Cirugía bucal II Martes 30 de junio 2020

Clase 10

Cirugía ósea pre protésica

Dr.Jorge Figueroa

La cirugía ósea pre protésica es un tema que en la literatura principalmente embarca a cirugías
previas a tratamientos de prótesis removibles, es interesante conocer este concepto, porque
muchas de las cirugías que se realizaron hace años y que aún se encuentran en la literatura, no se
realizan o se realizan muy poco, producto del auge y crecimiento de la implantología.

Les mostraré técnicas de cirugía ósea que pueden ser pré protésicas pero para tratamientos
implanto soportados.
Inmediatamente después de que los pacientes pierden los dientes comienzan los cambios óseos en
los maxilares, tanto mandíbula como maxilar, estos son graduales y progresivos de una mandíbula
sana con todos sus dientes, luego hay pérdida ósea a medida que aumenta el tiempo. Hay factores
que favorecen la pérdida ósea. Podemos pasar desde una situación en C con una altura y ancho
favorable a una situación en D o en E con poco remanente óseo para poder retener una prótesis
removible de buena forma.

Hay patrones diferentes de reabsorción que son diferentes en maxilar y mandíbula en la primera
imagen podemos ver el corte transversal del cráneo se observan rebordes alveolares maxilares y
mandibulares que con el paso del tiempo comienzan a disminuir a atrofiar estos rebordes como en
la segunda imagen.
El reborde maxilar tiene una reabsorción de afuera hacia adentro de tal forma que el pick del
reborde óseo migra hacia el interior, en la mandíbula pasa lo contrario la reabsorción es de adentro
hacia afuera, por lo tanto la mandíbula tiende a quedar hacia afuera, y queda una relación como en
clase III que se llama osea la mandíbula, queda un poco más adelantada que el maxilar como en la
imagen 3. Lo otro que debemos saber es que la reabsorción de la mandíbula es menos favorable
porque generalmente porque cuando encontramos una mandíbula que es muy atrófica podemos
encontrar incluso rebordes que son planos ósea ausencia de rebordes, al contrario del maxilar que

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siempre deja un poquito de reborde aunque hay veces que es tan atrófico que no observamos
reborde pero es menos frecuente.
Les dejé esta frase “ El patrón de reabsorción es impredecible” en realidad eso se refiere más al
tiempo, manejamos más o menos como se va a reabsorber en relación a lo que les acabo de decir
que hay un patrón conocido de reabsorción , pero no sabemos los tiempos, no podemos decirle al
paciente Oye tu en dos meses más no vas a tener reborde,eso depende de varios factores y
características personales de los pacientes.

Hay algunos factores conocidos que pueden afectar a este tipo de reabsorción que son factores
sistémicos y locales

Dentro de los factores sistémicos tenemos :

● Anomalías nutricionales
● Osteoporosis
● Disfunción endocrina. que aceleran la reabsorción
● Dentro de los factores locales:
● Exodoncias traumáticas, con pérdidas de las tablas v o tablas óseas cualquiera de las dos
● Prótesis desajustadas, que hacen presión en la zona del reborde que hace que se reabsorba
el hueso
● Características faciales: (pacientes braquifaciales mayor reabsorción) porque tienen mas
fuerzas musculares.

Recordar que el objetivo final que nosotros estamos buscando para los pacientes que van a ser
sometidos a estas cirugías pre protésicas es CREAR ESTRUCTURAS DE SOPORTE APROPIADAS y como
les dije en la literatura van a encontrar que estas estructuras que nosotros necesitamos estabilizar o
dejarlas más favorables para recibir un tratamiento rehabilitador va a estar enfocado principalmente
en las prótesis removibles, pero igual veremos para pacientes que van a recibir un tto. con implantes
y una futura rehabilitación implanto soportada.

CARACTERÍSTICAS QUE DEBE TENER MI CIRUGÍA PRE PROTÉSICA:

● Ausencia de afecciones patológicas​ concomitantes con el tratamiento que haremos por
ejemplo cuando debo hacer una regularización de rebordes verificar que el paciente no
tenga otra patología en relación a los maxilares como quistes por ejemplo, restos radiculares
que igual es frecuente encontrar.Si hay alguna comunicación bucosinusal ver si la podemos
cerrar en el mismo momento, tratar de ser lo más globales posibles.

