DK Farmakoterapi Ahmad Zufar – Aji Dwi

Identitas Pasien
Nama : Tn. N

Tanggal Lahir : 05 Mei 1962

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : -

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal Masuk RS : 01 Januari 2023

Anamnesis
Pasien laki-laki 60 tahun pindahan dari IGD dengan keluhan luka pada kaki kanan dirasakan
semakin membusuk sejak 1 bulan SMRS. Kaki kanan pasien terasa nyeri sejak 2 bulan SMRS, hingga
pasien tidak dapat berjalan sejak 1 bulan terakhir. Nafsu makan dan minum pasien dikatakan
berkurang dalam beberapa hari terakhir, disertai volume BAK yang berkurang menjadi kurang dari
500 cc per hari. BAB tidak ada keluhan. Demam dan muntah saat ini disangkal.

Keluhan Utama

Pasien laki-laki 60 tahun pindahan dari IGD dengan keluhan luka pada kaki kanan dirasakan
semakin membusuk sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki 60 tahun pindahan dari IGD dengan keluhan luka pada kaki kanan dirasakan
semakin membusuk sejak 1 bulan SMRS. Kaki kanan pasien terasa nyeri sejak 2 bulan SMRS. Nyeri
dirasakan terus menerus dan memberat dengan aktivitas. Pasien semula masih dapat berjalan dengan
bantuan tongkat, namun sejak 1 bulan terakhir, pasien tidak dapat berjalan sama sekali karena nyeri.
Pasien sering mengonsumsi obat Rheumacyl yang dibeli sendiri untuk mengatasi nyeri yang dirasakan
pada kakinya. Riwayat kaki bengkak pernah dialami oleh pasien. Nafsu makan dan minum pasien
dikatakan berkurang dalam beberapa hari terakhir, disertai volume BAK yang berkurang menjadi
kurang dari 500 cc per hari. BAB tidak ada keluhan. Pasien juga merasakan lemas, keluhan sesak
disangkal. Pada kaki kanan pasien juga dikatakan terdapat luka yang semula menggelembung dan
berwarna kemerahan, disertai dengan demam hilang timbul sejak 2 bulan SMRS. Pasien sempat
berobat ke RS lain pada pertengahan November 2022 untuk masalah pada kaki kanan pasien,
diberikan obat antibiotik dan disarankan untuk operasi, namun pasien saat itu belum bersedia. Pasien
pernah memiliki riwayat serupa tahun 2017 pada kaki kiri pasien, namun saat itu luka pada kaki tidak
seberat sekarang. Pasien berobat ke RS dan dilakukan tindakan operasi untuk mengambil sebagian
jaringan yang mati dari telapak kaki pasien. Pasien juga memiliki riwayat sendal sering tertinggal
karena tidak dirasakan oleh kaki pasien. Pasien diketahui memiliki gula darah yang tinggi (diabetes)
sejak tahun 2017. Pasien tidak rutin kontrol dan tidak rutin menggunakan obat yang diberikan. Obat
terakhir yang diresepkan yakni Ryzodeg 1x8 U per hari. Riwayat pengobatan diabetes sebelumnya
dengan Metformin. Riwayat hipertensi, asma dan alergi disangkal. Tidak ada penggunaan obat lain,
seperti diuretik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit paru, jantung, liver,disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien menderita diabetes melitus

Riwayat Sosial & Personal

Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien sudah menikah dan tinggal bersama dengan istri dan
anak. Aktivitas sehari-hari di rumah, terutama selama 2 bulan terakhir karena pasien tidak dapat
berjalan.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Status Gizi

BB : 70 kg

TB : 165 cm

IMT : 24,2 (Overweight)

BBI : 58,5 kg

Tanda Vital

Tekanan Darah : 137/62 mmHg

Frekuensi Nadi : 90x/menit

Frekuensi Napas : 18x/menit

 Suhu : 36,5°C

Status Generalis

Mata  : Konjungtiva pucat bilateral, skelara tidak ikterik, pupil bulat isokor, RCL/RCTL
positif bilateral

