Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

IV. , Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure

modedandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Sebab Akibat Upaya yang telah

dilakukan
 V. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Sebab Akibat S (Severty) O D RPN (Risk Upayakendali

Proses Modes (Occurrence) (Detectability) Priority yang sudah
Number) dilakukan

VI. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

Titik potong pada

persentase kumulatif
80 %

VII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahapan Failure Sebab Akibat S O D RP Upaya Kegiatan yang Penanggungjawa Waktu
Proses Modes N kendali yg direkomendasika b
sdh n
dilakukan
Menerimarese Salah Nama Salah 7 4 (3 2 56 Monitoring petugas farmasi KTM 1
p identitas salah dan penerim bln resep obat melakukan mingg
tdk a obat sekali kelengkapa pengecekan u
dilakukan ) n pengisian identitas setiap
pengeceka kali menerima
n resep

Resep Nama yang Salah 9 4 8 288 Melakukan konfirmasi PJ kamar obat 1 hari
tertukar disingkat obat dan 2 macam kepada pemberi
penerim identifikasi resep jika
a obat diketemukan
Penyusunan nama pasien yang
SOP disingkat
indentifikas
i penerima
obat
Pengisia Petugas Salah 9 10 2 180 Memberika Telaah resep. UKP
n data kurang & penerim n penjelasan Jika resep tidak
resep pasien a obat pentingnya lengkap, maka
tidak banyak menuliskan petugas
lengkap lengkap melakukan
konfirmasi
kepada dokter
untuk melengkapi
data yang tidak
lengkap
 VIII. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Sebab Akiba S O D RPN Upayakend Kegiatan Penang Kegiatan S O D RPN
Proses Modes t (Severty) (Occurr (Detecta (Risk aliygsdhdila yang gungja yang
ence) bility) Priority kukan direkomend wab dilakukan
Numbe asikan
r)

IX. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....