Lampiran KAK

ANALISA HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

PENYEHATAN AIR MINUM " DAM "

TARGET TARGET HASIL/CAPAIAN

KEGIATAN PERMASALAHAN PEMECAAN MASALAH
TAHUNAN BULANAN BULANAN

pengambilan sampel belum bisa segera melakukan pengambilan

Sarana Air Minum (SAM) yang
10 1 0 (0%) dilakukan karena menunggu sampel setelah dilakukan penetapan
diperiksa kualitas airnya
penetapan harga dari BBLK harga oleh bblk
pada ke 3 DAM tidak ada yang Peralatan desinfeksi yang digunakan
Sarana Air Minum (SAM) yang sesuai dengan bobot ( hasil jarang dilihat dan dicek keadaannya
10 1 5(50%) terlampir ) sehingga tidak tahu kadaluarsanya
memenuhi syarat
 Lampiran KAK

RTL

pengambilan sampel akan dilakukan

bulan Juli 2023 minggu ke 2

Dianjurkan untuk mengganti dan

selalu mengawasi dan melengkapi
peralatan sterilisasi dan desinfeksi
yang dipergunakan
 DATA SARANA DEPO AIR ISI ULANG YANG DISAMPLING
TAHUN : 2016

No Nama DEPO Air Isi Ulang Pemilik Alamat TANGGAL IS

1 Air Biru Idris Heriyanto Kedurus 2/ 11 10 Januari 2023
Kebraon 2 Gang mangga no
2 Allecia Alecia 16 RT 4 RW 1kelurahan 11 Januari 2023
kebraon
3 Amanah Abah margono Pilar land RT 04 RW 05 12 Januari 2023
4 Anugrah Budi kristiono 03 / 06 / kebraon 11 Februari 2023
 KETERANGAN
MEMENUHI SYARAT KELAIKAN FISIK

MEMENUHI SYARAT KELAIKAN FISIK

MEMENUHI SYARAT KELAIKAN FISIK

 form 4

Allecia
Air Biru

Amanah
Anugrah
URAIAN
TAHUN

16
16
16
21 Sumber Air

7
7
7
7

Pengawasan Proses
Pengolahan
4
4
4
8

Peralatan Pompa dan

Pipa Penyalur Air
13
13
13
13

Mikro Filter
7
7
7
7

Peralatan Pompa dan

Pipa Penyalur Air
5
5
5
10

Peralatan Sterilisasi /
: 2016

Desinfeksi
8
8
8
8

Pencucian Botol
(galon)
8
8
8
8
REKAPITULASI HASIL INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR ISI

Pengisian Botol (galon)

7
7
7
7

Operator
2
2
2
2

Pengawasan Tikus,
lalat dan Kecoa
2
2
2
2

Lantai, Dinding dan

Langit-langit
1
1
1
1

Pencahayaan
Lampiran KAK
 Lampiran KAK

GRAFIK REKAPITULASI HASIL INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR ISI

TAHUN 2,023

25
Lain-lain Kegiatan

20

15

5
10
5

5
5
5

0
Sumber Air Pen- Peralatan Mikro Filter Peralatan Peralatan Pencucian Pengisian Operator Pen- Lantai, Penca- Lain-lain
gawasan Pompa dan Pompa dan Sterilisasi / Botol (ga- Botol (ga- gawasan Dinding hayaan Kegiatan
Proses Pipa Pipa Desinfeksi lon) lon) Tikus, lalat dan Langit-
Pengolahan Penyalur Penyalur dan Kecoa langit
Air Air
 Lampiran KAK

Penca- Lain-lain
hayaan Kegiatan
 Lampiran KAK

JADWAL PELAKSANAAN PROGRAM PENYEHATAN AIR MINUM “ DAM “

BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Pelaksana
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
1 Pembinaan Sarana Air Minum “ DAM “ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Petugas
Sanitasi
2 Pengawasan Sarana Air Minum “ DAM “ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Lampiran KAK

