SEPULUH SARJANA

per DESA

MOHON DIBACA TERLEBIH DAHULU:

1. Lampiran diurutkan sesuai persyaratan beasiswa yang akan diajukan

2. Foto copy lampiran harus jelas dan bisa terbaca

3. Pada titik-titik atau huruf dengan warna merah diisi sesuai dengan
kondisi saat ini dan nama masing-masing menggunakan huruf warna hitam

4. Untuk permohonan beasiswa Sepuluh Sarjana per Desa Proposal dicetak

dalam bentuk Hardcopy dan dijilid dengan cover warna BIRU
menggunakan kertas Folio/F4

5. Proposal diserahkan di ruang Helpdesk Dinas Pendidikan Kabupaten

Bojonegoro

6. Check List diisi oleh petugas (Mahasiswa bisa menggunakan checklist

sebagai bantuan untuk melengkapi / mengurutkan berkas)

7. Jika ada tanda * (bintang) harap pilih salah satu

UNTUK LEMBAR CATATAN DAN CHECKLIST TIDAK

PERLU DICETAK!!
 CHECK LIST PROPOSAL
BEASISWA SEPULUH SARJANA PER DESA
KABUPATEN BOJONEGORO

NAMA : …………………………………………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………………………………………..
UNIVERSITAS : …………………………………………………………………………..

NO PERSARATAN ADA/TIDAK

1 Surat Permohonan mendapatkan Beasiswa

2 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
4 Foto Copy salah satu kartu :
a. KPM (Kartu Petani Mandiri)
b. KIP (Kartu Indonesia Pintar)
c. PKH (Program Keluarga Harapan)
d. KPP (Kartu Pedagang Produktif)
5 Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
6 Foto Copy KHS (dari semester awal sampai terakhir)
7 Bukti Pembayaran UKT (semester sebelumnya) Rp………………………
8 Surat Keterangan aktif mahasiswa dari Perguruan Tinggi (PTN/PTS Bojonegoro)
Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Sumber Lain dari Perguruan Tinggi
9
tempat Mahasiswa Belajar
10 Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain
11 Surat pernyataan tidak sedang bekerja sebagai karyawan swasta maupun negeri
Foto Copy Akreditasi Prodi (Minimal B/Baik Sekali untuk PTS yang ada di
12
Bojonegoro)
13 Foto Copy Nilai Ujian Sekolah (Untuk Maba)
14 Foto Copy bukti telah diterima di perguruan tingg (Untuk Maba)
15 Foto Copy Buku Rekening Bank Jatim

Yang Menerima : Catatan :

Tanggal :

No.HP Mahasiswa :

Jalur Masuk Kuliah :

Semester :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk Mahasiswa :

Yang Menerima :

Tanggal :

No.HP Mahasiswa :

Jalur Masuk Kuliah :

Semester :
 PROPOSAL
Pengajuan Program Beasiswa
SEPULUH SARJANA PER DESA
Pemerintah Kabupaten Bojonegoro
Semester Genap Tahun Ajaran 2023/2024

NAMA : PITRIATUL MARDIYAH

NIM : 23104052

FAKULTAS : USULUDDIN DAN DAKWAH

PRODI : PSIKOLOGI ISLAM

SEMESTER :1

INSTANSI : IAIN KEDIRI

ALAMAT : Dk.Pading Rt.01/Rw.04 Ds.Tegalkodo Kec.Sukosewu

: Kab.Bojonegoro

NO HP (Aktif) : 083894784494
 Kepada
Perihal : Permohonan Pengajuan Program Yth. BUPATI BOJONEGORO
Beasiswa 1 Desa 10 Sarjana c.q. Kepala Dinas Pendidikan
Semester Genap. Tahun Ajaran Kabupaten Bojonegoro
2023/2024 di-
BOJONEGORO
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan pengajuan bantuan

Beasiswa Sepuluh Sarjana per Desa Semester Genap Tahun Ajaran 2023/2024 Besar
harapan kami agar Program Beasiswa Sepuluh Sarjana per Desa Semester Genap Tahun
Ajaran 2023/2024 dapat membantu untuk keperluan pengganti pembayaran Uang Kuliah
Tunggal (UKT), atas nama :

Nama : PITRIATUL MARDIYAH

Fakultas/ Program Studi : USULUDDIN DAN DAKWAH / PSIKOLOGI ISLAM
Perguruan Tinggi : IAIN KEDIRI
Nilai UKT Semester Ganjil : 2.750.000
Nomor HP (Aktif) : 083894784494

Selanjutnya kelengkapan berkas persyaratan untuk pengajuan program Beasiswa Sepuluh

Sarjana per Desa sebagaimana terlampir meliputi :

1. Surat permohonan untuk mendapatkan beasiswa program Sepuluh Sarjana per desa
2. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
3. Foto Copy KPM
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
6. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain (mengetahui Perguruan
Tinggi)
7. Bukti pembayaran UKT
8. Surat pernyataan tidak sedang bekerja sebagai karyawan swasta maupun negeri
9. Foto Copy Nilai Ujian Sekolah (untuk Maba)
10. Foto Copy bukti telah diterima di perguruan tinggi (untuk maba)
11. Foto copy Buku Rekening Bank Jatim

Demikian surat permohonan pengajuan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan
atas terkabulnya permohonan ini sebelumnya di sampaikan terima kasih.

