PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri
Email :puskesmastarokankabkediri@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos :64152

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAROKAN

NOMOR : No. ........./......../108/SK/.........

TENTANG

RUJUKAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS TAROKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAROKAN

Menimbang : a. bahwa dalam usaha meningkatkan mutu pelayanan dan

mendukung pemberian pelayanan di puskesmas maka
unit-unit pelayanan perorangan harus mengetahui serta
mengerti mekanisme rujukan pasien;
b. bahwa dalam upaya memberikan kesinambungan
pelayanan antar unit puskesmas, maka unit-unit pelayanan
perorangan memerlukan susunan rujukan internal;
c. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
dan keselamatan pasien, perlu disusun rujukan pasien
yang emergency maupun non-emergency
d. bahwa memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja
dan kualitas penyelenggaraan pelayanan dimaksud huruf
a, b, dan c perlu ditetapkan melalui Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Tarokan tentang Rujukan Di UPTD
Puskesmas Tarokan;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

206 Tahun 2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;
3. Peraturan Menteri Kesehetan Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2018
tentang Pelayanan Kegawatdarutan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2019
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TAROKAN RUJUKAN DI UPTD PUSKESMAS TAROKAN
KESATU : Rujukan pasien pada Puskesmas Tarokan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Rujukan pasien pada Puskesmas Tarokan meliputi ruang
lingkup pelayanan kesehatan pasien;
KETIGA : Standar mutu pelayanan sebagaimana terlampir dalam
Lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara/ pelaksana dan sebagai acuan dalam penilaian
kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat
pengawasan, dan masyarakat dalam penyelenggaraan
pelayanan publik;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 04 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan,

EDI PURWANTO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Nomor :
Tanggal : 04 April 2022
Tentang : RUJUKAN DI UPTD PUSKESMAS
TAROKAN

RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS TAROKAN

1. Definisi

Pasien rujukan adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam

satu tingkatan atau tingkat lanjutan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap. Kasus-kasus penyakit
yang tidak dapat ditangani dalam fasilitas tingkat satu dapat dirujuk ke fasilitas tingkat
lanjut apabila ditemukan indikasi guna mencegah terjadi kecacatan dan kematian.

2. Klasifikasi Rujukan
2.1 Berdasarkan Tingkatan Fasilitas
2.1.1Rujukan Eksternal
Rujukan Eksternal adalah rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkat.
2.1.1.1 Rujukan eksternal dari tingkat pelayanan tingkat pertama ke tingkat
lanjutan dilakukan apabila :
 Pasien membutuhkan pelayanan yang lebih spesifik atau sub
spesialistik
 Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan, dan ketenagaan.
2.1.1.2 Rujukan eksternal dari tingkat lanjutan ke pelayanan tingkat pertama
dilakukan apabila :
 Permasalahan pasien dapat ditangani oleh tingkat pelayanan
pertama sesuai dengan kompetensi dan kewenangan
 Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat satu lebih
baik dalam melayani pasien
  Pasien memerlukan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani
oleh tingkat pertama dan untuk alasan kemudahan, efesiensi,
dan pelayanan jangka panjang

2.1.2 Rujukan Internal

Rujukan Internal adalah rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkat.
Rujukan internal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan, dan
ketenagaan yang bersifat sementara.

2.2 Berdasarkan kasus Kegawat Daruratan

2.1.1 Pasien Non-Emergency
Pasien Non-Emergency adalah pasien yang tidak membutuhkan tindakan
media segera
2.1.2 Pasien Emergency
Pasien emergency adalah pasien yang membutuhkan tindakan media
segera, guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut

3. Prosedur Rujukan
3.1 Rujukan Non-Emergency
Berikut prosedur rujukan pasien non-emergency.
3.1.1 Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan mendiagnosis
pasien.
3.1.2 Petugas memberikan edukasi mengenai diagnosis dan tindakan medis yang
diperlukan
3.1.3 Petugas memberikan alasan, tujuan, dan resiko kenapa kasus harus dirujuk
3.1.4 Petugas melakukan informed consent kepada pasien sebagai bentuk pasien
setuju kasus dirujuk
3.1.5 Petugas membuatkan surat pengantar rujukan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien
3.1.6 Petugas memberikan surat pengantar rujukan beserta menjelaskan isi dari
surat pengantar tersebut sebagai bentuk konfirmasi ulang.

3.2 Rujukan Emergency

Berikut prosedur rujukan pasien emergency
3.2.1 Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan mendiagnosis
pasien.
3.2.2 Petugas memberikan edukasi mengenai diagnosis dan tindakan medis yang
diperlukan
3.2.3 Petugas memberikan alasan, tujuan, dan resiko kenapa kasus harus dirujuk
 3.2.4 Petugas melakukan informed consent kepada pasien sebagai bentuk pasien
setuju kasus dirujuk
3.2.5 Petugas membuatkan surat pengantar rujukan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien
3.2.6 Petugas melakukan tindakan stabilisasi pasien sesuai dengan standart
prosedur operasional
3.2.7 Petugas melakukan persiapan rujukan emergency sesuai dengan standart
prosedur operasional
3.2.8 Petugas mengantar pasien ke fasilitas tingkat lanjut dengan memonitoring
keadaan pasien
3.2.9 Petugas memberikan laporan serah terima pasien setelah sampai di
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan

3.3 Rujukan Internal

Berikut prosedur rujukan internal
3.3.1 Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan mendiagnosis
pasien.
3.3.2 Petugas memberikan edukasi mengenai diagnosis dan tindakan medis yang
diperlukan
3.3.3 Petugas memberikan alasan, tujuan, dan resiko kenapa kasus harus dirujuk
3.3.4 Petugas melakukan informed consent kepada pasien sebagai bentuk pasien
setuju kasus dirujuk
3.3.5 Petugas membuatkan surat pengantar rujukan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien
3.3.6 Petugas memberikan surat pengantar rujukan beserta menjelaskan isi dari
surat
pengantar tersebut sebagai bentuk konfirmasi ulang
3.3.7 Petugas memberikan arahan ke unit yang dibutuhkan pasien

4. Persiapan Rujukan
4.1 Pasien memiliki jaminan kesehatan
4.2 Surat pengantar rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien. Surat pengantar rujukan
setidaknya mencakup identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi atau
tindakan, tujuan rujukan, nama, dan tanda tangan perujuk.
4.3 Transportasi kendaraan yang memadai pada pasien yang dirujuk dengan kondisi
kegawat daruratan
4.4 Kondisi pasien dalam keadaan stabil sebelum dirujuk
4.5 Memastikan rumah sakit siap menerima pasien, jika kasus merupakan kegawat
daruratan. Lakukan pencatatan nama rumah sakit, jam menghubungi rumah sakit,
dan nama petugas rumah sakit saat dihubungi.
4.6 Pasien memiliki identitas terbaru
4.7 Memastikan mengisi chek list persiapan rujukan
4.8 Memastikan pasien sudah paham dan mengerti tentang edukasi yang diberikan
dengan mengisi catatan integritas pasien

5. Pelaksanaan saat rujukan

Melakukan pencatatan, monitoring, dan evaluasi terhadap keadaan pasien dilembar
observasi selama perjalanan merujuk.

6. Serah Terima Pasien

Memberikan hasil laporan medis sebagai serah terima pasien

Ditetapkan di : Tarokan
Pada tanggal : 4 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan,

EDI PURWANTO