Keterangan
Sesuai dengan Jadwal Program
Terlampir
 JADWAL PENGAMBILAN SAMPEL AIR DAM
TAHUN 2023
Lampiran KAK
* Jadwal dari DKK setiap bulan
RENCANA KEGIATAN DARI DINAS KESEHATAN
PELAKSANAN DI PUSKESMAS
KOTA SURABAYA
∑
ALOKASI TANGGAL TANGGAL
No BULAN SAMPLING
JUMLAH PENGAMBIL PENGAMBIL
TANGGAL PENGAMBILAN YANG TANGGAL PENGAMBILAN
SAMPLING AN AN
DAM DIAMBIL DAM
DAM DAM DAM DAM
Mikro Fisika Kimia Mikro Fisika Kimia
1 Januari 0 3 3
2 Februari 0
3 Maret 0
4 April 0
5 Mei 0
6 Juni 0
7 Juli 10
8 Agustus 10
9 September 0
10 Oktober 0
11 Nopember 0
12 Desember 0
 Lampiran KAK

Sumber Air
Bahan Baku 5
Air Minum 5
Pengangkutan Air baku memiliki izin pengangkutan air 3
Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air 4
Ada bukti tertulis/ sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu 2
Pengangkutan Air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum 2
Pengawasan Proses Pengolahan
Tandon air bahan baku terlindung dari sinar matahari 3

Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat zat beracun ke dalam air 4

Tabung Filter

Tabung Filter terbuat dari bahan food grade dan mudah pemeliharannya serta tahan tekanan tinggi 4
Dimungkinkan dilakukan sistim back washing 4
Mikro Filter
Bahan mikro filter terbuat dari food grade 4
Terdapat lebih dari satu mikro filter (m) dengan ukuran berjenjang 4
Mikro Filter masih sesuai masa pakai 5
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi 2
Terdapat alat penunjuk tekanan air 1
Pipa penyalur menggunakan bahan food grade 4
Peralatan Sterilisasi / Desinfeksi
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa Ultra Violet dan atau Ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi lainnya 5
yang berfungsi
Peralatan dan digunakan
Sterilisasi/ secaradalam
disinfeksi masih benarmasa efektif membunuh kuman 5
Pencucian Botol (galon)
Ada fasilitas pencucian botol (galon) 4
Ada fasilitas pembilasan botol (galon) 4
Pengisian Botol (galon)
Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup 3
Tersedia tutup botol baru yang bersih 3
Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi, lebih dari 1 x 24 jam di depot Air minum 2
Operator
Berperilaku hidup bersih dan sehat 4
Operator/ penanggung jawab / pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi 3
depot air minum
Pengawasan Tikus, lalat dan Kecoa
Terhindar dari Tikus, lalat dan Kecoa 2
 Lampiran KAK
Lantai, Dinding dan Langit-langit
Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat 2
Pencahayaan
Pencahayaan cukup baik 1
Lain-lain Kegiatan
Ada akses terhadap fasilitas sanitasi 3
Secara Umum terlihat bersih, rapih dan teratur 2
 Lampiran KAK

Air Biru Allecia Amanah

5 5 5
0 0 0
3 3 3
4 4 4
2 2 2
2 2 2
0 0 0
3 3 3
4 4 4

0 0 0

4 4 4
0 0 0
0 0 0
4 4 4
4 4 4
5 5 5
0 0 0
2 2 2
1 1 1
4 4 4
0 0 0
5 5 5
0 0 0
0 0 0
4 4 4
4 4 4
0 0 0
3 3 3
3 3 3
2 2 2
0 0 0
4 4 4
3 3 3
0 0 0
2 2 2
 Lampiran KAK
0 0 0
2 2 2
0 0 0
1 1 1
0 0 0
3 3 3
2 2 2
0 0 0
 Form. DAM 1

I. DATA USAHA DEPOT

1) Nama Depot : DAM SYAFI 2) Alamat & Telp. Depot : Jl. Medokan Sawah 126
3) Nama Pemilik / Penanggung Jawab : Andri Cahyono 4) Kelurahan : Medokan Ayu
Kecamatan : Rungkut 5) Kabupaten / Kota : Surabaya 6) Propinsi : Jawa Timur
II. ASPEK TEHNIS
A. Air Baku
1) Tagl/ Bln / Thn mulai beroperasi : 2014 2) Kran Pengisian : 2 Titik 3) Kran Pencucian : 1 Titik

4) Pembilasan dengan : Ozon √ Air Pembillas 5) Air Baku : Mata Air √ Air Tanah

Lainnya,…………………. Air PAM/ PDAM Lainnya,………………….

