PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH Jalan Raden Kusno No.1 Mempawah (78912) Telpon/Fax : (0561) 691981 Email : rs_rubini@yahoo.com RAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA Nomor : 440/13498 Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Lisbeth Pasaribu Nomor SIP : 446/042/SIPD/ DPMKUKMPTSP-D/X/2022, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Rubini Mempawah, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah jabatan, menerangkan bahwa ia telah memeriksa seseorang : Nama : ANASTASIA LIAN HERIYANTI Jenis Kelamin : Perempuan Tempat / Tanggal Lahir —: AGAK HILIR / 22 Oktober 1983 Agama + KATOLIK Pekerjaan GURU Alamat + DUSUN KAYU TANAM RT 001 RW 001, KEL/DESA KAYU TANAM, KEC. MANDOR, LANDAK Pada saat pemeriksaan kami hari ini, tidak ditemukan adanya tanda-tanda penggunaan Obat-obatan golongan Narkoba. - Amphetamin » Negatif - Meth - Amphetamine Negatif ” - Benzodiazepine + Negatif = Morphin : Negatif = THC + Negatif Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Pemberkasan Usul NI PPPK Jabatan Fungsional Tenaga GuruPEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH Jalan Raden Kusno No.1 Mempawah (78912) ‘Telpon/Fax : (0561) 691981 Email : rs_rubini@yahoo.com HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No.RM 1 272552 Petugas Lab + Rina Pebriana No. Periksa + 2023/04/17/000446 Dokter Pengirim —: dr. Lisbeth Pasaribu Nama Pasien ‘ANASTASIA LIAN HERIYANTI Tol.Pemeriksaan : 17-04-2023 ak/Umur P 439TH 5 B26 Hr Jam Keluar Hasil : 14:04:30 ‘Alamat : DUSUN KAYU TANAM RT 001 RW 001, Poli Polikinik Umum/MCU KAYU TANAM, MANDOR, LANDAK Pemeriksaan Hasi Satuan Nilal Rujukan kKeterangan Narkoba Methamphetamine negatif - Negatif ‘Amphetamine negatif - Negatif Morphine negatif - Negatif Benzodiazephine negatif - Negatif THC negatif : Negatif NIP. 197610212005022006