SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini sesungguhnya telah memberikan persetujuan bahwa tidak ada paksaan
untuk membeli resep obat TERASTRACH kepada anak saya atas :
Nama :
Umur :
Alamat :

Yang memberikan pernyataan

( )