No Rekam Medis OM GUAT seis) aL B PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UOBF PUSKESMAS JENU Tin, Raya Jen No 90 Tol, (0356) 711028 Kmail ;puskesmasjenu ginal com ‘TUBAN 62352, GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM) Yang bertanda tangan di bawah ini Nemne Sibiign Pehnrawiey AL Alamat —_ Gimsrgorey n | PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa says Nama Pangglian Suu'sya Saye menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Jenu sebagai pasien rawat jalan. HAK DAN KEWAJIBAN, saya mengakul bahwa dalam proses pendafiaran untuk Mendapatkan perawatan di Puskesmas Jenu dan penandatanganan dokumen inj Saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajivan saya sebagal pasien PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas Jenu dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada dokter, perawat, bidan dan tenaca Kesehatan lainnya di Puskesmas Jenu untuk memberikan Asuhan sesuai profes) masing-masing Hal ini termasuk tindakan beresiko rendah yaitu: pemberian dan/atau tindakan penyuntikan (intramuscular, intravena), seluruh pemeriksaan dan pemasangan alat kesenatan (kecuaii yang membuiuhkan’ Persetujuan khusus/tertulis) dan prosedur diagnostik berupa pengambilan darah Vena untuk pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan PRIVASI, saya memberi kuasa kepada Puskesmas Jenu untuk menjaga privasi saya selama dalam perawatan, RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Puskesmas Jenu walib menjamin rahasia Kedokteran saya baik untuk Kepentingen perawatan atau pengobatan. Kecuall saya mengungkapken sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamin. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan asuhen dan pengobatan yang saya terima kepada’ Dokter dan tenaga Kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya Perusahaan asurans' Kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membewa barang-barang berharaa yang tidak diperlukan selama dalam perawatan Puskesmas Jenu Saya memahami dan menyetujui Puskesmas Jenu tidak bertangaung jawab terhadao kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga telah menerim informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang di berikan terhadap iri saya, Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.jan memahami bahwa: ae ‘ada biaye _pemeriksaan/lindakar/perawatan ditangguna/sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya be Melunasi biayanya. ‘Apabila Puskesmas Jenu membutuhkan proses hukum untuk me! pelayanan dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung I = membayar semua biaya yang disebabkan dani proses hukum tersebut 40. TATA TERTIA, saya menyetujui untuk mentaali tata tertib yang ada di | puskesmas jenu, sebagei berikut @. Berpakaian rapi dan sopan selama berada di lingkungan Puskesmas_ . Bersikap sopan delam bertindak dan bertutur kata / tidak merokok, tidal membawa senjata tajam, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan tidak mengkonsumsi minuman alkohol di Puskesmas Jen Bersedia antri untuk pendaftaran maupun pelayanan di unit ayanan Dilarang meludah/ membuang dahak disembarang ‘tempat. Membuang sampeh pada tempat yang telah disediakan Tidak merusak inventars Puskesmas Jenu. o@ 7220 Tidak mengambil gambar! video segala bentuk aktivitas dan fasilitas 4! Puskesinas tanpa izin h. Parkir kendaraan pada tempat yang telah disediakan. i. Tidak meninggaikan barang berharga / uang didalam ruangan maupun di kendaraan. Barang yang hilang bukan merupakan tanggung jawab Puskesmas Jenu Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenega Kesehatan Puskesmas Jenu untuk membenkan perawatan diagnosti< dan terapi Kenada saya, termasuk semua pemeriksaan penUnjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yeng terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh Jonu).,19,:02.