6) Lokasi / Tempat sumber air baku, sebutkan : Prigen 7) Jarak dari sumber air baku : + 50 KM

8). Kapasitas alat transportasi air baku : Tangki < 1000 lt, 1000 - 3000 lt, √ > 3000 lt

9). Alat Transportasi : √ Berizin Tidak Berizin, Bila berizin dikeluarkan oleh : Pemda Instansi Lain

10). Bukti asal bahan baku : √ Ada Tidak Ada Bila ada dikeluarkan oleh : Pemda Instansi Lain

11). Sistem Transaksi air baku : Beli Sewa √ Milik Sendiri

B. Pengujian Mutu

1) Pemeriksaan bakteriologis air baku : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan :

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

2) Pemeriksaan kimia air baku : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan :

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

3) Pemeriksaan bakteriologis air minum : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan :

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

4) Pemeriksaan kimia air minum : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan :

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

D. Bangunan
1) Luas Bangunan : 4 x 6 m2 2) Luas Areal kompleks depot : 4 x 2 m2 3) Waktu Operasi : 07.00 - 21.00 wib
E. Layanan
1) Menyediakan Tissu 2) Menyediakan Tutup 3) Menyediakan Segel 4) Menyediakan Galon 5) Lap Tangan

√ Ya Tidak √ Ya Tidak Ya √ Tidak √ Ya Tidak √ Ada Tidak Ada

6) Pasang Kabel : Ya √ Tidak 7) Layanan pengisian √ Galon Selain Galon Melayani

8) Penyediaan dispenser contoh air minum Ada √ Tidak Ada 9) Kapasitas penjualan rata - rata per hari : 150 galon

F. Proses

1) Kran Inlet pemasukan air baku √ Ada Tidak Ada 2) Cara disinfeksi kran inlet Ozon Blender api Tidak ada

3) Tandon air baku : Volume 5000 Bahan terbuat dari : Stainless Steel √ PVC PC Lain - Lain,…………………..

4) Lama Sirkulasi, air baku : < 1 Hari √ 1 - 2 hari > 2 hari Lain - Lain, …………………………………

5) Pipa penyaluran : PC √ PVC Stainless Steel Lain - Lain, …………………………………………………………………

6) Tabung Filter : √ Ada Tidak Ada, Bila ada mereknya apa : Yamaha Buatan : Rakitan √ Pabrikan

7) Reservoir air minum : √ Ada Tidak Ada, Bila ada mereknya apa : PVC Buatan : Rakitan √ Pabrikan

8) Micro Filter : Ada √ Tidak Ada, Bila ada mereknya apa : Buatan : Rakitan √ Pabrikan

9) Sterilisasi/desinfeksi : √ Ada Tidak Ada, Bila ada apa jenisnya : √ UV Ozon Mn Lain - lainnya………

10) Pompa Ada √ Tidak Ada Bila ada: berapa jumlahnya : 1 buah, kapasitas : 2 lt/mnt

Terbuat dari bahan : √ Besi Alpaka Stainless Steel Lain - Lain, …………………………………………………………………

Surabaya,
Petugas Pelaksana Penanggung Jawab DAM

Piping Minovia Andri Cahyono

 Form. DAM 1

I. DATA USAHA DEPOT I. DATA US

1) Nama Depot : DAM LANGGENG J 2) Alamat & Telp. Depot : Jl. Medokan Sawah 161 1)
3) Nama Pemilik / Penanggung Jawab : Syaroni 4) Kelurahan : Medokan Ayu 3)
Kecamatan : Rungkut 5) Kabupaten / Kota : Surabaya 6) Propinsi : Jawa Timur
II. ASPEK TEHNIS II. ASPEK T
A. Air Baku A. Air Baku
1) Tagl/ Bln / Thn mulai beroperasi : 2014 2) Kran Pengisian : 2 Titik 3) Kran Pencucian : 1 Titik 1)

4) Pembilasan dengan : Ozon √ Air Pembillas 5) Air Baku : Mata Air √ Air Tanah 4)

Lainnya,…………………. Air PAM/ PDAM Lainnya,………………….

