.Pd.I

YAYASAN SENTUHAN PEMUDA INDONESIA
‫معهد بنآء التوفيق لتحفيظ القرآن‬
Jl. H. Mawi Gg. Serius Desa Waru RT 001/004 Parung – Bogor Jawa Barat 16330
No. Telp. 081287007308, Email. Binaattaufiq@gmail.com

SURAT PERNYATAAN WAKAF

 YAYASAN SENTUHAN PEMUDA INDONESIA
‫معهد بنآء التوفيق لتحفيظ القرآن‬
Jl. H. Mawi Gg. Serius Desa Waru RT 001/004 Parung – Bogor Jawa Barat 16330
No. Telp. 081287007308, Email. Binaattaufiq@gmail.com

Lampiran 5. Foto Dokumentasi

LAMPIRAN DOKUMENTASI
FORM SURVEY PASANTREN PROVINSI JAWA BARAT
BALAI PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH JAWA BARAT

1. Foto Lingkungan Pasantren/masjid/asrama

2. Foto Lahan Kosong untuk rencana pembangun mck dan IPAL
3. Foto Kamar Mandi Laki-laki
4. Foto Kamar Mandi Perempuan
5. Foto Tempat Wudu Laki-laki
6. Foto Tempat Wudu Perempuan
7. Foto Tempat Cuci Laki-laki
8. Foto Tempat Cuci Perempuan
9. Foto Sarana Air Bersih
10. Foto Tempat Pembuangan WC atau air cucian (tangki septik)
YAYASAN SENTUHAN PEMUDA INDONESIA
‫معهد بنآء التوفيق لتحفيظ القرآن‬
Jl. H. Mawi Gg. Serius Desa Waru RT 001/004 Parung – Bogor Jawa Barat 16330
No. Telp. 081287007308, Email. Binaattaufiq@gmail.com

Lingkungan Pondok Pesantren

Lahan Kosong
YAYASAN SENTUHAN PEMUDA INDONESIA
‫معهد بنآء التوفيق لتحفيظ القرآن‬
Jl. H. Mawi Gg. Serius Desa Waru RT 001/004 Parung – Bogor Jawa Barat 16330
No. Telp. 081287007308, Email. Binaattaufiq@gmail.com

Kamar Mandi Laki-laki

Kamar Mandi Perempuan

YAYASAN SENTUHAN PEMUDA INDONESIA
‫معهد بنآء التوفيق لتحفيظ القرآن‬
Jl. H. Mawi Gg. Serius Desa Waru RT 001/004 Parung – Bogor Jawa Barat 16330
No. Telp. 081287007308, Email. Binaattaufiq@gmail.com

Tempat Wudhu Perempuan

Tempat Wudhu Laki-laki