Leher : JVP 5 – 0 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Paru  : Inspeksi : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi
suprasternal, tidak ada retraksi sela iga, bentuk dada
simestris saat statis dan dinamis, tidak tampak massa

Palpasi  : Massa tidak teraba, Ekspansi dada kanan dan kiri simetris,
Vokal fremitus normal

Perkusi  : Sonor (+) pada seluruh hemitorax

Auskultasi  : Vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing

Jantung  : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi  : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi  : batas jantung kanan di ICS V linea parasternal dextra

batas jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra

batas jantung atas di ICS II linea midclavicula sinistra

Auskultasi  : BJ S1 S2 reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen : Inspeksi : Datar, tidak tampak jejas, tidak tampak massa

Palpasi  : Supel, nyeri tekan epigastrium, nyeri tekan hipokondriak

sinistra, hepar tidak teraba, splenomegali schuffner 3

Perkusi  : Timpani

Auskultasi  : BU (+) normal

Ekstremitas  : Akral hangat, CRT< 2s, edema tungkai (-/-)

Status Lokalis

Pedis : Inspeksi : Terdapat ulkus pada betis sepanjang telapak kaki, digiti II-IV, hingga
Dekstra dorsum pedis dengan jaringan kehitaman dan kekuningan (pus), dasar
luka otot dan tulang. Luka pada betis terdapat belatung. Pada betis
terdapat bengkak, nyeri tekan (+).

Palpasi : Arteri dorsum pedis 0

Arteri tibialis posterior 0

Arteri poplitea 0

Arteri femoralis +2

ABI: tidak dapat dinilai

Pedis : Inspeksi : Terdapat ulkus kering 3x3 cm pada plantar pedis. Charcott foot

Sinistr
a

Palpasi : Arteri dorsum pedis +1

Arteri tibialis posterior +1

Arteri poplitea +1

Arteri femoralis +2

ABI : 1,2
 PEDIS Assessment Dekstra

Perfusion Critical limb ischemia P3

Extent in/size >3 cm E4
Depth All subsequent layers of foot, including bone/joint D3
Infection Extensive erythema deeper than skin/subcutans I4
Sensation Loss of sensation S2
PEDIS Assessment Sinistra

Perfusion Peripheral Arterial Disease P2

Extent in/size 3 cm E3
Depth Ulcer penetrating below dermis to skin structures D2
Infection No symptoms/signs of infection I1
Sensation No loss of protective sensation S1

Gambar 1. Ulkus pada pasien

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 8.3 13.2 - 17.3 g/dL
Hematokrit 26.5 40.0 - 52.0 %
Leukosit 35.6 5.0 - 10.0 ribu/uL
Trombosit 758 150 – 440 ribu/uL
Eritrosit 3.24 4.40 - 5.90 juta/uL
MCV 81.8 80.0 - 100.0 fL
MCH 26.0 26.0 - 34.0 Pg
MCHC 13.6 11.5 - 14.5 %
Glukosa sewaktu 251 70 – 140 mg/dL
SGOT 11 <= 40 U/L
SGPT 10 <= 41 U/L
Ureum darah 85.2 16.6 - 48.5 mg/dL
Kreatinin darah 1.61 0 .67 - 1.170 mg/dL
APTT 27.8 24.8 - 34.4 Detik
PT 14.5 11.7 - 15.1 detik
INR 1.02 -
Fibrinogen 756 200 – 400 mg/dL
pH 7.48 7.37 - 7.44 mmHg
pCO2 34 35.0 - 45.0 mmHg
pO2 45.5 83.0 - 108.0 mmHg
BP 757.2 mmHg
HCO3 25.6 21.0 - 28.0 mmol/L
O2 saturasi 82.1 95.0 - 99.0 %
BE 1.9 - 2.5 - 2.5 mmol/L
Total CO2 26.6 19.0 - 24.0 mmol/L
D-dimer 2360 <=500 ng/mL
Prokalsitonin 0.7 <= 0.5 ng/mL
CRP kuantitatif 19.09 <= 0.5 mg/dL
eGFR 45.79 mL/menit/1.73m2
Natrium 127 136 – 145 mmol/L
Kalium 4.5 3.5-5.1 mmol/L
Klorida 97 98-107 mmol/L
Albumin 1.89 350-5.2 g/dL
Rontgen Toraks 01/01/2023

Kesan : tidak ada kelainan pada jantung dan paru

Rontgen Pedis AP/LAT Kanan 01/01/2023

Kesan :

- Lesi litik di os metatarsal II dan III dan erosi korteks os metatarsal III-V, DD/ osteomyelitis.
- Defek jaringan lunak pada regio posterior dan medial ankle kanan serta sisi lateral pedis
kanan disertai dengan emfisema subkutis dan soft tissue swelling.