● Buena relación interarcada​: cuando miro al paciente también verlo del punto de vista
global, trabajar con un equipo multidisciplinario, cuando se trabaja con este tipo de cirugías
hay que pensar que hay una persona que va a estar haciendo la prótesis y otra que va a estar
haciendo la cirugía, el rehabilitador tiene que darnos las herramientas para que hagamos el
tratamiento, por ejemplo aquí el rehabilitador nos está pidiendo que hagamos una
regularización de una espícula ósea que está a este nivel deberíamos nosotros ver que en
este espacio no cabe un diente por lo que se podría planificar una remoción de hueso para
hacer que la futura prótesis tenga espacio para que pueda rehabilitar la zona y no haya
problemas.

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● Apófisis alveolares tan grande como sea posible con componentes ​verticales tan grande
como sea porque en general de la altura y el ancho va a depender la retención de nuestra
prótesis removible
● Ausencia de protuberancias óseas o tejidos blandos ​ móviles que puedan afectar en nuestra
retención o estabilidad de la prótesis
● Buena forma palatina
● Zona de la tuberosidad apropiada: ​esta zona presenta bastante resistencia y retención para
esta prótesis removible en ocasiones es tan retentiva que hay que hacer una remodelación
de la zona para que sea lo idealmente retentiva y no tan retentiva,
● ​ojalá siempre tener mucosa queratinizada insertada en el área de soporte de las prótesis
● correcta profundidad
● evaluar la zona de refuerzo en zona de riesgo de fractura patológica
● evaluar protección del paquete neurovascular

Estos dos últimos puntos se dan en mandíbula y más preferente en mandíbulas muy muy atróficas,
puede ser tan tan delgadas que con masticar algo muy duro pueden fracturarse y se puede dar una
zona de refuerzo con una placa de osteosíntesis o también con el diseño de la prótesis, no es muy
evaluar protección del paquete neurovascular: ​hay ocasiones que la mandíbula es tan baja que el
reborde llega a la altura de la salida del paquete del nervio mentoniano y esto puede originar
problemas al paciente, este se pone la prótesis choca en esa zona y es bastante molesto. Se pueden
tener alternativas para que eso no suceda

En​ cuanto a la EVALUACIÓN DEL TEJIDO DE SOPORTE

Principalmente manda el exámen clínico, debemos pensar que primero nuestro paciente fue
examinado por un rehabilitador, este hace un exámen funcional del paciente, una anamnesis, un
examen visual, luego de eso él da un diagnóstico, y indica hacer la cirugía. Y aquí principalmente el
exámen es diagnóstico de ver la relación interarcada, de palpar si es que hay un reborde que esté
provocando problemas al paciente, evaluar que no hayan zonas muy retentivas. Aquí se apoyan
mucho con la palpación.Aquí el colega o el rehabilitador puede sentir las zonas de retención por
palpación puede sentir si es que hay alguna espícula ósea y también es importante el sentir del
paciente. Cuando hay una irregularidad el paciente lo sabe y lo dice Aquí me molesta!! hay que
escucharlo y en base a eso dar un diagnóstico y realizar un plan de tratamiento.

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Como todos los diagnósticos podemos acompañarnos de exámenes complementarios la radiografía

que más se utiliza es la panorámica en estos casos, o una periapical si es una zona más pequeña
En la panorámica vemos tuberosidad, seno maxilar, patologías óseas globales, salida del agujero
mentoniano.
Siempre pedirla ojalá para no encontrarnos sorpresas en el pabellón
Ahora si va a ser algo más complejo no está demás pedir un Cone Bean. El cone Bean desde hace un
tiempo se veía muy poco, pero ahora está a la mano, da mejor información y calidad de información,
por ejemplo si queremos hacer una elevación del seno maxilar, si o si pedimos un cone bean. O si
tenemos dudas ante alguna lesión de la panorámica.

En cuanto a la ​planificación del tratamiento​ tenemos que tener en cuenta que siempre que
planifiquemos cualquier tipo de tratamiento no solo de cirugía pre protésica, hacer un LISTADO DE
PROBLEMAS las ideas solucionarlas , solucionar patologías etc .