6) Lokasi / Tempat sumber air baku, sebutkan : Prigen 7) Jarak dari sumber air baku : + 50 KM 6)

8). Kapasitas alat transportasi air baku : Tangki < 1000 lt, 1000 - 3000 lt, √ > 3000 lt 8). Kapasitas

9). Alat Transportasi : √ Berizin Tidak Berizin, Bila berizin dikeluarkan oleh : Pemda Instansi Lain 9). Alat Tran

10). Bukti asal bahan baku : √ Ada Tidak Ada Bila ada dikeluarkan oleh : Pemda Instansi Lain 10). Bukti as

11). Sistem Transaksi air baku : Beli Sewa √ Milik Sendiri 11). Sistem T

B. Pengujian Mutu B. Pengujia

1) Pemeriksaan bakteriologis air baku : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan : 1)

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

2) Pemeriksaan kimia air baku : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan : 2)

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

3) Pemeriksaan bakteriologis air minum : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan : 3)

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

4) Pemeriksaan kimia air minum : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan : 4)

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

D. Bangunan D. Banguna
1) Luas Bangunan : 4 x 6 m2 2) Luas Areal kompleks depot : 4 x 2 m2 3) Waktu Operasi : 07.00 - 21.00 wib 1)
E. Layanan E. Layanan
1) Menyediakan Tissu 2) Menyediakan Tutup 3) Menyediakan Segel 4) Menyediakan Galon 5) Lap Tangan 1)

√ Ya Tidak √ Ya Tidak Ya √ Tidak √ Ya Tidak √ Ada Tidak Ada

6) Pasang Kabel : Ya √ Tidak 7) Layanan pengisian √ Galon Selain Galon Melayani 6)

8) Penyediaan dispenser contoh air minum Ada √ Tidak Ada 9) Kapasitas penjualan rata - rata per hari : 150 galon 8)

F. Proses F. Proses

1) Kran Inlet pemasukan air baku √ Ada Tidak Ada 2) Cara disinfeksi kran inlet Ozon Blender api Tidak ada 1)

3) Tandon air baku : Volume 5000 Bahan terbuat dari : Stainless Steel √ PVC PC Lain - Lain,………………….. 3)

4) Lama Sirkulasi, air baku : < 1 Hari √ 1 - 2 hari > 2 hari Lain - Lain, ………………………………… 4)

5) Pipa penyaluran : PC √ PVC Stainless Steel Lain - Lain, ………………………………………………………………… 5)

6) Tabung Filter : √ Ada Tidak Ada, Bila ada mereknya apa : Yamaha Buatan : Rakitan √ Pabrikan 6)

7) Reservoir air minum : √ Ada Tidak Ada, Bila ada mereknya apa : PVC Buatan : Rakitan √ Pabrikan 7)

8) Micro Filter : Ada √ Tidak Ada, Bila ada mereknya apa : Buatan : Rakitan √ Pabrikan 8)

9) Sterilisasi/desinfeksi : √ Ada Tidak Ada, Bila ada apa jenisnya : √ UV Ozon Mn Lain - lainnya……… 9)

10) Pompa Ada √ Tidak Ada Bila ada: berapa jumlahnya : 1 buah, kapasitas : 2 lt/mnt 10)

Terbuat dari bahan : √ Besi Alpaka Stainless Steel Lain - Lain, …………………………………………………………………

Surabaya,
Petugas Pelaksana Penanggung Jawab DAM

Piping Minovia Syaroni

 Form. DAM 1

I. DATA USAHA DEPOT

Nama Depot : Syaroni 2) Alamat & Telp. Depot : 0
Nama Pemilik / Penanggung Jawab : Syaroni 4) Kelurahan : Medokan Ayu
Kecamatan : Rungkut 5) Kabupaten / Kota : Surabaya 6) Propinsi : Jawa Timur
II. ASPEK TEHNIS
A. Air Baku
Tagl/ Bln / Thn mulai beroperasi : 2014 2) Kran Pengisian : 2 Titik 3) Kran Pencucian : 1 Titik

Pembilasan dengan : Ozon √ Air Pembillas 5) Air Baku : Mata Air √ Air Tanah

Lainnya,…………………. Air PAM/ PDAM Lainnya,………………….