Rontgen Ankle AP/LAT Kanan 01/01/2023

Kesan :

- Fraktur komplit pada metafisis distal os fibula dengan fragmen relatif segaris.
- Defek jaringan lunak pada regio posterior dan medial ankle kanan serta sisi lateral dan
plantar pedis kanan disertai dengan emfisema subkutis dan soft tissue swelling.
- Atherosklerosis a. dorsalis pedis.
Daftar Masalah

1. Gangrene DM Pedis Dekstra

2. Diabetes Melitus Tipe 2
3. Hiponatremia
4. Hipoalbuminemia
5. Anemia normositik normokrom
6. AKI dd/ acute on CKD

Gangrene DM Pedis Dekstra dan Sinistra

- Ceftriaxone 1x2gr IV
- Metronidazole 3x500mg PO
- Paracetamol 3x500mg tab PO
- Heparin 10.000 U/24 jam
- GV per hari

Diabetes Mellitus

- Diet DM 1800 kal (3 porsi besar & 3 porsi kecil)

- Aspart (Novorapid) 3x4 U SK
- Glargine (Lantus) 1x10 U SK

Hiponatremia

- IVFD NaCl 0.9% 500 mL/12 jam

Hipoalbuminemia

- Albumin 20% 100 mL

Anemia Normositik Normokrom ec chronic disease dd/CKD

- Atasi penyakit penyebab

AKI dd/ acute on CKD

- Atasi komplikasi dan underlying disease

Lainnya

- Atorvastatin 1x20mg tab PO

- Nitrokaf 2x2,5mg caps PO
Pembahasan

Obat Farmakodinamik Farmakokinetik Pembahasan

Ceftriaxone Tepat dosis,
Indikasi Dosis
1x2gr IV tepat indikasi
Infeksi pathogen sensitive thdp Dewasa: 1-2gr/hari.
ceftriaxone dalam kondisi sepsis, Hingga 4gr/hari pada
meningitis, inf abdomen infeksi berat. IV atau
peritonitis, kandung empedu & GI, IM
inf tulang, persendian, dan Absorption
jaringan lunak. Pencegahan infeksi
IM preparation well
pre-op. Inf ginjal & sal kemih, sal
absorbed
napas terutama pneumonia, inf Peak plasma time: 2-3
THT & kelamin (incl gonorrhea) hr (IM)
Mechanism of Action Distribution
Third-generation cephalosporin with Distributed throughout
broad-spectrum gram-negative body, including
activity; has lower efficacy against gallbladder, lungs,
gram-positive organisms but higher bone, bile, and CSF
efficacy against resistant organisms; (higher concentrations
highly stable in presence of beta- achieved when
lactamases (penicillinase and meninges are
cephalosporinase) of gram-negative inflamed); crosses
and gram-positive bacteria; placenta; enters
bactericidal activity results from amniotic fluid and
inhibiting cell-wall synthesis by breast milk
binding to 1 or more penicillin- Protein bound: 85-
binding proteins; exerts antimicrobial 95%
effect by interfering with synthesis of Vd: 6-14 L
peptidoglycan (major structural
component of bacterial cell wall); Metabolism
bacteria eventually lyse because
Metabolized in liver
activity of cell-wall autolytic enzymes
continues while cell-wall assembly is Elimination
arrested
Half-life: 5-9 hr
Adverse Effects (normal hepatic and
Induration after IM injection (5-17%), renal function); 12-16
hr (mild-to-severe
Eosinophilia (6%), Thrombocytosis renal impairment)
(5%), Diarrhea (3%), Elevated hepatic Excretion: Urine (33-
67% as unchanged
transaminases (3%), Leukopenia drug), feces
(2%), Rash (2%), Increased blood
urea nitrogen (BUN) (1%), Induration
at IV site (1%), Pain (1%)
Contraindications
Documented hypersensitivity;
hyperbilirubinemic neonates,
 particularly those who are premature;
neonates <28 days if they receive
calcium-containing IV products
Intravenous administration of
ceftriaxone solutions containing
lidocaine