EVALUAR ALTERACIONES SISTÉMICAS (enfermedades crónicas) que nos pueda hacer cambiar
nuestro plan de acción

GENERALMENTE HACER EVALUACIÓN CLÍNICA Y NECESIDADES DEL PACIENTE, esto lo realiza el

odontólogo rehabilitador y luego deriva. Estos pacientes son vistos de forma multidisciplinaria ver la
visión de ambas áreas.
TRATAMIENTO DEBE IR A CORREGIR LA DEFICIENCIA ÓSEA Y ALTERACIÓN TANTO DE TEJIDO BLANDO
COMO TEJIDO DURO ustedes van a tener una clase de tto de tejido blando, si tenemos una zona con
tejido blando y tejido duro hay que tratar de regularizar los dos al mismo tiempo , en un mismo
tiempo quirúrgico porque entre más tiempos quirúrgicos tiene el paciente más post operatorios
tiene.

LOGRAR EL MEJOR CONTORNO, ALTURA Y ANCHO DEL TEJIDO TANTO PARA TRATAMIENTO
IMPLANTOLÓGICO COMO PARA TRATAMIENTO DE PRÓTESIS REMOVIBLE,
cuales son los tratamientos que podemos hacer son los que vemos acá al lado:
1. Recontorneo de los rebordes​ ayuda a que la prótesis entre, se acomode bien, pueda ser
estable en el tiempo esto es lo más frecuente para hacer.
2. Extirpación de los torus ​Como sabrán existen torus palatinos y torus linguales
3. Preservación de reborde alveolar
4. Técnicas en implantología

1.- RECONTORNEADO DE LOS REBORDES:

En cuanto a esto, una vez realizada la exodoncia o después de un periodo de cicatrización inicial, se
puede realizar la regularización de estos rebordes para facilitar la futura inserción de la prótesis o
implante dental.

Lo más frecuente o lo que van a hacer con más frecuencia es esto:

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Alveoloplastia simple asociada a exodoncias múltiples​:

Una vez hechas las extracciones se hace

una regularización de las tablas óseas
principalmente porque cuando tu sacas
un diente lo que te puede generar
molestias es esta tabla, la vestibular. El
paciente una vez cerrada la encía puede
sentir una pequeña arista, “espina” que
está debajo de la encía y genera presión y
molestia.
Si se retira la punta del tejido (segunda
imagen B), favorecerá el asentamiento de
la mucosa, dando una sensación de
redondez y regularidad en la zona.

Entonces al realizar una extracción, y sentir en ese momento una tabla ósea en ese momento
podemos regularizar.
¿Cómo se regulariza?
-Gubia, va cortando el hueso, es una especie de cizalla) *imagen del medio derecha*
-Lima de hueso, para pequeñas irregularidades *imagen superior derecha*
-Fresas.
No hay por qué ocupar solo una, se pueden ocupar las 3 en la misma cirugía, de acuerdo al Dr el
ocupa más la gubia, si tuviera que hacer una zona amplia de regularización ocuparía fresa (fresones
quirúrgicos), la lima siempre para terminar pues produce regularización final de bastante buen nivel(
sensación de suavidad al final).

Cirugía bastante sencilla, por medio de un abordaje crestal. Vamos por el centro del reborde, se
levanta un colgajo de espesor total, mucosa y periostio, y vamos sacando todas las aristas que
podrían provocar molestia en la zona de asentamiento de la prótesis. Esto puede ser
inmediatamente después de haber sacado los dientes, o una buena que haya pasado un tiempo y
haya un periodo de cicatrización y se produce una espícula ósea debido a que hubo una tabla que no
se reabsorbio o abordo.

Alveoloplastia intraseptal

También se hace en el momento de retirar lo dientes, se

hace una incisión crestal, por medio de un material rotatorio
o por gubia se saca el septum de los dientes vecinos, luego
por presión digital se puede llevar la tabla vestibular (por
medio de la fractura de la tabla V) hacia palatino. Eso
permite tener un reborde redondeado y sin espícula a nivel
de la cresta del reborde óseo.

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Reducción de la tuberosidad del maxilar

O una regularización de la tuberosidad, cuando se trata de

tuberosidades muy voluminosas, demasiado retentivas,
intervienen en la zona rehabilitadora. Se puede retirar un
poco de hueso.
Se hace un colgajo crestal, se levanta el colgajo completo,
se puede retirar el exceso de hueso con fresa, con gubia y
terminar con una lima de hueso.

