SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN EPIDEMIOLOG KESEHATAN

Periode Juli s/d Desember 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan epidemiologi sebagai berikut :
Ket.
Jml Vol.
No Uraian Kegiatan Epidemiologi Kesehatan Tgl Satuan Hasil Jml AK /Bukti
Keg
Fisik

I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (150/ Ijazah) Ijazah 0 0
2. Pascasarjana (100 / Ijazah) Ijazah 0 0
3. Sarjana/ DIV (75 / Ijazah) Ijazah 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
epidemiologi dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat
1. Lamanya antara 30 - 80 jam (1 / sertifikat) Setifikat 0 0
II. KEGIATAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan epidemiologi
10. Melaksanakan Studi Kelayakan
b. Menyusun Desain Studi (0,03 / Rancangan) Rancangan 6 0,18
d. Menyempurnakan Desain Studi (0,03 / Laporan) Laporan 6 0,18
e. Menyusun Laporan (0,03 / Laporan) Laporan 6 0,18
B. Melakukan Pengamatan Epidemiologi

1. Menyiapkan Pengumpulan Data

a. Menyusun/ Menetapkan Metode Pengumpulan Data secara :
2) Sekunder (0,06 / Naskah) Naskah 10 0,6

C. Melakukan Penyelidikan Epidemiologi

1. Menyiapkan Pengumpulan Data
c. Menyempurnakan Metode (0,09 / Laporan) Laporan 12 1,08
d. Menyempurnakan Instrumen
2) Analitik (0,24 / Instrumen) Instrumen 6 1,44

5. d. Memberikan Pelayanan Konsultasi Penanganan KLB/ Wabah

 (2,40 / Laporan) Laporan 1 2,4

D. Melakukan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit

4. Melakukan pelayanan pemeriksaan kelompok risiko tinggi (10 orang)
b. Evaluasi Pemeriksaan (0,60 / Laporan) Laporan 6 3,6
E. Memberdayakan Masyarakat
2. Melakukan Pemberdayaan Melalui Media Massa (0,42/Laporan) Laporan 2 0,84
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat Karya Tulis/ Karya Ilmiah di Bidang Epidemiologi / Kesehatan
3. Karya Tulis Berupa Tinjauan / Ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dalam bidang epidemiologi dan kesehatan yangg tidak dipublikasikan
b. Dalam Bentuk Makalah (3,5/ Makalah) Makalah 2 7
B. Menyadur/ Menerjemahkan Buku dan Bahan Lainnya di Bidang
Epidemiologi dan Kesehatan
2. Terjemahan/Saduran dalam Bidang Epidemiologi yang tidak
dipublikasikan
b. Makalah (1,5 / Makalah) Makalah 2 3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.