Bojonegoro, 29 Juli 2023

Hormat kami,

PITRIATUL MARDIYAH
A. Latar Belakang

Dalam Undang-Undang Dasar tahun 1945 dinyatakan bahwa salah satu tujuan dari
kemerdekaan kita adalah mencerdaskan kehidupan bangsa. Namun, sejak beberapa dekade
tujuan tersebut telah mengalami pergeseran. Terlihat dari agenda pembangunan yang telah
digariskan oleh para pemimpin–pemimpin bangsa, dimana penciptaan sumber daya manusia
melalui pendidikan masih sangat lemah jika dibandingkan dengan sektor-sektor lainnya.
Akibatnya dapat dirasakan sekarang dimana mayoritas Sumber Daya manusia anak bangsa
yang lemah. Padahal potensi disektor manusia maupun alamnya sangat besar, yang pada
akhirnya menjadi terabaikan selain habis dieksploitasi oleh pihak lain, juga akibat Sumber
Daya Manusia di daerah sendiri terlalu lemah.
Diantara posisi daerah yang besar sebagai cikal bakal daerah yang maju adalah
memiliki sumber daya alam yang besar dan letaknya yang strategis. Begitu juga dengan
Kabupaten Bojonegoro yang sangat kaya akan kekayaan alamnya serta letaknya yang
strategis sangatlah berpotensi untuk menjadi daerah yang maju. Untuk mencapainya tidaklah
mudah, suatu daerah haruslah memiliki sumber daya manusia yang handal dan profesional
untuk mengelolanya agar bisa tercapai maksud dan tujuannya tersebut. Karena
bagaimanapun melimpahnya sumber daya alam, tanpa adanya kemampuan sumber daya
manusia untuk mengelolanya maka ia akan sia-sia.
Pengembangan sumber daya manusia adalah suatu upaya untuk mengembangkan
kualitas sumber daya manusia agar mampu mengolah dan mengelola sumber daya alam
sehingga dapat digunakan untuk kesejahteraan masyarakat sebagai akhir dari tujuan suatu
pembangunan. Maka dari itu sebagai generasi penerus, untuk mengembangkan Kabupaten
Bojonegoro selanjutnya saya sangat mengharapkan peran pemerintah daerah Kabupaten
Bojonegoro yang diberi hak oleh rakyat haruslah melakukan tugasnya untuk
mengembangkan Kabupaten Bojonegoro itu sendiri serta membangun Pendidikan untuk
mendidik putra-putri daerah agar menjadi generasi yang handal, professional dan berkualitas
untuk membangun daerahnya sendiri.
Dilatarbelakangi hal tersebut saya sangat berharap pemerintah Kabupaten
Bojonegoro dapat membantu mengurangi beban keuangan dalam meningkatkan prestasi
belajar. Dengan semakin dinamisnya perkembangan dunia pendidikan dan tuntutan
peningkatan mutu lulusan perguruan tinggi, maka perbaikan dan peningkatan sarana
penunjang belajar adalah hak mutlak diperlukan.
Salah satu upaya yang saat ini saya harapkan dari pemerintah daerah Kabupaten
Bojonegoro adalah dapat memberikan bantuan beasiswa bagi mahasiswa asal Kecamatan
yang ada di Kabupaten Bojonegoro. Karena bantuan ini sangat berarti dalam menunjang
kelancaran dan keberhasilan mahasiswa menyelesaikan masa belajarnya.

Berikut adalah profil singkat dari Program Studi S1(Jurusan:PSIKOLOGI ISLAM) :

Institusi IAIN KEDIRI
Fakultas USULUDDIN DAN DAKWAH
Jurusan/ Prodi PSIKOLOGI ISLAM
Akreditasi B
 Alamat Jl.Sunan Ampel No.7,Ngronggo,Kec.Kota Kediri,Jawa
Timur 64127
Kredit - SKS
Gelar Sarjana Psikologi
Jenjang Strata 1
Semester 1

B. Tujuan :
Tujuan dari pengajuan permohonan beasiswa ini adalah:
1. Untuk meringankan beban orang tua dalam membiayai kuliah.
2. Memacu daya saing untuk meningkatkan mutu pendidikan dan kemampuan dalam
mengembangkan potensi diri.
3. Perbaikan sarana penunjang belajar.
4. Sebagai salah satu wujud nyata kepedulian pemerintah Kabupaten Bojonegoro terhadap
peningkatan SDM di Bojonegoro.
C. Manfaat
Adapun manfaat yang diperoleh dari beasiswa ini adalah sebagai berikut:
1. Bagi mahasiswa
a. Membantu dalam pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT).
b. Membantu memenuhi biaya penunjang lainnya dalam perkuliahan.
c. Membantu memperlancar proses perkuliahan.
d. Memacu semangat untuk belajar.
2. Bagi daerah Kabupaten Bojonegoro
a. Meningkatkan kualitas SDM di daerah Kabupaten Bojonegoro.
b. Mengurangi angka pelajar putus kuliah dikarenakan kurangnya biaya.
c. Mengurangi tingkat pengangguran di daerah Kabupaten Bojonegoro.
d. Mewujudkan pemerataan ilmu pengetahuan dan keterampilan terhadap warga yang
kurang mampu.