Exostosis bucal

La exostosis es un crecimiento de hueso irregular,

que por lo general se retira, aunque en ocasiones
(como en la imagen C) se puede usar la zona de la
curvatura para alojar un injerto, de esta forma no
perdemos volumen ni tampoco ancho en una zona
que sabemos que es difícil que es la zona
mandibular, por medio de un injerto en vez de perder el hueso que al paciente le incomoda, lo
usamos como una zona de retención para un injerto.
Generalmente estas zonas de exostosis son bastantes incómodas, o no aportan a la zona de
retención de la prótesis. Así que se retira el hueso, un colgajo de espesor total, mucosa y periostio,
retirando el exceso de hueso con gubia o con fresa, o lima de hueso al terminar la última parte.

Exostosis palatina

Reducción de tubérculos genianos e inserción milohioidea

Les aparecerá en la literatura, pero esto casi ni se hace. Retirar la zona de inserción de la apófisis
geni, la verdad es que no está indicado por el tema de la implantología cuando ya tenemos un nivel
de atrofia en la mandíbula lo que podemos planificar es la inserción de dos implantes anteriores y
realizar un sobredentadura, el paciente va a quedar mucho más cómodo.

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La cirugía puede ser incluso peligrosa, porque hay que meterse al piso de boca. Solo deben saber
que existe, y que casi no se ocupa.
Video:
Una regularización de reborde, ​una incisión crestal (?) con hoja N​º 15. Se puede ver la utilización de
legra para levantar el colgajo. Pudiendo ocupar distintos tipos de instrumentos

Fresa redonda.
Lo importante al momento de ocupar fresa es tener buena
irrigación, la idea es ir dejando todo lo más regular
posible, sintiéndose suave al pasar el dedo por la mucosa.
Para regularizaciones grandes es super util el material
rotatorio.
Se pueden eliminar restos de tejido de granulación, si
tienen un diente en mal estado, aprovechando la visión
que nos da el colgajo.

Extirpación de torus

Es tejido óseo ectópico, en el caso palatino, crece

en la línea media del paladar duro. Tiene un
crecimiento errático, pueden ser de diferentes
tamaños, generalmente en la vida diaria no le
molesta al paciente, al momento de confeccionar
una prótesis si porque la prótesis comprime la
zona del paladar, usando el paladar como una
zona de retención.

Abordaje: Es como una doble “y” , abordando directamente el hueso , levantando ambos lados. Se
puede sacar de diferentes formas, se pueden usar fresas (o fresón), ​gubias aquí no ​porque el paladar
es bastante duro. Se puede ir ayudando por medio de cinceles, al hacer el corte con la fresa se puede
ir introduciendo el cincel e ir cortando.

Vídeo de extirpación de torus palatino: presenta la misma incisión del dibujo superior, utiliza un
fresón quirúrgico, siempre ir cuidando el tejido blando (agarrarlo), tener bastante irrigación.
Por la gran cantidad de tejido blando que había cubriendo el torus hay que hacer una “plastia al
final” se debe recortar un poco de tejido blando, posteriormente se junta.
Hay que indicar hielo en estas cirugías, plaquitas compresivas.

Torus lingual: ​es un crecimiento óseo errático,que está en una zona que al querer rehabilitar será
imposible poder “bypassearlo(?)” , hay que retirarlo, se hace por un abordaje crestal, levantamos el
colgajo hacia palatino, se expone el torus, podemos sacarlo mediante el corte con fresa o fresón.
Dependiendo del tamaño del torus será el tamaño del abordaje, generalmente es de mediana
extensión.

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Vídeo extirpación de torus lingual: este paciente es bien especial porque tiene una exostosis por
vestibular y tiene un torus lingual. Se procede a eliminar la exostosis por vestibular con fresa
cilíndrica se realiza un corte, luego se termina con cincel y se termina con lima de hueso o acabado o
pulido con fresa.
El torus es bastante grande, utiliza la misma técnica que por vestibular, cortando la base con la fresa,
cincel un golpe con martillo en la base y se desprende.

La extirpación del torus, sobre todo en el paladar, se dará cuando tenemos ​prótesis totales
principalmente, lo mismo en el caso de la mandíbula. Si tenemos prótesis parciales hay varios
diseños que pueden esquivar la zona del torus.
Al momento de someter al paciente a una cirugía, lo someteremos a un período de estrés y
cicatrización y edema post quirúrgica, ​mientras se pueda evitar MEJOR.
El abordaje del paladar genera bastante edema, dentro de los abordajes de la cirugía bucal
propiamente tal, el abordaje palatino es el cual tiene el post operatorio más complicado para el
paciente.

