MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI NAMA INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
ATAU PIMPINAN UNIT JABATAN KINERJA 1 KINERJA 2 KINERJA 3
KERJA MANDIRI

PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3
MENU
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI NAMA INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
ATAU PIMPINAN UNIT JABATAN KINERJA 1 KINERJA 2 KINERJA 3
KERJA MANDIRI

PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA KETUA TIM (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA ANGGOTA TIM (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA ANGGOTA TIM (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
KABAG PERENCANAAN DAN EVALUASI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

UPTD RSUD dr.H.Kumpulan Pane PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PE
1 NAMA Boboy Andika Harahap, S.A.P, M.Env, M.Si. 1 NAMA
2 NIP 198812262010011003 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk. 1 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN Kasubbag Evaluasi dan Pelaporan 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UPTD RSUD dr.H.Kumpulan Pane 5 UNIT KERJA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
1 Penyediaan Jasa Penunjang
Urusan Pemerintahan Daerah
Memeriksa Rumusan Monitoring Evaluasi, Laporan Kinerja Tahunan, Kuantitas Jumlah dokumen y
Perjanjian Kinerja, Profil RSUD dr. H. Kumpulan Pane Kota Tebing
Tinggi
Kualitas Dokumen tersusun

Waktu Durasi penyusunan

waktu
2 Menyiapkan bahan, memandu, dan membuat laporan rapat monitoring dan Kuantitas Jumlah rapat yang
evaluasi bulanan manajemen UPTD RSUD dr. H. Kumpulan Pane Kota dokumen yang disu
Tebing Tinggi Kualitas Rapat terlaksana de
secara rinci dan jel
Waktu Durasi pelaksanaan
pertama awal bulan

3 Pengawasan dan pembinaan kepada bawahan Kuantitas Melakukan pengaw

bawahan secara rut

Kualitas Peningkatan Kinerj

Waktu Durasi pelaksanaan

B. TAMBAHAN
B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Dapat menyelaraskan dengan perubahan a
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(Boboy Andika Harahap, S.A.P, M.Env, M.Si.) (J

(198812262010011003)
NERJA PEGAWAI
NAAN DAN EVALUASI
IL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
JUNITA DEWI S SIREGAR, SKM, MKM
19750601 199703 2 001
Pembina / (IV/a)
Kabag Perencanaan dan Evaluasi
UPTD RSUD dr.H.Kumpulan Pane

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah dokumen yg disusun 10 dokumen

Dokumen tersusun secara rinci dan jelas 100%

Durasi penyusunan dokumen dan laporan tepat 12 bulan

waktu
Jumlah rapat yang diselenggarakan dan 12 kegiatan dan dokumen
dokumen yang disusun
Rapat terlaksana dengan baik, laporan disusun 100%
secara rinci dan jelas
Durasi pelaksanaan tepat waktu (di pekan 12 bulan
pertama awal bulan)

Melakukan pengawasan dan pembinaan kepada 12 kegiatan

bawahan secara rutin dan mengikuti progres

Peningkatan Kinerja Pegawai 100%

Durasi pelaksanaan tepat waktu 12 bulan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Dapat menyelaraskan dengan perubahan aturan dan proses bisnis.

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Tebing Tinggi, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(JUNITA DEWI S SIREGAR, SKM, MKM)

(19750601 199703 2 001)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UPTD RSUD dr.H.Kumpulan Pane 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dukungan sumber daya manusia
2 Dukungan anggaran untuk maintenance gedung kantor dan peralatan kantor
3 Dukungan sarana dan prasarana
4 Dukungan Anggota Tim Kerja
5 Dukungan pimpinan
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
Progres dokumen RKA/ DPA APBD Kota Tebing Tinggi, APBD Provinsi Sumatera Utara dan APBN, RBA/
1
DPA BLUD RSUD dr. H. Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi
Progres dokumen laporan Monitoring Evaluasi, Laporan Kinerja Tahunan, Perjanjian Kinerja, Profil RSUD dr.
2
H. Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi dilaporkan setiap tri wulan.
Progres pelaksanaan rapat monitoring dan evaluasi manajemen dan laporannya yang secara rutin disampaikan
3
kepada atasan.
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi pimpinan maka dapat dipertimbangkan untuk menjadi sekretaris dewas
2 Apabila tidak dapat memenuhi ekspektasi pimpinan maka dapat diberikan evaluasi dan bimbingan

Tebing Tinggi, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Boboy Andika Harahap, S.A.P, M.Env, M.Si. JUNITA DEWI S SIREGAR, SKM, MKM
NIP. 198812262010011003 NIP. 19750601 199703 2 001
MENU
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
KABAG PERENCANAAN DAN EVALUASI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE: AKHIR
BKPSDM PERIODE PEN
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA Boboy Andika Harahap, S.A.P, M.Env, M.Si. 1
2 NIP 198812262010011003 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk. 1 3
4 JABATAN Kasubbag Evaluasi dan Pelaporan 4
5 UNIT KERJA UPTD RSUD dr.H.Kumpulan Pane 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERA PEGAWAI DENGAN