-2. ,..20.¢\ Jamie 034 Yang menjelaskan Pasien/Penanggung jawab pasieni —e—e—o—_—o—_—o—o—_, DIMAS KESUHATAN PENGENOALAN PENOUOUX DAN KELUARGA, o {VOU PUsktstas omy ; PENGKALIAN AWALPASIN AWAT ALAN NO. REKAM MEDIS = rominom® Krona OM Als BEE ycal Rana rasan |Nama KK 2 unos rekrsan sw Tayo Fongabainn (emma Obst Yong Sedan DSTA Tama = Taka Perens fr 2 > E eo € 2 Tetaran darn WG are FrekuenslNales, 96 x/e—t iment Borat Badan 4A. i Siutubun: perre tc Tire! Badan a Ea Nadi Go x front airmen ator Newotog ees a atus Monat esadaran (RDN Terpa/sngvnTeeTab Stupor Shel Sreega cen Waktu 40" personat At? 5 Status Pernbahon e. Kernampuan Geribadah ft audaya lb, Hubungan Basten aengan anggotskelvarga ‘Bel Menkah Truman ena TS reer Bl mana lesan Zk Ey raat severe GB ovantw 1 Ada senutian, cera Tidak 8 Rumah Keluares kerja, sebutkan Di rear serbadah Tie Fangio a PaO feBartuanyene dbutohtan:CUMande_[_Joterea |] Tenwne Comes = Yast sare Depret rau Siow Tongkat Tiers teas Inge Bunsh De inal Getta E Tidak (sa sovutian Savas yer Tokasl Nyer Irhceake Sei rat) Auak—Monezanasy | Sunst Nye o ft) 4s 678 5 w econ ae! TA teak C5 weriniean CE) relsedere — []_ Nreiterat ens ‘tut cs heer ees. Ea Ghar lncenstas (SLA 0-10) Dura Pentoien7 Pengo TEA PRT — [Cara berjalanpasien (alah satu atau Teh] 3 Tidak seimbang /sempovongan /timbung 2 Jalan dengan menggunakan ait bantu Tidak dtemukan a dan’, (kouk trig. kur rod orang ain) esa Renaan Ditemokan salah satu, atau b, fb. menompang saat akan ducuk tampak memetang plnggiran kur! atau! meja Resi Tira Ditemukan a, dans /oenda lain sebagai penopang s3at akan duTey ad tarda ae one 18308 pennant ad sean ho Par a et Betwne ara pean nlm ane Tie Sig Sig ole itis isle ti ~o bas pera Fan Dipuorein dean peaurpingan . Dice Fite Kesehatan Tra Kno seb Pera salsa rang ted Hamecae thy apres Fling kaa Pamietn ee —— == 5 Rusty © 7 wien aaa by — Baru weaken caiguan Ijau- b2gin, 7 bcos “on eel 5 We ll Jo wey peas Susi frye Vator i “Tole, eae Timnay = : 2 : ‘ FENCANA PEMULANGANJo. Wy erp ancl JPemeriksaan Fei: lL fro: Wolfs RR too y | ho Sag a, ME DD Eso Ramerhisan panier Wl. AW +H Gut 6-01 eM ones OS earess Nee, AN ND +p ela Uae mt E lohan Utama Cie SA Nah Paster slashmeveamee ay [RPS ek bie Oe qe Coe Clger he ecu abe Qanng? o Ngew C4) we my ae x f | fi Se el eee e Mo Fs wo Ate ae ae on ay nn ey Rujuk i in Sue Use| Cre So ayy Pa we le } cl Sy 7 Beers DE § Dpsiahy oe cox Uo + Fss ! a fb ae Kein fe poe & idee © eter ale x isaac” | bi, oe 3. fore my Gees a x o lone tye Pemeriksagn Fisk uj Sub poe AR: 10 aS EES ; Me ae ee Eee |Pemariksaan Perunjang eso: GR A:[Nena Puen oe a | [were =agniixcan oa) il ‘Anaminesa & Pemeriksaan Pecatalaksanann (P) Tals ; Veeck cee waa Te neers lava eX Ie san tentang rencara BO Thos PANGS io Res ( toh penatghresgnaan Layanan Dehph Chest 2 a Ceeen aes (aud ee Rave fe oO aan ea 10% o pemechsgan Fk Ih uly i rey 06: : hb ceded ue: | ot » A, etensa Ure Penise com i B29 Oat (sipio), 08a) Sis ery cere | tile sa tP362 PE(cede): ~ AO%C fh g OR OND Gade Oo MeENE — hw-hpl kabler Fe cee Rogen Readacten lcox Ra penjelasan tentang rencans jpenatalaxsanaan Layanan See RR Sulictia yu Taye ate rok dre) (ee ~ Say tahrn awed ledani pemeriksaan Penuniang lA Diserusa: cox vias eso be: SeTU Pasien sudah merdapat tang rencena Jpenatalaksanaan Layanan /TiDaK}