Lidocaine contraindications if
lidocaine solution used as solvent
with ceftriaxone for intramuscular
injection
Metronidazol Indikasi Dosis ~
Infeksi anaerob (7
e 3x500mg Amubiasis, trikomoniasis, inf bakteri
hari) Dewasa 3x500
PO anaerob mg tab/hari PO

Absorption
Mechanism of Action Bioavailability: 80%
absorption from GI
Inhibits nucleic acid synthesis by
tract (PO)
disrupting DNA and causing strand Protein binding
(<20%)
breakage; amebicidal, bactericidal,
Peak serum time: 1-2
trichomonacidal hr

Distribution
Adverse Effects Widely distributed;
similar pattern for PO
Sakit kepala, mual, mulut kering, rasa
and IV
kecap logam. (>>) muntah, diare,
Metabolism
spasme usus, parestesia pada
Liver
ekstremitas pruritus
Enzymes inhibited:
Hepatic CYP2C9

Elimination
Half-life: 25-75 hr
(neonates); 8 hr
(others); prolonged in
patients with hepatic
impairment

Excretion: Urine
(77%); feces (14%)
Paracetamol Indikasi Dosis Indikasi nyeri
3x500mg tab Nyeri ringan - sedang, demam Dewasa 500-1000 mg ringan –
PO Mechanism of Action per kali, tiap 4-6 jam. sedang,
Acts on hypothalamus to produce Max 4g/hari. mungkin pada
antipyresis Farmakokinetik pasien perlu
Peak Plasma Time: 10- diganti dengan
May work peripherally to block pain 60 min (PO obat yang
impulse generation; may also inhibit immediate-release); memiliki
prostaglandin synthesis in CNS 60-120 min (PO antinyeri lebih
extended-release); 6 hr tinggi
Adverse Effects (PO 500 mg, (ibuprofen)
Alergi, eritema/urtikaria, kelainan conventional tablet); 8
darah, hipotensi, kerusakan hepar, hr (PO 650 mg,
angioedema, disorientasi, dizziness, extended-release
nefrotoxis tablet)
Peak Plasma
Warnings Concentration: 2.1
KI: hipersensitif, penyakit liver berat mcg/mL (PO 500 mg,
conventional tablet);
1.8 mcg/mL (PO 650
mg, extended-release
tablet)

Onset: 1 hr

Distribution: 1 L/kg

Protein Bound: 10 to
25%

Metabolism: Liver
(microsomal enzyme
systems); conjugation
(glucuronic/sulfuric
acid)

Metabolites: N-acetyl-
p-benzoquinoneimine,
N-acetylimidoquinone,
NAPQI; further
 metabolized via
conjugation with
glutathione

Half-life elimination:
1.25-3 hr
(adolescents); 2-5 hr
(children); 4 hr
(infants); 7 hr
(neonates); 2-3 hr
(adults)

Excretion: urine
(principally as
acetaminophen
glucuronide with
acetaminophen
sulfate/mercaptate)
Aspart Indikasi insulin:
(Novorapid) - Hba1C >9% dgn kondisi
3x4 U SK dekompensasi metabolic
Glargine - Penurunan BB cepat
(Lantus) 1x10 - Hiperglikemia berat +
U SK ketosis
- Krisis hiperglikemia
- Gagal dengan kombinasi
OHO dosis optimal
- Stress berat (inf sistemik,
operasi besar, infark miocard
akut, stroke)
- Ggn fungsi ginjal atau hati
berat
- Kontraindikasi dan atau
alergi thdp OHO
- Kondisi perioperatif sesuai
dengan indikasi