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

SangatKurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik SangatBaik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Penyediaan Jasa Penunjang Memeriksa Rumusan Monitoring
Urusan Pemerintahan Daerah Evaluasi, Laporan Kinerja Tahunan, Kuantitas Jumlah dokumen yg disusun
Perjanjian Kinerja, Profil RSUD dr.
H. Kumpulan Pane Kota Tebing
Tinggi
Kualitas Dokumen tersusun secara rinci dan jelas

Durasi penyusunan dokumen dan laporan tepat

Waktu
waktu
2 Menyiapkan bahan, memandu, dan
membuat laporan rapat monitoring Jumlah rapat yang diselenggarakan dan dokumen
Kuantitas
dan evaluasi bulanan manajemen yang disusun
UPTD RSUD dr. H. Kumpulan Pane
Kota Tebing Tinggi Rapat terlaksana dengan baik, laporan disusun
Kualitas
secara rinci dan jelas

Durasi pelaksanaan tepat waktu (di pekan pertama

Waktu
awal bulan)
3 Pengawasan dan pembinaan kepada
bawahan
Melakukan pengawasan dan pembinaan kepada
Kuantitas
bawahan secara rutin dan mengikuti progres

Kualitas Peningkatan Kinerja Pegawai

Waktu Durasi pelaksanaan tepat waktu

B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
 6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
LIK BERKELANJUTAN
AN EVALUASI
KUANTITATIF

IR
PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA JUNITA DEWI S SIREGAR, SKM, MKM
NIP 19750601 199703 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina / (IV/a)
JABATAN Kabag Perencanaan dan Evaluasi
INSTANSI UPTD RSUD dr.H.Kumpulan Pane

ERA PEGAWAI DENGAN

ANISASI BAIK

Baik SangatBaik

REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
TARGET BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(4) (6) (7)

Bagus!
1 dokumen, berdasarkan
10 dokumen
laporan hasil kinerja

Sudah Baik
100% 100%

12 bulan 12 bulan

Realisasi kerja sesuai dengan target dan hasil kerja

12 kegiatan, berdasarkan sesuai ekspektasi.
12 kegiatan dan dokumen
laporan hasil kinerja

Bagus!
100% 100%

Bagus! Tepat waktu.

12 bulan 12 bulan

Realisasi kerja sesuai dengan target dan hasil kerja

sesuai ekspektasi.
12 kegiatan, berdasarkan
12 kegiatan
laporan hasil kinerja

Bagus!
100% 100%

Bagus! Tepat waktu.

12 bulan 12 bulan
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah menerapkan orientasi pelayanan yang baik.

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bertanggungjawab terhadap tupoksi sebagai Kabag

Perencanaan dan Evaluasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Telah memenuhi kompetensi untuk menduduki

jabatan Kabag Perencanaan dan Evaluasi

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mengayomi bawahan dan mampu menciptakan

lingkungan kerja yang kondusif.

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Mampu melaksanakan arahan dari pimpinan

dengan baik.
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Bertindak proaktif terhadap tuntutan perubahan
peraturan.

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Melibatkan seluruh bawahan dalam penyelesaian

target kerja.

Tebing Tinggi, 02 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(JUNITA DEWI S SIREGAR, SKM, MKM)

NIP. 19750601 199703 2 001
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
BKPSDM
1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Boboy Andika Harahap, S.A.P, M.Env, M.Si.
NIP : 198812262010011003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda Tk. 1
JABATAN : Kasubbag Evaluasi dan Pelaporan
UNIT KERJA : UPTD RSUD dr.H.Kumpulan Pane
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : JUNITA DEWI S SIREGAR, SKM, MKM
NIP : 19750601 199703 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / (IV/a)
JABATAN : Kabag Perencanaan dan Evaluasi
UNIT KERJA : UPTD RSUD dr.H.Kumpulan Pane
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Iqbal Abdillah, SE, M.Si
NIP : 19810610 200312 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk. I / (IV/b)
JABATAN : Wakil Direktur Umum dan Keuangan
UNIT KERJA : UPTD RSUD dr.H.Kumpulan Pane
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Tebing Tinggi, 03 Januari 2023 Tebing Tinggi, 02 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(Boboy Andika Harahap, S.A.P, M.Env, M.Si.) (JUNITA DEWI S SIREGAR, SKM, MKM)
(198812262010011003) (19750601 199703 2 001)
MENU
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

8. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU