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AUTORIZACIÓN FAMILAR

PARA EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

Yo, el Sr.: _________________________________________________________________________________

Representante legal del alumno: _______________________________________________________________

NO AUTORIZO al equipo de la Unidad de Apoyo a la Inclusión (UDAI) DISTRITO 11D04 Célica-Pindal-Puyango, a


realizar la evaluación psicopedagógica de mi representado por los siguientes motivos:

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Firmado en Puyango el día: _____ del mes de _______________ del 2023

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Cedula número:____________________

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