D. Biaya Pendidikan Per Semester

Berikut adalah Uang Kuliah Tunggal (UKT) selama satu semester untuk pengajuan
beasiswa dari pemerintah Kabupaten Bojonegoro :

NO Biaya Jumlah Per Semester

1 Biaya kuliah / semester (UKT) Rp. 2.750.000

 JUMLAH Rp. 2.750.000

F. Data Pendukung Persyaratan Penerimaan Beasiswa

Sebagai kelengkapan persyaratan penerimaan Program Beasiswa Sepuluh Sarjana

per Desa bagi mahasiswa warga Bojonegoro, berikut saya lampirkan :
1. Surat permohonan untuk mendapatkan beasiswa program Sepuluh Sarjana per desa /
scientist
2. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
3. Foto Copy KPM/KIP/PKH/KPP
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
6. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain bermaterai
(dari Pemerintah Pusat maupun Daerah, BUMN dan/atau pihak Swasta
dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai cukup, serta diketahui oleh
pihak Perguruan Tinggi)
7. Bukti pembayaran UKT 1 semester sebelumnya/surat keterangan jumlah UKT dari
kampus
8. Surat pernyataan tidak sedang bekerja sebagai karyawan swasta maupun negeri
9. Foto Copy Nilai Ujian Sekolah
10. Foto Copy bukti telah diterima di perguruan tinggi
11. Foto copy Buku Rekening
12. No HP/WA aktif : 083894784494
No HP Orang tua : 082230619213
Email : fitrifitri7779@gmail.com

A. Penutup
Demikian proposal ini saya ajukan dengan harapan dapat dipertimbangkan dan
disikapi sebagai mana mestinya sehingga terkabulnya permohonan ini. Atas perhatian dan
kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, 28 Juli 2023

Hormat saya,

PITRIATUL MARDIYAH

BIODATA MAHASISWA
1. Nama : PITRIATUL MARDIYAH
2. NIK : 3522245611040003
3. No. KK/Nama Kepala Keluarga : 3522241901072596
4. NIM : 23104052
5. Tempat Lahir : Bojonegoro
6. Tanggal Lahir : 16 November 2004
7. Nama Ibu : SITI RUKAYAH
8. Alamat : Ds.Tegalkodo Kc.Sukosewu Kab.Bojonegoro
a. RT/RW : 01/04
b. Kecamatan : Sukosewu
9. No. HP : 083894784494
10. Perguruan Tinggi : IAIN KEDIRI
11. Fakultas / Prodi : USULUDDIN DAN DAKWAH/PSIKOLOGI ISLAM
12. Semester : 1 ganjil
13. Nilai IPS :-

Semester 1 : Semester 3 : Semester 5 : Semester 7 :

Semester 2 : Semester 4 : Semester 6 : Semester 8 :

14. No. Rekening Bank Jatim : 2218 0101 5321

(Jika sudah ada)
15. Jenis Kartu yang digunakan : KPP (KARTU PEDAGANG PRODUKTIF)
16. Akreditasi Prodi :-
(Untuk PTS di Bojonegoro)
17. Jumlah UKT : Rp 2.750.000
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BEKERJA
SEBAGAI KARYAWAN SWASTA MAUPUN NEGERI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :PITRIATUL MARDIYAH

NIM :23104052

Fakultas :USULUDDIN DAN DAKWAH

Jurusan/ Program Studi :PSIKOLOGI ISLAM

Alamat Rumah :Dk.Pading Rt.01/Rw.04 Ds.Tegalkodo Kec.Sukosewu

Kab.Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum bekerja
sebagai karyawan swasta maupun negeri.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi dengan mengembalikan/tidak menerima beasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 29 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

PITRIATUL MARDIYAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : PITRIATUL MARDIYAH

NIM : 23104052

Fakultas : USULUDDIN DAN DAKWAH

Jurusan/ Program Studi : PSIKOLOGI ISLAM

Alamat di : Dk.Pading Ds.Tegalkodo Kec.Sukosewu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber
manapun pada saat mengajukan Beasiswa 1Desa 10 Sarjana

Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya sanggup menerima sanksi
mengembalikan salah satu dan tidak diusulkan memperoleh beasiswa pada tahun berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 29 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

PITRIATUL MARDIYAH