Preservación alveolar

Utilización de distintos materiales; colágeno reducido, injertos óseos de banco, hidroxiapatita.

Técnica sencilla se basa de biomateriales que se depositan o alojan en la zona donde está un diente
que se acaba de retirar, lo más frecuente de usar es ​colágeno reducido “gelita” e injerto óseo de
banco . Hay una serie de injertos (aloinjertos y xenoinjertos → más frecuentes), un tiempo también
se usaba hidroxiapatita.
Se puede usar para preservar el reborde para una prótesis removible, como también para la futura
inserción de un implante. Si tenemos poco hueso no podemos poner el implante de inmediato se
puede realizar una técnica de preservación ósea, esperando un tiempo prudente se puede poner un
implante.
¿Cuánto tiempo hay que esperar después de poner un injerto?
Es relativo; pero entre 3-6 meses.

Técnicas de remodelación ósea en implantología

● Regeneración ósea guiada(ROG)
● Técnica split con injertos(Autoinjertos)
● Distracción ósea.
● Elevación del seno maxilar.

Les puse las 4 más frecuentes, pero hay una 5ta la cual es una ​técnica: “cirugía sobredentadura​” ,
por lo mismo algunas técnicas de mandíbula no se hacen: técnica de tejido blando, la de retirar la
línea milohioidea tampoco se hacen. Ya que la ​cirugía sobredentadura ​es una tremenda alternativa,

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cirugía simple que permite dar una buena retención en mandíbula sin necesidad de hacer cirugías
cruentas.
Sobredentaduras y prótesis híbridas:

Puede ser:
Sobredentadura con pines ​con en la imagen, se ponen dos implantes a estos pines y la mandíbula
tiene un sistema que se adhiere a los pines, funciona por un sistema macho hembra, y permiten
hacer una buena retención, donde hay un reborde óseo pobre.
También se puede usar una barra que da bastante retención. La otra alternativa por medio de
algunos implantes poder rehabilitar con estas prótesis híbridas que son una tremenda alternativa a
las prótesis removibles, pues son fijas, y porque no necesariamente necesitas un buen reborde para
poder acceder a este tipo de tto.
Nombres comerciales: all on four, all on six. Dependiendo de las indicaciones del rehabilitador es
cuántos implantes vas a utilizar.

Regeneración ósea guiada (ROG)

Es una técnica que permite aumentar la cantidad de hueso disponible tanto en sentido vertical como
horizontal mediante el ​uso de biomateriale​s(mb, mallas e injertos de banco)
Para usar el autoinjerto tendrias que molerlo, asi que lo más frecuente es usar injerto de banco que
puede ser aloinjerto(es de la misma especie) o xenoinjerto(es de especie distinta), también hay
injertos que son aloplásticos, que no son hueso sino partículas similares al hueso que en general se
ocupan poco para esta técnica
-Mb reabsorbibles(colágeno
-Mallas de titanio
-Mallas de ácido poliláctico
-Injertos de rama mandibular (técnica de khoury)
-Injertos óseos (de banco o autoinjertos en chip)

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Esta foto explica la ROG, es hueso en chip ubicado en una zona donde queremos ganancia ósea
cubierta por una mb o malla que limita la zona que queremos aumentar. Se utiliza una caja donde
se introduce hueso esto queda tapado por el colgajo se espera generalmente 6 meses y se puede
empezar la fase implantológica. Hay ocasiones donde se puede hacer implantes con regeneración
ósea al mismo tiempo.

Aca tenemos un caso que se observa una PFP que fallo, se

perdieron todos los dientes desde el diente intermediario
hacia atrás.

Podemos ver que quedo una zona desdentada atrófica

Se hace un colgajo

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Se realizan perforaciones al hueso para

poder activarlo

Se confecciona una caja con la malla de

titanio

Se ubica la malla de titanio en la

zona, se llena con hueso, se sella
bien. Se ponen tornillos para que
quede fija la malla.

