FICHA CLÍNICA Y

DOCUMENTACIÓN LEGAL
TALLER PRECLÍNICO Y PRIMEROS AUXILIOS
RECORDANDO…QUÉ ES LA FICHA CLÍNICA??

La Ficha Clínica, antes denominada historia o historial clínico, es

aquel documento en el que se registran los antecedentes
relacionados con la salud de las personas.
Capaz de informar la historia biológica de una persona, ordenada y
cronológica
IMPORTANCIA
• INVESTIGATIVA
• JUDICIAL
• INSTITUCIONAL
• PROFESIONAL TRATANTE
• PACIENTE
• CONTROL DE CALIDAD
 INFORMACIÓN QUE DEBE CONTENER LA FICHA
CLÍNICA
• REFLEJAR MÉTODO CLÍNICO (RECOGE DATOS, DIAGNOSTICO,
PRONÓSTICO Y PLAN DE TTO)

• DECODIFICAR LOS MENSAJES DEL PACIENTE (OBSERVAR Y

DISCRIMAR INFORMACIÓN)
1.IDENTIFICACIÓN
DEL PACIENTE

Nombre completo
Rut o pasaporte
Género
Fecha de nacimiento
Ocupación
Sistema de salud
Si no está en condiciones, entrevista
a apoderado o tutor
 DEBE SER ESCRITO EN LAS MISMAS PALABRAS DEL PACIENTE

2. MOTIVO DE LA
CONSULTA
3. ANTECEDENTES MÉDICOS ACTUALES
 POR EJEMPLO, PARACETAMOL DE 500 mg, 1 COMPRIMIDO CADA 8
HORAS POR 3 DÍAS

4. USO DE
MEDICAMENTOS
 5. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES Y
PERSONALES REMOTOS (CIRUGÍAS)

• PESQUIZAR ENFERMEDADES CRÓNICAS DE FAMILIARES

• SI EL PACIENTE TUVO ALGÚN TIPO DE CIRUGÍA, AVERIGUAR CURSO POSTERIOR, COMPLICACIONES,
SANGRAMIENTOS, ETC.
6. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
7. HÁBITOS
8. HIGIENE ORAL
9. DIETA
POTENCIAL ACIDÓGENO DE LOS ALIMENTOS
10. EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
11. EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
12. EXAMEN PERIODONTAL
13. INDICE DE HIGIENE ORAL
IHOS EJEMPLO: REGULAR
14. ÍNDICE DE O´LEARY
INDICE O´LEARY

• DE MAYOR USO PARA IDENTIFICAR LA LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN DE LA PLACA

• ÚTIL PARA MONITORIZAR CONTROL DE PLACA EDUCACIÓN
• FÁCIL DE COMPLETAR
• ECONÓMICA
• INDICA EL PORCENTAJE DE SUPERFICIES TEÑIDAS QUE PRESENTAN
PLACA BACTERIANA
• 4 SUPERFICIES POR DIENTE (V,P/L,M Y D)
• REGLA DE 3 SIMPLE
 15. ODONTOGRAMA

“REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA
DE LAS PIEZAS DENTARIAS,
ORGANIZADAS EN CUADRANTES,
SOBRE LAS CUALES SE DIBUJAN
LAS PATOLOGÍAS O
TRATAMIENTOS CON LOS QUE
LLEGA EL PACIENTE”
ABFRACCIÓN
ABRASIÓN
EROSIÓN
ATRICIÓN
HIPOCALCIFICACIÓN
PRÓTESIS FIJA SINGULAR
PRÓTESIS FIJA PLURAL
RESTO RADICULAR
16. EXAMEN OCLUSAL Y DENTICIÓN
17. COPD/CEOD
COPD
CEOD
18. ANÁLISIS DE RIESGO
19. DIAGNÓSTICO TENTATIVO O PRESUNTIVO
20. PLAN DE TRATAMIENTO (1ER SEMESTRE)
20. PLAN DE TRATAMIENTO (2º SEMESTRE)
21. ÍNDICE DE O’LEARY PARA ALTA PERIODONTAL
22. DERIVACIÓN
ANEXOS
RECAPITULANDO…

LA FICHA CLÍNICA ES ……. REFLEJA EL MÉTODO

MÉDICO CIENTÍFICO
PORQUE….