Lokasi / Tempat sumber air baku, sebutkan : Prigen 7) Jarak dari sumber air baku : + 50 KM

8). Kapasitas alat transportasi air baku : Tangki < 1000 lt, 1000 - 3000 lt, √ > 3000 lt

9). Alat Transportasi : √ Berizin Tidak Berizin, Bila berizin dikeluarkan oleh : Pemda Instansi Lain

10). Bukti asal bahan baku : √ Ada Tidak Ada Bila ada dikeluarkan oleh : Pemda Instansi Lain

11). Sistem Transaksi air baku : Beli Sewa √ Milik Sendiri

B. Pengujian Mutu

Pemeriksaan bakteriologis air baku : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan :

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

Pemeriksaan kimia air baku : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan :

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

Pemeriksaan bakteriologis air minum : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan :

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

Pemeriksaan kimia air minum : Belum Pernah Diperiksa √ Sudah Pernah diperiksa, sebutkan :

Lab. Pemeriksa …………………………………………………

Hasil : …………………………………………………
Freskwensi : 3 Bulan Sekali

D. Bangunan
Luas Bangunan : 4 x 6 m2 2) Luas Areal kompleks depot : 4 x 2 m2 3) Waktu Operasi : 07.00 - 21.00 wib
E. Layanan
Menyediakan Tissu 2) Menyediakan Tutup 3) Menyediakan Segel 4) Menyediakan Galon 5) Lap Tangan

√ Ya Tidak √ Ya Tidak Ya √ Tidak √ Ya Tidak √ Ada Tidak Ada

Pasang Kabel : Ya √ Tidak 7) Layanan pengisian √ Galon Selain Galon Melayani

Penyediaan dispenser contoh air minum Ada √ Tidak Ada 9) Kapasitas penjualan rata - rata per hari : 150 galon

F. Proses

Kran Inlet pemasukan air baku √ Ada Tidak Ada 2) Cara disinfeksi kran inlet Ozon Blender api Tidak ada

Tandon air baku : Volume 5000 Bahan terbuat dari : Stainless Steel √ PVC PC Lain - Lain,…………………..

Lama Sirkulasi, air baku : < 1 Hari √ 1 - 2 hari > 2 hari Lain - Lain, …………………………………

Pipa penyaluran : PC √ PVC Stainless Steel Lain - Lain, …………………………………………………………………

Tabung Filter : √ Ada Tidak Ada, Bila ada mereknya apa : Yamaha Buatan : Rakitan √ Pabrikan

Reservoir air minum : √ Ada Tidak Ada, Bila ada mereknya apa : PVC Buatan : Rakitan √ Pabrikan

Micro Filter : Ada √ Tidak Ada, Bila ada mereknya apa : Buatan : Rakitan √ Pabrikan

Sterilisasi/desinfeksi : √ Ada Tidak Ada, Bila ada apa jenisnya : √ UV Ozon Mn Lain - lainnya………

Pompa Ada √ Tidak Ada Bila ada: berapa jumlahnya : 1 buah, kapasitas : 2 lt/mnt

Terbuat dari bahan : √ Besi Alpaka Stainless Steel Lain - Lain, …………………………………………………………………

Surabaya,
Petugas Pelaksana Penanggung Jawab DAM

Piping Minovia Syaroni

 DATA SARANA DEPO AIR ISI ULANG YANG DISAMPLING
TAHUN : 2016

No Nama DEPO Air Isi Ulang Pemilik Alamat TANGGAL IS

1 Air Biru Idris Heriyanto Kedurus 2/ 11 10 Januari 2023
Kebraon 2 Gang mangga no
2 Allecia Alecia 16 RT 4 RW 1kelurahan 11 Januari 2023
kebraon
3 Amanah Abah margono Pilar land RT 04 RW 05 12 Januari 2023
4 Anugrah Budi kristiono 03 / 06 / kebraon 11 Februari 2023
 KETERANGAN
MEMENUHI SYARAT KELAIKAN FISIK

MEMENUHI SYARAT KELAIKAN FISIK

MEMENUHI SYARAT KELAIKAN FISIK

 DATA SARANA DEPO AIR ISI ULANG YANG DISAMPLING
TAHUN : 2023

No Nama DEPO Air Isi Ulang Pemilik Alamat TANGGAL IS

1 Air Biru Idris Heriyanto Kedurus 2/ 11 10 Januari 2023

Kebraon 2 Gang mangga

2 Allecia Alecia no 16 RT 4 RW 1kelurahan 11 Januari 2023
kebraon

3 12 Januari 2023
Amanah Abah margono Pilar land RT 04 RW 05

4 Anugrah Budi kristiono 03 / 06 / kebraon 11 Februari 2023

 KETERANGAN

memenuhi syarat fisik

memenuhi syarat fisik

memenuhi syarat fisik

memenuhi syarat fisik