Quedó la malla fija, se espera un

tiempo

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Se retira la malla y podemos ver que se

generó hueso en la zona. Este hueso es
capaz de recibir tratamiento
implantológico

Ya podemos ver los pilares de

cicatrización con el tejido mucoso, ya
sano y listo para comenzar tto
rehabilitador.

Dentro de la ROG
también está la técnica
box technique ​que se
utiliza con estas láminas
de polilactato, que son
mb que utilizan
generalmente en
neurocirugía, pero
también han tenido uso
en la odontología, que es
más o menos lo mismo
que vimos, se hace una
caja está queda abierta
hacia arriba y se sella.
Lo bueno que está mb es
reabsorbible.

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Y la ​técnica de khoury​, es más o menos lo mismo, pero la caja está

limitada por un autoinjerto tomado de rama mandibular y el hueso que
se utiliza dentro de la caja también es autoinjerto(hueso del mismo
paciente chipeado, se toma por un scraper, que es un instrumento que se
pasa por la rama mandibular y va tomando chip de la cortical, es como un
raspador, va sacando hueso. Luego llenas con huesito esta caja. Igual que
las otras técnicas esperas un tiempo. Luego abres y el hueso ya va estar
integrado.

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Una característica especial de esta técnica es que se utilizan tornillos de acero quirurgico en lugar de
titanio, pues este se oseointegra y si se integra en hueso autólogo es muy difícil sacarlo.

Técnicas de autoinjertos

Es tomar un bloque de hueso y ubicarlo en la zona que

queremos aumentar, hay diferentes formas, se puede utilizar
esta técnica de sándwich.Que abres la zona del hueso
introduces el injerto y queda cubierto por la zona.

Esto es lo más frecuente poner un injerto desde V,

2 tornillos de fijación, se dejan 4-6 meses, eso se
integra y ya podemos rehabilitar el implante

Los injertos en bloque pueden ser de: calota(cada vez menos fr), cresta iliaca,Fibula(grandes
reconstrucciones, patología tumoral), mentón y rama mandibular(estas últimas se usan+).

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Distracción ósea
Es una técnica que busca aprovechar la misma cicatrización ósea como medio de regeneración y
ganancia de hueso, permite solo un crecimiento de hueso de tipo vertical, en que nosotros hacemos
una osteotomía, y nos quedamos con una zona que se va a mover, se llama disco de transporte y por
medio de un aparato que es el distractor vamos abriendo o separando las dos zonas que cortamos la
separación de 0,5 -1mm diario. Pasa por un periodo de activación en que el distractor va moviendo
este disco de transporte hasta la posición final que nosotros queremos. En un principio esta fase de
activación la hace el dentista, pero con el paso de los días uno va entregandole facilidad al paciente
para que él lo haga o un familiar. Es una técnica bastante buena para ganar hueso pero es más
compleja, no es muy frecuente, pero hay que saber que existe y la tasa de éxito es bastante alta
cuando se realiza bien. La desventaja que solo permite ganar altura y no ancho.

Tecnica de elevacion del seno maxilar

Es una técnica que cada vez se hace más , permite elevar la altura
ósea maxilar para la inserción de implantes en la zona utilizando el
espacio ocupado por el seno maxilar rechazando hacia arriba la
mb de scheider o mb sinusal y se injerta con injerto particulado.
Hay 2 técnicas:
-la más fr es la ​ventana lateral: ​para grandes automatizaciones del
seno maxilar, permite implantes inmediatos en caso de haber
5mm de hueso a lo menos. Se hace un abordaje con limitante
anterior, se expone la pared anterior del maxilar, está zona es muy
cribosa, se puede acceder con fresa redonda de diamante o
carbide, o un piso eléctrico(que permite rechazar la mb hacia
arriba y poder introducir el material en la zona del seno maxilar.

- la menos fr la ​crestal​(que es desde el reborde hacia arriba):

hueso disponible mayor a 7mm, se puede obtener aumento de
4mm, es más compleja: se hace por estotomos por medio del
mismo abordaje del implante, tú puedes llevar la mb sinusal
hacia arriba, es una tecnica dificil porque no ves lo que
haces.Obstas por hacer esta técnica cuando la cantidad de
hueso que necesitas para que el implante quede bien es poca,
entonces generalmente el seno maxilar está bien alto, no es
muy fr ver la mb tan bien como muestra la foto. ​VER CLASE
TIENE VIDEOS DE CIRUGÍAS**

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