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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Actualización sobre el tratamiento del

-
accidente cerebrovascular isquémico agudo
CONTINUOAUDIO
ENTREVISTA DISPONIBLE
EN LÍNEA
Por Alejandro A. Rabinstein, MD, FAAN

NOTA DEL EDITOR

Descargado de http://journals.lww.com/continuum por Ujb9cAENh44aa44GTmVz47KZJKR1b/0L3qD4Yb7BlsxQd/iuu5YRLcXBOtM26dH99v+j50mtKHGpN511BjWb5hgwd6tMfYjOS4B+bp1dTLXIDMPc5 zAcLrT12yuu2Vba el 18/07/2021

El artículo "Actualización sobre el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo" del
Dr. Rabinstein se publicó por primera vez en la edición de febrero de 2017 de Enfermedades
cerebrovasculares deContinuum: Aprendizaje permanente en neurologíacomo “Tratamiento del
accidente cerebrovascular isquémico agudo” y ha sido actualizado por el Dr. Rabinstein para este
número a pedido del editor en jefe.

ABSTRACTO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:Este artículo proporciona una actualización del estado del arte
del tratamiento del ictus isquémico agudo con especial énfasis en las indicaciones
de la terapia de reperfusión.

HALLAZGOS RECIENTES:Además de las indicaciones previamente establecidas para la

CITAR COMO :

CONTINUO (MINNEAP MINN)
2020;26(2, ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR):268–286.
Dirija la correspondencia al Dr.
Alejandro Rabinstein, Mayo
Clinic, Departamento de
Neurología, W8B, 200 First St SW,
Rochester, MN 55905,
rabinstein.alejandro@mayo.edu .
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN:
El Dr. Rabinstein se ha desempeñado
como editor asociado de
Cuidados Neurocríticosy en el
consejo editorial deContinuum:
Aprendizaje Permanente en
Neurología. El Dr. Rabinstein ha
recibido regalías de Elsevier,
Oxford University Press y
actualizado, inc.
trombólisis intravenosa (IV) con activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA)
dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente
cerebrovascular y la terapia endovascular con trombectomía mecánica para pacientes
con oclusión de arterias grandes que pueden ser tratados dentro de las 6 horas
posteriores al inicio de los síntomas , ensayos controlados aleatorios recientes ahora han
establecido nuevas indicaciones para la reperfusión de emergencia en pacientes con
accidente cerebrovascular del despertar o presentación tardía (hasta 24 horas desde el
último bien conocido en el caso de la trombectomía mecánica). La identificación de
pacientes que pueden beneficiarse de la terapia de reperfusión aguda dentro de esta
ventana de tiempo extendida requiere detección con imágenes cerebrales de perfusión
o, en el caso de trombólisis IV para accidentes cerebrovasculares de despertar,
resonancia magnética cerebral de emergencia.
RESUMEN:La reperfusión oportuna y exitosa es el tratamiento más eficaz para los pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo. La evidencia reciente respalda la expansión de la
ventana de tiempo para el tratamiento de reperfusión en pacientes cuidadosamente seleccionados.

USO NO ETIQUETADO DE

O
PRODUCTOS/DIVULGACIÓN DE USO
EN INVESTIGACIÓN:
El Dr. Rabinstein analiza el uso no etiquetado/
INTRODUCCIÓN
en investigación de alteplasa para el
tratamiento del accidente cerebrovascular urante las últimas 2 décadas, el enfoque terapéutico del accidente cerebrovascular
isquémico agudo de más de 3 horas y de isquémico agudo se ha transformado profundamente. Atrás quedó el nihilismo de
tenecteplasa para el tratamiento del
tiempos pasados, ahora reemplazado por la emoción de las opciones de tratamiento
accidente cerebrovascular agudo.
ictus isquémico. comprobadas que pueden revertir la isquemia y devolver la función a los pacientes que
de otro modo estaban destinados a la muerte o

© 2020 Academia Americana de

discapacidad severa. La amplia adopción de la trombólisis IV que comenzó hace 25 años ha
Neurología. sido seguida recientemente con evidencia clara de que la adición de endovascular

268 ABRIL 2020

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el tratamiento con trombectomía mecánica puede mejorar aún más los resultados en PUNTOS CLAVE

pacientes con déficits neurológicos graves debido a la oclusión de un vaso intracraneal

● La reperfusión rápida es el
proximal. Además, la creciente evidencia ahora apoya la expansión de la ventana terapéutica
tratamiento más eficaz para los
para la reperfusión de emergencia, aumentando así la proporción de pacientes con accidente pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo que podrían ser considerados candidatos para estos cerebrovascular isquémico agudo.

tratamientos altamente efectivos.

● Los tres principios del tratamiento
La reperfusión aguda es, con mucho, el tratamiento más eficaz para el accidente cerebrovascular
del accidente cerebrovascular agudo
isquémico agudo. Sin embargo, el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo también incluye consisten en lograr la recanalización
manejo hemodinámico adecuado, monitoreo y manejo del edema cerebral isquémico, y reconocimiento del vaso ocluido (y

temprano y terapia para complicaciones sistémicas (como infecciones, arritmias cardíacas, insuficiencia reperfusión del tejido
isquémico), para optimizar
cardíaca y tromboembolismo venoso) en una unidad de accidente cerebrovascular atendida por por
flujo colateral, y para evitar una
personal especialmente capacitado.
lesión cerebral secundaria.
El manejo del ictus isquémico agudo comienza con el pronto reconocimiento del
diagnóstico en el campo, y la atención se dirige a optimizar el tiempo de reperfusión en el ● La penumbra isquémica es la
servicio de urgencias y la sala de angiografía. Sin embargo, lo que sucede en la unidad de ictus región del cerebro hipoperfundido
que todavía puede ser viable con la
o en la unidad de cuidados intensivos después de la hospitalización también es muy
recanalización rápida de la arteria
importante para maximizar las posibilidades de una buena recuperación. Las pautas ocluida.
integrales ofrecen consejos útiles en estas áreas adicionales.1
Este artículo es una actualización del publicado en el número anterior de Enfermedad ● El flujo colateral es
responsable de la
Cerebrovascular decontinuoen febrero de 2017.2Su objetivo es presentar el enfoque general
preservación temporal de
más actual para la evaluación y el tratamiento de emergencia de pacientes con accidente la penumbra isquémica.
cerebrovascular isquémico agudo. este problema decontinuoincluye artículos adicionales
completamente dedicados a la discusión de la neuroimagen aguda y la terapia endovascular.
Por lo tanto, estos temas importantes solo se mencionarán brevemente en esta revisión
actualizada.

PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN DEL ACV AGUDO

Los tres principios fundamentales de la atención del accidente cerebrovascular agudo son: (1) lograr
la recanalización oportuna de la arteria ocluida y la reperfusión del tejido isquémico, (2) optimizar el
flujo colateral y (3) evitar la lesión cerebral secundaria.
La recanalización y la reperfusión son los pilares del tratamiento del accidente cerebrovascular
agudo y pueden reducir el tamaño del infarto y revertir los déficits neurológicos. La recanalización se
define por el grado de reapertura de la arteria ocluida. La reperfusión se mide por el grado de flujo
que llega a la región del cerebro previamente hipoperfundida. La apertura de la arteria ocluida
funciona porque en la mayoría de los casos, cuando ocurre la oclusión, un área del tejido cerebral se
vuelve hipoperfundida pero inicialmente no está infartada. Este tejido representa la penumbra
isquémica que puede salvarse si se restablece rápidamente el flujo sanguíneo adecuado. Las
imágenes cerebrales avanzadas con perfusión por TC o difusión/perfusión por resonancia magnética
(RM) pueden visualizar este tejido en riesgo (imágenes de penumbra).3La trombólisis química con
activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA), también conocido como alteplasa, y la
embolectomía mecánica con un stent recuperable son las dos estrategias basadas en la evidencia
para lograr la reperfusión.
El flujo colateral es responsable de mantener viable la penumbra isquémica. Proporciona
suficiente flujo para prevenir la isquemia crítica y el infarto, pero no el flujo suficiente para
mantener la función celular normal. Esto explica por qué los déficits neurológicos agudos
superan lo que se esperaría para el núcleo del infarto establecido en el momento de la
presentación y por qué la función neurológica puede mejorar después de la reperfusión. Este
flujo colateral, sin embargo, a menudo es tenue y puede mantener la viabilidad solo por un
período de tiempo limitado. Así, sin recanalización, la penumbra isquémica está destinada a
progresar hacia el infarto. El flujo colateral puede ser

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ACV ISQUÉMICO AGUDO

protegido evitando caídas de presión arterial y apoyado por la administración de líquidos por
vía intravenosa. El valor de mantener la cabecera de la cama plana para pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo debe sopesarse frente al riesgo de aspiración, y
se investigó en HeadPoST (Head Position in Stroke Trial).4En este ensayo, mantener a los
pacientes en posición horizontal durante 24 horas después de la admisión en el hospital no
afectó la probabilidad de discapacidad a los 90 días en comparación con los pacientes que
tenían la cabecera de la cama elevada al menos 30 grados. Todavía se desconoce si esta
intervención podría ser beneficiosa para un subconjunto de pacientes más seleccionado (p. ej.,
pacientes con oclusión de grandes vasos). El refuerzo hemodinámico con vasopresores puede
ser beneficioso en casos bien seleccionados (como pacientes con oclusión de la arteria
carótida interna cervical sin oclusión intracraneal en tándem), pero por lo demás se desconoce
la seguridad y la eficacia de esta estrategia. Las intervenciones invasivas para mejorar el flujo
colateral siguen en fase de investigación. Los objetivos de presión arterial deben
individualizarse en función de varios factores, incluidos los antecedentes de hipertensión
crónica, administración de trombólisis IV, localización y persistencia de la oclusión del vaso y
grado de colaterales. Estos objetivos deben ser dinámicos en función de la evolución del
paciente (p. ej., en un paciente con una oclusión de la arteria proximal, es razonable mantener
un objetivo de presión arterial más alto hasta la recanalización y luego bajar el objetivo
después de la recanalización exitosa para evitar la lesión por reperfusión).

A pesar de los resultados prometedores en los experimentos básicos y traslacionales, numerosos

agentes neuroprotectores no han logrado mejorar los resultados en los ensayos clínicos. Sin embargo,
evitar las agresiones secundarias es una forma de neuroprotección. La hipoglucemia puede exacerbar la
falta de energía y debe evitarse estrictamente. La hiperglucemia también se asocia con peores resultados
después de un accidente cerebrovascular isquémico, pero no existe evidencia sólida de que su corrección
mejore los resultados.5El ensayo SHINE (Stroke Hyperglucemia Insulin Network Effort) fue un ensayo
controlado aleatorizado que comparó el control glucémico estricto con insulina IV para mantener un nivel
de glucosa entre 80 mg/dL y 130 mg/dL versus el control glucémico estándar usando insulina subcutánea
dosificada de acuerdo con una escala móvil para mantener el nivel de glucosa por debajo de 180 mg/dl en
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los
síntomas.6El tratamiento intensivo de la hiperglucemia no se asoció con mejores resultados a los 90 días y
resultó en más episodios de hipoglucemia. La fiebre se asocia con peores resultados clínicos; por lo tanto, el
tratamiento de la fiebre puede ser beneficioso.7Se sigue investigando el valor de la hipotermia, pero
actualmente no hay indicación para inducir la hipotermia en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo. La prevención de infecciones (que en particular incluye la evaluación de la disfagia antes
de cualquier ingesta oral) y los accidentes cerebrovasculares recurrentes tempranos son prioridades
adicionales en el cuidado del paciente con accidente cerebrovascular agudo.

TRATAMIENTOS DE REPERFUSIÓN AGUDA

Existe evidencia irrefutable de que la trombólisis IV con rtPA y la trombectomía endovascular con un
stent recuperable mejoran los resultados neurológicos en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo. Estos tratamientos deben administrarse lo más rápido posible después del inicio
del accidente cerebrovascular, pueden combinarse y son seguros en candidatos adecuadamente
seleccionados.
La trombólisis IV y la trombectomía mecánica pueden producir daño por reperfusión después
de la recanalización. La lesión por reperfusión puede manifestarse con hemorragia y edema. Es
más grave cuando el área de infarto establecido es más grande. La buena selección de pacientes
(es decir, la ausencia de un núcleo isquémico grande) y el tratamiento rápido son cruciales para
evitar esta complicación.

270 ABRIL 2020

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Trombólisis intravenosa PUNTOS CLAVE

Se ha demostrado que la trombólisis IV con rtPA es eficaz para mejorar los resultados funcionales después de
● Ningún agente neuroprotector
un accidente cerebrovascular isquémico hasta 4,5 horas después del inicio de los síntomas.1,8–10 ha demostrado ser
Ensayos controlados aleatorios9,10seguido de grandes estudios observacionales que beneficioso para agudos

confirman las tasas de recuperación observadas en estos ensayos11y metanálisis8 ictus isquémico en ensayos
clínicos.
apoyan esta indicación terapéutica (CIFRA2-112,13). La Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
UU. (FDA) solo ha aprobado el uso de rtPA dentro de las 3 horas posteriores al inicio del accidente
● Trombólisis IV con
cerebrovascular, pero las agencias reguladoras en la mayoría de los demás países (incluidos los de la tejido recombinante
Unión Europea) han aprobado su administración dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio del activador del plasminógeno
accidente cerebrovascular y 4.5 horas es la ventana de tiempo recomendada en las pautas de la (rtPA) y endovascular
trombectomia con
American Heart Association (AHA)/American Stroke Association.1
stent recuperable están
La evaluación inicial de un paciente con un posible accidente cerebrovascular agudo en el servicio sólidamente establecidos
de urgencias debe centrarse en establecer si el paciente es elegible para la terapia de reperfusión. tratamientos para
La información necesaria incluye la última vez que se supo que el paciente estaba bien, afecciones candidatos apropiados con
ictus isquémico.
médicas o cirugía reciente que podrían contraindicar la trombólisis, examen neurológico para
calcular la puntuación de la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de ● El tiempo de reperfusión es un
Salud (NIHSS), un nivel de glucosa capilar, presión arterial y imágenes (tomografía computarizada determinante importante de

con o sin angiografía por tomografía computarizada dependiendo de si se está considerando la resultado en el accidente cerebrovascular

isquémico agudo.
terapia endovascular).

● placebo aleatorizado-
ensayos controlados han
demostró que IV
La trombólisis con rtPA es beneficiosa
para pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo hasta
4,5 horas después del inicio de los
síntomas.

FIGURA 2-1
Los resultados del metanálisis de los datos individuales de los principales ensayos aleatorizados del activador del
plasminógeno tisular recombinante (rtPA) IV (alteplasa) para el accidente cerebrovascular isquémico agudo
muestran que la trombólisis aumenta las posibilidades de lograr una puntuación modificada en la escala de Rankin
de 0 a 1 (sin síntomas o leve). síntomas sin discapacidad) a los 90 días. Tenga en cuenta que el beneficio depende
del tiempo y ya no es significativo cuando el fármaco se administra más de 4,5 horas después del inicio de los
síntomas, aunque la evidencia más reciente sugiere que puede haber pacientes con penumbra isquémica
persistente en las imágenes de perfusión para quienes el rtPA IV aún puede ser beneficioso. a 9 horas después del
inicio de los síntomas.12El tratamiento es beneficioso en pacientes mayores de 80 años y el beneficio es bastante
constante en todos los grados de gravedad inicial del accidente cerebrovascular.
IC = intervalo de confianza; NIHSS = Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud.
Reimpreso con permiso de Emberson J, et al, Lancet Neurol.13© 2014 Emberson et al.

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ACV ISQUÉMICO AGUDO

Las indicaciones y contraindicaciones para IV rtPA se revisaron en la versión más

reciente de la guía de la AHA para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo.1
y modificado por la FDA en el prospecto del medicamento (MESA2-114). Como resultado,
más pacientes pueden ser considerados para la trombólisis IV en la práctica clínica. La
trombólisis IV no debe suspenderse debido a la edad avanzada y los déficits leves pero
incapacitantes justifican el tratamiento. Es necesario un juicio clínico individualizado al
decidir si recomendar la trombólisis a pacientes con indicaciones más débiles (como
déficits no incapacitantes) o contraindicaciones relativas. La seguridad y eficacia de la
trombólisis IV en pacientes pediátricos (menores de 18 años) no está bien establecida.

La infusión IV de rtPA dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas aumenta en un
tercio las posibilidades de independencia funcional a los 3 meses.8,9El beneficio depende del
tiempo y es mucho más fuerte cuando el fármaco se administra dentro de los primeros 90 minutos
después del inicio de los síntomas (el número estimado necesario a tratar para ayudar a un
paciente más a lograr la independencia funcional es 3,6 dentro de los primeros

TABLA 2-1 Indicaciones y contraindicaciones del activador tisular del plasminógeno recombinante
intravenosoa

Guía de la Asociación Americana del Corazón 20191 Folleto del paquete de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) 201514

Indicaciones

Diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico con déficit neurológico Mismo

incapacitante (independientemente de la gravedad)

Inicio de los síntomasbdentro de 4.5 horas Dentro de 3 horas

Ictus de despertar con imágenes ponderadas por difusión- No mencionado

desajuste FLAIR en MRIC

Edad≥18 años Advertencia para edad > 77 años con factores de riesgo de hemorragia
intracraneal

Contraindicacionesd

Traumatismo craneoencefálico grave en los últimos 3 meses contraindicado

Accidente cerebrovascular isquémico dentro de los 3 meses Remotomi

Hemorragia intracraneal previa Advertencia de hemorragia intracraneal reciente (contraindicado si hay

hemorragia intracraneal activa)

Sospecha de hemorragia subaracnoidea contraindicado

Sospecha de endocarditis infecciosa No enlistado

Sospecha de disección del arco aórtico No enlistado

Cirugía intracraneal o intraespinal reciente (en los últimos 3 meses) contraindicado

Neoplasia intraaxial intracraneal No enlistado

Neoplasia maligna gastrointestinal o hemorragia gastrointestinal en Advertencia

los 21 días anteriores

CONTINÚA EN LA PÁGINA 273

272 ABRIL 2020

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90 minutos y 4,3 entre 91 y 180 minutos)15(CASO2-1). Los pacientes mayores y aquellos con un
accidente cerebrovascular muy grave en la presentación tienen peor pronósticodieciséispero aún
puede beneficiarse de IV rtPA. El beneficio es menos sólido para los pacientes tratados entre 3 y 4,5
horas, pero el rtPA sigue siendo beneficioso en esta ventana ampliada (número necesario a tratar,
5,9).10,15
La dosis estándar de rtPA IV para el accidente cerebrovascular isquémico agudo es de 0,9 mg/kg,
con un 10 % administrado en bolo y el resto infundido durante 1 hora. La dosis total no debe
exceder los 90 mg. En los departamentos de emergencia de los centros médicos con capacidades
más limitadas, los pacientes pueden recibir el bolo de rtPA y luego ser transferidos a un centro
primario de accidentes cerebrovasculares o a un centro integral de accidentes cerebrovasculares
mientras se infunde el resto de la dosis del fármaco (el sistema de goteo y envío). estrategia). Se
investigó una dosis más baja de rtPA IV en la fase 3 ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension
and Thrombolysis Stroke Study) que inscribió a 3310 pacientes predominantemente asiáticos para
recibir 0,9 mg/kg o 0,6 mg/kg de rtPA IV dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del accidente
cerebrovascular. .17La dosis reducida fue inferior a la

CONTINÚA DE LA PÁGINA 272

Guía de la Asociación Americana del Corazón 20191 Folleto del paquete de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) 201514

Contraindicacionesd

Sangrado interno activo contraindicado

Presión arterial sistólica (PA) >185 mm Hg o PA diastólica Contraindicado para hipertensión grave no controlada (valores de
> 110 mm Hg que no se puede bajar con seguridad PA eliminadosmi); advertencia de PA >175/110 mm Hg

diátesis hemorrágica Contraindicado para diátesis hemorrágica (valores de laboratorio

eliminados)mi)
Razón internacional normalizada (INR) >1,7

Heparina dentro de las 48 horas con tiempo de tromboplastina

parcial activada anormal

Dosis completa del tratamiento con heparina de bajo peso molecular en las
24 horas anteriores

Plaquetas <100.000/mm3

Uso actual de inhibidor directo de trombina o inhibidor del

factor Xa con pruebas de coagulación anormalesF

TC que muestra hemorragia aguda contraindicado

TC que muestra hipodensidad extensa (p. ej., >1/3 del Remotomi

hemisferio cerebral)

aActualizado de Rabinstein AA, Continuum (Minneap Minn).2© 2017 Academia Americana de Neurología.
bEnotras situaciones enumeradas en la guía, el riesgo y el beneficio deben evaluarse individualmente. Algunas de estas situaciones incluyen traumatismo extracraneal
mayor o cirugía mayor en los 14 días anteriores, disección arterial intradural, aneurisma intracraneal gigante no tratado, malformación arteriovenosa intracraneal,
microhemorragias cerebrales múltiples en la RM (recuento >10), elevación del segmento ST en la pared anterior reciente pero no concomitante. infarto, embarazo y
puerperio temprano.
CÚltimo bien conocido.
dTambién existe evidencia de que las imágenes de perfusión se pueden usar para seleccionar candidatos con accidente cerebrovascular que se presenta al despertar o entre 4,5 y 9
horas del último pozo conocido,2pero estos estudios se publicaron después de la revisión de la evidencia de las pautas de la American Heart Association de 2019.
miEl términoremotose utiliza para indicar un cambio en comparación con la versión anterior del prospecto (2009).
FEnsayos de tiempo de tromboplastina parcial activada, INR, recuento de plaquetas, tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de trombina, actividad del factor Xa.

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ACV ISQUÉMICO AGUDO

dosis estándar para el punto final de muerte o cualquier grado de discapacidad a los 90
días, aunque se asoció con un menor riesgo de hemorragia intracerebral sintomática
(que fue bajo en ambos grupos de tratamiento).
No se ha aprobado ningún otro agente trombolítico para su uso en el accidente cerebrovascular
isquémico. Sin embargo, cada vez hay más información sobre el valor de la tenecteplasa para el
tratamiento de pacientes con isquemia cerebral aguda. Tenecteplasa es una variante de
bioingeniería de rtPA que tiene una vida media más larga, mayor especificidad de fibrina y mayor
resistencia contra el inhibidor tisular del plasminógeno-1 que el rtPA. Por lo tanto, se administra
como un solo bolo IV. El ensayo NOR-TEST (Norwegian Tenecteplase Stroke Trial) probó la seguridad
y eficacia de 0,4 mg/kg (hasta 40 mg) de tenecteplasa frente a la dosis estándar de rtPA dentro de las
4,5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico agudo.18La mayoría de los
pacientes tenían una gravedad leve del accidente cerebrovascular (puntuación NIHSS mediana de 4).
Las proporciones de pacientes con eventos adversos graves, incluida la hemorragia intracerebral
sintomática (HIC) y la independencia funcional a los 3 meses, fueron similares en los grupos de
tenecteplasa y rtPA. Sin embargo, los autores no pudieron concluir que los dos tratamientos fueran
equivalentes porque el ensayo había sido diseñado para probar solo la superioridad. El ensayo
EXTEND-IA TNK (Tenecteplase Versus Alteplase Before Endovascular Therapy for Ischemic Stroke)
asignó aleatoriamente a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y oclusión de la
arteria intracraneal proximal elegibles para trombectomía mecánica para recibir tenecteplasa (0,25
mg/kg, hasta 25 mg) o tratamiento estándar. -dosificar rtPA dentro de las 4,5 horas posteriores al
inicio de los síntomas.19Los pacientes tratados con tenecteplasa tuvieron tasas más altas de
recanalización/reperfusión en el momento de la evaluación inicial mediante angiografía
convencional (22 % frente a 10 % con rtPA) y mejores resultados funcionales a los 3 meses con tasas
igualmente bajas de HIC sintomática (1 % en ambos grupos) . Por lo tanto, la tenecteplasa puede
convertirse en una alternativa preferida al rtPA si los estudios futuros confirman estos resultados
prometedores.

CASO 2-1 Un hombre de 62 años se presentó con la aparición repentina de debilidad en el lado
derecho y disartria. El paciente llegó rápidamente en ambulancia al servicio de urgencias 25
minutos después del inicio de los síntomas. Su puntuación en la escala de accidentes
cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS, por sus siglas en inglés)
fue de 8. La TC cerebral sin contraste no mostró hemorragia, cambios isquémicos agudos ni
signos de vasos hiperdensos. No tenía contraindicaciones para la trombólisis IV. El activador
del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) IV se inició 46 minutos después del inicio de
los síntomas. La angiografía por TC se realizó después del inicio de rtPA IV y no mostró
evidencia de oclusión de arterias grandes. El paciente mejoró rápidamente en las siguientes
3 horas y al día siguiente no tenía síntomas residuales.

COMENTARIO El beneficio de la trombólisis IV para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo depende
en gran medida del tiempo de administración. La administración del bolo dentro de los 60 a 90 minutos
ofrece máximas posibilidades de mejora. Con el fin de tratar a los pacientes dentro de este breve período
de tiempo, es esencial optimizar la eficiencia de la evaluación temprana, la tomografía computarizada y la
administración de fármacos. En los Estados Unidos, se espera que los centros de accidentes
cerebrovasculares puedan administrar constantemente rtPA IV dentro de los 60 minutos posteriores a la
llegada del paciente al departamento de emergencias.

274 ABRIL 2020

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 La hemorragia es la complicación más peligrosa después de la trombólisis. Las tasas PUNTOS CLAVE

comunicadas de hemorragia intracerebral sintomática (sICH) han variado (entre el 1,9 % y el 6,4 %),
● La mayoría de los casos de
según su definición y el diseño del estudio.20Sin embargo, la mayoría de los casos de SICH están
Las hemorragias intracerebrales
causados por lesiones por reperfusión y empeoran los accidentes cerebrovasculares que ya eran sintomáticas son causadas por una
graves y estaban destinados a ser incapacitantes. La transformación hemorrágica de un infarto lesión por reperfusión que provoca la

grande puede aumentar el riesgo de muerte, pero sICH rara vez niega lo que de otro modo hubiera transformación hemorrágica de un
accidente cerebrovascular ya grave.
sido una buena recuperación. De hecho, el número necesario para dañar por IV rtPA se ha estimado
en 126 para el punto final combinado de discapacidad o muerte.21El riesgo de sICH aumenta con la ● terapia endovascular
edad avanzada, la diabetes mellitus, la hiperglucemia grave, la hipertensión no controlada y una con mecánica
mayor hipodensidad en la tomografía computarizada de referencia.22El riesgo de sICH también trombectomía mejora
sustancialmente funcional
podría ser mayor en pacientes con microhemorragias cerebrales (solo visibles en secuencias de RM
resultados en pacientes con accidente
sensibles a hemosiderina y, por lo tanto, la mayoría de las veces desconocidas en el momento de la
cerebrovascular agudo por una
trombólisis), aunque esta asociación no es del todo cierta.23 oclusión de la arteria intracraneal
proximal (arteria carótida interna o
segmento M1), especialmente
Cuando ocurre un declive neurológico repentino durante la infusión de rtPA, la infusión
cuando la intervención se realiza
debe detenerse de inmediato y se debe obtener una tomografía computarizada de
dentro de las 6 horas del inicio de
emergencia. Siempre que se diagnostique HICs postrombólisis, el tratamiento consiste en el los síntomas.
control de la hipertensión (objetivo sistólico de 140 mm Hg a 160 mm Hg) y reversión del
efecto fibrinolítico con crioprecipitado (10 unidades) o un agente antifibrinolítico (ácido ● Algunas contraindicaciones
citadas anteriormente para la
tranexámico 10 mg/kg a 15 mg/kg IV durante 20 minutos o ácido ε-aminocaproico 5 g IV
trombólisis IV se han
seguido de una infusión de 1 g durante 1 hora si es necesario). Se puede administrar revisado, ampliando así el grupo
crioprecipitado adicional si el nivel de fibrinógeno sérico permanece por debajo de 150 mg/dl. de pacientes que pueden
24 considerarse buenos
candidatos para esto
El angioedema orolingual es una complicación rara pero potencialmente grave de la
tratamiento.
administración de rtPA. El riesgo es mayor en pacientes que toman inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Por lo general, es asimétrico y tiende a afectar el lado hemiparético. ● El beneficio de la
Los casos más graves pueden comprometer la permeabilidad de las vías respiratorias; por lo tanto, trombólisis IV es mucho
mayor en los primeros 90 minutos
es indispensable un seguimiento cuidadoso. El tratamiento consiste en una combinación de
desde el inicio de los síntomas.
difenhidramina (50 mg IV), ranitidina (50 mg IV) y dexametasona (10 mg IV).

Si bien la trombólisis IV es el estándar de atención para pacientes elegibles con accidente

cerebrovascular isquémico agudo, este tratamiento tiene limitaciones. Además de su ventana de tiempo
corto y la contraindicación en pacientes con mayor riesgo de hemorragia, el rtPA IV a menudo no logra
recanalizar las oclusiones de las arterias proximales causadas por coágulos grandes. Estos son los
accidentes cerebrovasculares más incapacitantes, y ahora existe una fuerte evidencia de que estos
pacientes deben ser considerados para la terapia endovascular.

Trombectomía mecánica
La trombectomía mecánica endovascular debe considerarse el estándar de atención para
pacientes con síntomas incapacitantes causados por isquemia cerebral aguda relacionada
con la oclusión de la arteria carótida intracraneal o del segmento M1 de la arteria cerebral
media.CASO2-2). El valor de la trombectomía mecánica está respaldado por múltiples ensayos
controlados aleatorios que mostraron una mejora sustancial en los resultados funcionales con
este tratamiento, con números necesarios a tratar que oscilan entre 3 y 7 en estos ensayos.25–
30Además, dado que el beneficio conferido por la trombectomía mecánica abarcó todo el
rango de resultados funcionales, el número necesario a tratar para reducir la discapacidad en
un nivel en la escala de Rankin modificada fue solo 2,6. Este beneficio se confirmó en múltiples
subgrupos (incluidos pacientes mayores de 80 años y aquellos con accidentes
cerebrovasculares muy graves según lo indicado por una puntuación NIHSS inicial superior a
20).31Mecánico

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ACV ISQUÉMICO AGUDO

También se demostró que la trombectomía es bastante segura, con una tasa combinada de SICH del 4,4
% en todos los pacientes tratados en los brazos de intervención de los cinco ensayos.31
Las características principales de los ensayos controlados aleatorios que establecieron el beneficio de la
trombectomía mecánica se resumen enMESA2-2. Todos incluyeron pacientes con déficits neurológicos
graves y buen estado funcional previo al accidente cerebrovascular que se presentaron principalmente
dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas. Los principales cambios isquémicos tempranos
en la TC basal fueron motivo de exclusión. La gran mayoría de los pacientes de ambos brazos fueron
tratados con rtPA IV. Las características de los candidatos ideales para la terapia endovascular aguda se
enumeran enMESA2-3. Sin embargo, otros pacientes también pueden beneficiarse, incluidos los que se
presentan más allá de las 6 horas (consulte la sección sobre accidentes cerebrovasculares de despertar y
accidentes cerebrovasculares de tiempo de inicio desconocido a continuación), pacientes con oclusiones de
la rama M2, algunos pacientes con isquemia temprana extensa.

CASO 2-2 Un hombre de 62 años sin antecedentes médicos significativos se derrumbó en su

baño. El ruido alertó a su hijo, que encontró a su padre en el suelo, mudo e
incapaz de mover el lado derecho de su cuerpo. Inmediatamente llamó a una
ambulancia. Los paramédicos en el campo notaron una presión arterial de
180/100 mm Hg y un pulso irregularmente irregular.
En el servicio de urgencias, el paciente presentaba un nivel de alerta fluctuante, desviación forzada de la mirada
hacia la izquierda, déficit del campo visual derecho, afasia global con mutismo, hemiplejía derecha e hipoestesia
derecha severa. Su puntuación en la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la
Salud (NIHSS, por sus siglas en inglés) fue de 22. La tomografía computarizada de la cabeza sin contraste mostró
un signo hiperdenso de la arteria cerebral media izquierda, pero su puntaje ASPECTS (puntuación temprana de
tomografía computarizada del programa de accidentes cerebrovasculares de Alberta) fue de 10 (FIGURA 2-2A). La
angiografía por TC mostró una brecha de flujo en la arteria cerebral media izquierda con buen flujo colateral
distal a ella (FIGURA 2-2B).
La trombólisis IV se inició 55 minutos después del inicio de los síntomas y el
paciente fue llevado a la sala de angiografía para terapia endovascular. La punción
inguinal se realizó 67 minutos después del inicio de los síntomas. La inyección inicial de
contraste en la arteria carótida interna izquierda mostró que este vaso estaba ocluido
en la parte superior de su segmento supraclinoideo (FIGURA 2-2C). La recanalización
completa con reperfusión completa se logró rápidamente con trombectomía mecánica
utilizando un stent recuperable (FIGURA 2-2D). El paciente comenzó a mejorar en la mesa
de angiografía y continuó mejorando durante la noche. A la mañana siguiente, su
puntuación NIHSS era 3. La TC repetida mostró un pequeño infarto en el núcleo
lenticular izquierdo (FIGURA 2-2E). A los 3 meses, el paciente tenía función completa y sin
síntomas residuales.

COMENTARIO Gracias a los avances tecnológicos, la terapia endovascular con trombectomía mecánica es
altamente efectiva para lograr la reperfusión en pacientes con oclusiones de las arterias
intracraneales proximales. Suele combinarse con trombólisis IV. Sin embargo, la
recanalización endovascular también es beneficiosa en pacientes con contraindicaciones
para la rtPA IV. La selección adecuada del paciente (en este caso, el paciente no tenía
evidencia de cambios isquémicos en la tomografía computarizada y buenas colaterales en el
angiograma por tomografía computarizada) y la intervención rápida son cruciales para
optimizar las posibilidades de éxito terapéutico.

276 ABRIL 2020

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cambios en la tomografía computarizada o núcleos grandes en la perfusión de la tomografía
computarizada, pacientes con oclusiones vertebrobasilares agudas (consulte la sección sobre Accidentes
cerebrovasculares de la circulación posterior a continuación) y pacientes con discapacidad preexistente
moderada. Además, queda por determinar la mejor modalidad de imagen para seleccionar pacientes para
una intervención endovascular aguda. La evaluación de los cambios isquémicos tempranos en una TC sin
contraste es indispensable, pero el valor relativo de la evaluación del flujo colateral mediante angiografía no
invasiva y el grado de déficit de perfusión mediante exploraciones de perfusión por TC o RM continúan
siendo objeto de debate para los pacientes que se presentan dentro de las primeras 6 horas después del
inicio de los síntomas. Las imágenes de perfusión son necesarias para identificar candidatos para terapia
endovascular después de 6 horas desde el inicio de los síntomas. La selección de imágenes y la terapia
endovascular del accidente cerebrovascular se analizan en detalle en, respectivamente,32y el artículo
“Tratamiento endovascular de la

FIGURA 2-2
Imágenes del paciente enCASO 2-1.A,TC del cerebro que muestra hiperdensidad en la arteria cerebral media
izquierda compatible con trombo agudo (flecha). B,Angiograma por TC que muestra un área focal de
oclusión de la arteria cerebral media izquierda (flecha)con buen flujo colateral en los vasos distales a la
oclusión.C,Angiografía por sustracción digital que demuestra la oclusión del segmento distal de la arteria
carótida interna izquierda, así como las colaterales intactas que irrigan las ramas periféricas de la arteria
cerebral media.D,Recanalización completa y reperfusión tras trombectomía mecánica.MI,Repita la TC que
muestra un pequeño infarto residual en los ganglios basales izquierdos (flecha).

Reimpreso con permiso de Rabinstein AA, Continuum (Minneap Minn).2© 2017 Academia Americana de
Neurología.

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ACV ISQUÉMICO AGUDO

Accidente cerebrovascular isquémico” por Gisele S. SilvaMD, MPH, PhD, y Raul G. Nogueira, MD,33en
este número decontinuo.

SITUACIONES ESPECIALES
Quedan situaciones clínicas especiales para las que la evidencia es insuficiente para
determinar el mejor curso de acción. Hasta que se disponga de datos más definitivos,
estos casos deben abordarse considerando factores individuales y lo que se sabe de la
experiencia colectiva.

Accidentes cerebrovasculares de despertar y accidentes cerebrovasculares de hora de inicio desconocida

Los pacientes cuyos déficits neurológicos se notan por primera vez al despertar representan un desafío
particular para el médico. Lo mismo se aplica a aquellos con

TABLA 2-2 Resumen de los principales ensayos que evalúan la trombectomía mecánica con stents
recuperables para el accidente cerebrovascular isquémico agudoa

Estudiar
Variable SEÑOR LIMPIAR25 ESCAPAR26 EXTEND-IA27 PRIMER RÁPIDO28 REVASCAT29 TRACIA30

Tamaño (intervención 500 (233 315 (165 70 (35 196 (98 206 (103 414 (204
contra el control) contra 267) contra 150) contra 35) contra 98) contra 103) contra 208)

Edad, mediana (años)b 65,8 frente a 71 contra 70 68,6 contra 65 frente a 66,3 65,7 contra 66 contra 68
65.7 70.2 67.2

Hora de 6 horas 12 horasC 6 horas 6 horas 3,7 horas 4,5 horas

aleatorización
Imagen a Imagen a Inicio en la ingle
punción <60 pinchazo <90 punción
minutos minutos 5 horas

Selección clínica Edad≥18 años Edad≥18 años Edad≥18 años Edad 18–80 años 18 años– 18 años–
80 años 80 años
NIHSS≥2 Cualquier NIHSS Cualquier NIHSS NIHSS≥8
(deshabilitar NIHSS≥6 NIHSS 10–25
premórbido premórbido
síntomas)
mRS <2 mRS <2 premórbido
Barthel mRS <2
Índice >90

Selección de imágenes llamada a la acción ASPECTOS DE LA TC CTA/CTP llamada a la acción llamada a la acción CTA o MRA
(+/-CTP)d 6–10 con buena (núcleo <70 ml) (+/-CTP)d
ASPECTOS 7–10 Cualquier ASPECTO
garantías
Cualquier ASPECTO ASPECTOS 6–10
> 50% de ACM
sin cuello uterino

oclusión de la ACI

NIHSS, medianab 17 contra 18 16 contra 17 17 contra 13 17 contra 17 17 contra 17 18 contra 17

ASPECTOS, medianab 9 contra 9 9 contra 9 No reportado 9 contra 9 7 contra 8 mediana no

reportado

Recibió 87,1 contra 72,7 contra 100 contra 100 contra 68.0 contra 100 contra
rtPA IV, %b 90,6 78.7 100 100 77.7 100

CONTINÚA EN LA PÁGINA 279

278 ABRIL 2020

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tiempo de inicio poco claro (como cuando el paciente es afásico y no se presenció el inicio de los síntomas). Aunque
estas situaciones anteriormente se consideraban contraindicaciones para el tratamiento de reperfusión aguda,
existe evidencia de que los pacientes cuidadosamente seleccionados con un accidente cerebrovascular del
despertar o un accidente cerebrovascular de aparición desconocida definitivamente pueden beneficiarse de la
terapia endovascular y algunos podrían beneficiarse de la trombólisis IV. Todos los ensayos que mostraron el
beneficio del tratamiento de reperfusión aguda en pacientes con accidente cerebrovascular del despertar o
accidente cerebrovascular de inicio desconocido reclutaron pacientes que tenían una tomografía computarizada de
referencia sin evidencia de cambios isquémicos tempranos extensos y con imágenes avanzadas que mostraban
tejido hipoperfundido recuperable.
DAWN (DWI o CTP Assessment With Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late
Presenting Strokes Undergoing Neurointervention) asignó aleatoriamente a pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico agudo de un gran grupo intracraneal

CONTINÚA DE LA PÁGINA 278

Estudiar
Variable SEÑOR LIMPIAR25 ESCAPAR26 EXTEND-IA27 PRIMER RÁPIDO28 REVASCAT29 TRACIA30

Inicio en la ingle 260 185 210 224 269 250

punción, mediana
(minutos)

Inicio de la reperfusión, No reportado 241 248 250 355 303

mediana (minutos)

Oclusión M1, %b 66,1 contra 68,1 frente a 71,4 57 frente a 51 67 contra 77 64,7 contra 86 contra 79
62 64.4

Puntuación TICI 2b–3, % 58.7 72.4 86 88 65.7 69

mRS 0 a 2 en 32,6 contra 53 frente a 29,3 71 contra 40 60,2 frente a 35,5 43,7 contra 53 contra 42
90 dias, %b 19.1 28.2
O 1.8 O 4.2 O 1.7 O 1,55
O 1.7 O 2.1
(IC 95% 1,4-2,4) (IC 95% 1,4-12) (IC 95% 1,2-2,3) (95% IC
(95% IC (IC del 95 % 1,1–4,0) 1.05–2.30)
1.2–2.3)

mRS 0 a 2 en 7.1 4.2 3.2 4.0 6.3 9.1

90 días, NNT

SICH, %b 6 contra 5.2 3,6 frente a 2,7 0 frente a 6 1 contra 3 1,9 frente a 1,9 2 frente a 2

+/- = con o sin; ASPECTOS = Puntaje CT temprano del programa de accidentes cerebrovasculares de Alberta; IC = intervalo de confianza; TC = tomografía computarizada; CTA =
angiografía por tomografía computarizada; CTP = perfusión por tomografía computarizada; ESCAPE = Tratamiento endovascular para oclusión proximal de circulación anterior y núcleo
pequeño con énfasis en minimizar los tiempos de TC a recanalización; EXTEND-IA = Ampliación del tiempo de trombólisis en déficits neurológicos de emergencia: intraarterial; ACI =
arteria carótida interna; IV= intravenoso; ACM = arteria cerebral media; MR CLEAN = ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de tratamiento endovascular para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo en los Países Bajos; ARM = angiografía por resonancia magnética; mRS = escala de Rankin modificada; NIHSS = Escala de accidentes cerebrovasculares
de los Institutos Nacionales de Salud; NNT = número necesario a tratar; OR = razón de probabilidades;
REVASCAT = Ensayo aleatorizado de revascularización con dispositivo Solitaire FR frente a la mejor terapia médica en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo debido a la
oclusión de grandes vasos de la circulación anterior que se presenta dentro de las 8 horas posteriores al inicio de los síntomas; rtPA = activador del plasminógeno tisular recombinante;
sICH = hemorragia intracerebral sintomática; SWIFT PRIME = Solitario con intención de trombectomía como tratamiento endovascular primario; THRACE = Ensayo y evaluación de la
rentabilidad de la trombectomía intraarterial en el accidente cerebrovascular isquémico agudo; TICI = trombólisis en infarto cerebral.

aActualizado de Rabinstein AA, Continuum (Minneap Minn).2© 2017 Academia Americana de Neurología.
bLos valores de esta fila son representativos de los pacientes que fueron tratados con trombectomía endovascular frente a los que no lo fueron.
C84% en 6 horas.
dEl 67 % de los sujetos con MR CLEAN y el 81 % de los sujetos con SWIFT PRIME recibieron perfusión por TC.

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ACV ISQUÉMICO AGUDO

oclusión arterial que se conocía bien por última vez dentro de las 6 a 24 horas anteriores a la
trombectomía versus atención estándar sola.34Para ser elegible para el ensayo, los pacientes
deben haber tenido una discrepancia entre la gravedad de los déficits clínicos y el volumen del
núcleo isquémico según lo definido por imágenes ponderadas por difusión o por criterios de
perfusión de TC. Mientras tanto, DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for
Understanding Stroke Evolution 3) asignó aleatoriamente a pacientes con oclusión de arterias
intracraneales grandes entre 6 y 16 horas después del inicio de los síntomas y los seleccionó
exclusivamente por criterios radiológicos que indicaban discrepancia entre las áreas de núcleo
isquémico e isquémico. penumbra.35Ambos ensayos mostraron un beneficio muy dramático
de la trombectomía, con números necesarios para tratar entre 2 y 4 y sin problemas de
seguridad importantes. Esta evidencia apoya firmemente la trombectomía endovascular para
pacientes con accidente cerebrovascular del despertar o accidente cerebrovascular de tiempo
de inicio desconocido que presentan dentro de las 24 horas una gran oclusión de la arteria
intracraneal y núcleos isquémicos que no explican completamente los déficits o están
rodeados por una penumbra extensa.

La evidencia, aunque mucho más débil, también apoya el uso de la trombólisis IV para pacientes
seleccionados con accidente cerebrovascular del despertar o accidente cerebrovascular de tiempo
desconocido de inicio. El ensayo WAKE-UP (Efficacy and Safety of MRI-Based Thrombolysis in Wake-Up
Stroke) asignó aleatoriamente a pacientes con un tiempo desconocido de aparición de los síntomas que
tenían una lesión en la resonancia magnética ponderada por difusión pero no en la recuperación de
inversión atenuada por líquido (FLAIR ) para recibir IV rtPA o placebo.36
Aunque la inscripción tuvo que interrumpirse prematuramente debido a la financiación insuficiente,
los resultados mostraron un beneficio modesto pero significativo de la trombólisis (puntuación
modificada de la escala de Rankin de 0 a 1 a los 90 días, 53,3 % frente a 41,8 % con placebo; razón de
probabilidad ajustada, 1,61; 95 % intervalo de confianza [IC], 1,09 a 2,36; P=.02) a expensas de
aumentos no significativos pero notables en la HIC sintomática (2% con rtPA IV versus 0,4% con
placebo) y muerte (4,1% con rtPA IV versus 1,2% con placebo). Otros ensayos aleatorizados probaron
la trombólisis IV en pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular entre 4,5 y 9 horas desde
el inicio de los síntomas o el accidente cerebrovascular al despertar que tenían tejido cerebral
recuperable identificado mediante perfusión de resonancia magnética o tomografía computarizada.
12,37,38Cuando se tomaron en conjunto, los resultados de estos ensayos indicaron que la trombólisis
IV puede aumentar las posibilidades de un resultado funcional excelente a los 3 meses (odds ratio
ajustado, 1,86; IC del 95 %, 1,15 a 2,99;P=.01), pero también aumentan el riesgo de HIC sintomática
(odds ratio ajustado, 9,7; IC del 95 %, 1,23 a 76,55;P=.03).

TABLA 2-3 Candidatos para la terapia endovascular aguda del accidente cerebrovascular

◆ Edad≥18 años
◆ Puntuación de la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud≥6

◆ Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la punción inguinal <6 horas (hasta 24 horas si se observa evidencia de
penumbra isquémica considerable en las imágenes de perfusión)

◆ Buen estado funcional previo al ictus

◆ Puntaje temprano de TC del programa de accidentes cerebrovasculares de Alberta≥6 en la tomografía computarizada de referencia

◆ Presencia de oclusión de la arteria intracraneal proximal

280 ABRIL 2020

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Trombólisis intravenosa en pacientes que toman anticoagulantes más nuevos PUNTOS CLAVE

El rtPA intravenoso se puede administrar dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas a
● Candidatos a
pacientes que toman warfarina cuyo índice internacional normalizado (INR) es de 1,7 o menos. Sin
La terapia endovascular para accidentes
embargo, no existen datos de seguridad adecuados con los anticoagulantes más nuevos (el cerebrovasculares son pacientes con síntomas

inhibidor directo de la trombina dabigatrán y los inhibidores del factor Xa rivaroxabán, apixabán y neurológicos graves, sin cambios isquémicos

edoxabán). Los estudios de laboratorio fácilmente disponibles no pueden cuantificar el grado de importantes en la tomografía computarizada

de referencia, buen estado funcional previo al

anticoagulación. Por lo tanto, es más prudente suspender la trombólisis en pacientes que toman
accidente cerebrovascular y presentación
estos agentes.1Sin embargo, los pacientes con oclusión de la arteria intracraneal proximal pueden temprana.

beneficiarse de la trombectomía mecánica.

● Mecánico
La trombectomía puede ser
Déficits menores y que mejoran rápidamente
intentado cuando IV
Aunque la trombólisis a menudo se suspende porque los síntomas se consideran leves o la trombólisis no da lugar a una
porque los pacientes parecen estar mejorando rápidamente, varios estudios de observación rápida clínica
han demostrado que hasta un tercio de los pacientes que son elegibles para la trombólisis mejora y también en
pero que no la reciben por estas razones están incapacitados a los 3 años. meses.39 pacientes que no son
elegibles para IV rtPA.
Por lo tanto, se debe tener mucho cuidado al evaluar a estos pacientes. La rtPA IV podría estar
justificada cuando la puntuación NIHSS es baja pero los síntomas son incapacitantes para el paciente ● Es necesaria una evaluación
(p. ej., hemianopsia en un conductor profesional). La mejoría de los déficits que aún son cuidadosa de las imágenes

incapacitantes en el momento de la evaluación neurológica también puede justificar la trombólisis.1 cerebrales para excluir un infarto
grande establecido (núcleo).
Los pacientes con deficiencias leves que no son incapacitantes pueden requerir un enfoque más
conservador. En el ensayo PRISMS (Potencial de rtPA para accidentes cerebrovasculares isquémicos ● Aún no se ha establecido el
con síntomas leves) se investigó el valor del rtPA intravenoso dentro de las 3 horas posteriores al método radiológico óptimo para
inicio de los síntomas en pacientes con déficits leves (puntuación NIHSS de 5 o menos) que se seleccionar candidatos para la
terapia endovascular, pero la
consideraron no incapacitantes.40
evaluación temprana
La inscripción se detuvo muy pronto debido a la lentitud del reclutamiento, pero los resultados disponibles
cambios isquémicos en TC,
no sugirieron un beneficio de la trombólisis en estos pacientes con accidente cerebrovascular menor no evaluación de colaterales en
incapacitante. angiografía por TC y perfusión
por TC o RM
difusión/perfusión son todas las
Golpes de circulación posterior opciones disponibles.
Ensayos aleatorizados de trombólisis IV y trombectomía mecánica (excepto en el
caso de muy pocos pacientes inscritos en el ensayo THRACE [Trial and Cost-Efective ● Los pacientes con ictus del
Evaluation of Intra-arterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke])30 despertar y aquellos con ictus
de tiempo de inicio
se han restringido a pacientes con accidentes cerebrovasculares de la circulación anterior. Sin
desconocido que se presentan
embargo, existe experiencia clínica en el tratamiento de infartos de la circulación posterior con estas dentro de las 24 horas de la
terapias. Las oclusiones de la arteria basilar pueden ser devastadoras a menos que se logre la última vez que se sabía que
recanalización. Los datos del registro indican que IV rtPA41y trombectomia mecanica42 estaban bien deben ser
tratados con endovascular.
puede resultar en independencia funcional a los 3 meses en 30% a 40% de los casos; estas
trombectomía si tienen una
tasas de resultados favorables son claramente mayores que las reportadas sin terapia de gran oclusión de la arteria
reperfusión.43El valor de la terapia endovascular para la oclusión basilar aguda se está intracraneal y evidencia de
investigando actualmente en BASICS (Estudio de cooperación internacional de la arteria tejido salvable en
imágenes de perfusión.
basilar).44Incluso entre los pacientes tratados con estrategias de reperfusión, la mortalidad
sigue siendo alta (30% a 35%).41,42Por lo tanto, algunos consideran razonable extender la
ventana terapéutica para la trombólisis IV más allá de las 4.5 horas y para la trombectomía
mecánica incluso más allá de las 24 horas en pacientes con oclusión de la arteria basilar que
no tienen un infarto pontino o cerebeloso grande establecido, especialmente si tienen déficits
fluctuantes.

DIRECCIONES FUTURAS
Los esfuerzos actuales se centran en aumentar la eficiencia de los sistemas de atención e investigar nuevas
estrategias para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo. El objetivo común es

CONTINUUMJOURNAL.COM 281

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ACV ISQUÉMICO AGUDO

PUNTOS CLAVE aumentar el número de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que pueden
recuperar la perfusión del tejido isquémico antes de que se establezca el infarto.
● Es prudente no administrar
Las unidades de accidentes cerebrovasculares móviles están ganando aceptación rápidamente. Estas son
trombólisis IV en pacientes que
toman los nuevos ambulancias especiales equipadas con un escáner CT portátil y tecnología digital para permitir la comunicación con
anticoagulantes orales un especialista en accidentes cerebrovasculares. Se ha demostrado que permiten el inicio seguro de la trombólisis
(dabigatrán, rivaroxabán, IV mientras se encuentran de camino al centro de accidentes cerebrovasculares.45Esta opción, aunque costosa,
apixabán, edoxabán)
puede ser una solución muy bienvenida para algunas comunidades urbanas densamente pobladas. Los
porque las pruebas fácilmente
disponibles en el departamento de despachadores y paramédicos deben recibir educación específica sobre accidentes cerebrovasculares para

emergencia no pueden cuantificar el optimizar la eficiencia y la seguridad de estas unidades móviles.

grado de actividad Para obtener más información sobre estas unidades móviles, consulte el artículo "Innovaciones en el
anticoagulación
manejo prehospitalario de accidentes cerebrovasculares utilizando unidades móviles de accidentes
cerebrovasculares" de Anne W. Alexandrov, PhD, AGACNP-BC, ANVP-BC, FAAN y Andrei V.
● A los pacientes con accidentes
cerebrovasculares leves o que mejoran Alexandrov, MD.46
rápidamente que se presentan dentro de Como se mencionó antes, la tenecteplasa ofrece la ventaja de la practicidad de administración sobre el
la ventana de tiempo para la trombólisis IV
rtPA y es el fármaco trombolítico de elección para pacientes con infarto agudo de miocardio. Los
y todavía tienen síntomas incapacitantes
resultados de los ensayos disponibles sugieren que también podría reemplazar al rtPA para el accidente
en el momento de la evaluación
probablemente se les debe ofrecer cerebrovascular agudo. Es probable que otros estudios respondan a esta pregunta en un futuro próximo.
tratamiento.
con rtPA. Una vez que los sistemas de atención estén optimizados para garantizar un acceso rápido a la
sala de angiografía para pacientes con accidente cerebrovascular agudo, será necesario realizar un
● Pacientes con accidente

cerebrovascular menor no incapacitante

ensayo que compare la trombólisis IV seguida de trombectomía mecánica versus la trombectomía
los síntomas no deben ser mecánica primaria para pacientes con accidente cerebrovascular grave y oclusión arterial proximal
considerados actualmente comprobada. Por ahora, sigue siendo una prioridad optimizar los mecanismos de clasificación
candidatos para IV
refinando la identificación de pacientes con oclusión de arterias intracraneales grandes en el campo.
trombólisis.

● Aunque los pacientes con Los esfuerzos continúan expandiendo las indicaciones para la terapia endovascular, tanto dentro
oclusión de la arteria basilar no de las ventanas de tiempo tempranas como extendidas. Los datos observacionales sugieren que se
se incluyeron en los ensayos justifica una mayor investigación para determinar si los pacientes con oclusiones arteriales más
controlados aleatorios de
distales, déficits leves en riesgo de deterioro por falla colateral y núcleos grandes podrían
trombólisis IV o
trombectomía mecánica, beneficiarse de la trombectomía mecánica.47–50y, de ser así, cómo estos pacientes deben
estos pacientes deben ser seleccionarse de manera óptima para la terapia. Otras áreas de investigación activa para maximizar
tratados con los beneficios de la terapia endovascular incluyen la comparación de la anestesia general versus la
terapias de reperfusión
anestesia local o la sedación consciente y la determinación del objetivo de presión arterial óptimo
debido a su pronóstico
sombrío si no se puede durante y después del tratamiento endovascular.
lograr la recanalización.
El aumento del flujo colateral es otra estrategia propuesta. En la práctica actual, esto se
● Se ha demostrado que las unidades de accidentes
intenta a veces con vasopresores. La evidencia está restringida a pequeñas series de casos y
cerebrovasculares móviles proporcionan una forma

segura de comenzar
un estudio piloto de factibilidad.51Sin embargo, el aumento hemodinámico con vasopresores
trombólisis en el puede funcionar ocasionalmente, en particular en pacientes con oclusiones de vasos
escenario prehospitalario. proximales que no se consideran candidatos para la recanalización endovascular o en quienes
el intento de recanalización no tuvo éxito. Las técnicas mecánicas para el reclutamiento
colateral (como la contrapulsación externa y los dispositivos de inflado intraaórtico) han
demostrado ser factibles y seguras, pero su eficacia aún está por demostrar.52

CONCLUSIÓN
El ictus isquémico agudo es una urgencia médica en la que cada minuto cuenta. El logro de la
reperfusión puede revertir los déficits neurológicos, incluso si son graves, y permitir que los
pacientes recuperen la función. Ahora se han probado dos estrategias de reperfusión: IV

282 ABRIL 2020

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FIGURA 2-3
Gráfico que ilustra la secuencia de pasos en la terapia contemporánea para accidentes cerebrovasculares agudos.
La trombólisis IV debe administrarse óptimamente a todos los pacientes sin contraindicaciones dentro de los 60
minutos de su llegada al departamento de emergencias. Idealmente, el tiempo desde la exploración de calificación
hasta la punción en la ingle en candidatos para terapia endovascular debe ser inferior a 60 minutos. El uso de
imágenes de perfusión es opcional dentro de las primeras 6 horas después del inicio de los síntomas, pero se vuelve
necesario seleccionar pacientes para terapia endovascular entre 6 y 24 horas después del último bien conocido.

TC = tomografía computarizada; DSA = angiografía por sustracción digital; IV = intravenoso; rtPA = activador del
plasminógeno tisular recombinante.
Reimpreso con autorización de Rabinstein AA, Nat Rev Neurol.53© 2016 Alejandro A. Rabinstein.

rtPA y trombectomía mecánica (CIFRA2-3).53Ambos son seguros y efectivos para los

candidatos adecuados. La selección de pacientes es crucial para optimizar los resultados,
pero la actitud del médico debe ser que el tratamiento debe administrarse a menos que
exista una contraindicación sólida.
En este momento, los esfuerzos deben concentrarse en perfeccionar los sistemas de atención
para permitir que más pacientes tengan acceso al tratamiento de reperfusión. Ampliar el número de
candidatos para la intervención requerirá educación continua de la comunidad para reconocer
signos de accidente cerebrovascular, mejorar la clasificación inicial de pacientes con accidente
cerebrovascular y acelerar la evaluación y el tratamiento en el hospital.

REFERENCIAS

1 Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Pautas para el 2 Rabinstein AA. Tratamiento del ictus isquémico
manejo temprano de pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1,
isquémico agudo: actualización de 2019 de las Pautas para el Enfermedad cerebrovascular):62–81.
manejo temprano del accidente cerebrovascular isquémico doi:10.1212/ CON.0000000000000420.
agudo de 2018: una guía para
Profesionales de la salud de la American Heart
Association/American Stroke Association. Accidente
cerebrovascular 2019;50:e344–e418. doi:10.1161/
STR.0000000000000211.

CONTINUUMJOURNAL.COM 283

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ACV ISQUÉMICO AGUDO

3 Campbell BCV, Majoie CBLM, Albers GW, et al. Imágenes 14 ACTIVASA (alteplasa). Información de prescripción.
penumbrales y resultado funcional en pacientes con gene.com/download/pdf/activase_prescribing. pdf.
accidente cerebrovascular isquémico de la circulación Consultado el 30 de enero de 2020.
anterior tratados con trombectomía endovascular versus
15 Lansberg MG, Schrooten M, Bluhmki E, et al.
tratamiento médico: un metanálisis de datos a nivel de
Número específico de tiempo de tratamiento necesario para tratar
pacientes individuales [la corrección publicada aparece
las estimaciones de la terapia con activador tisular del plasminógeno
en Lancet Neurol 2019;18(3):e2]. Lancet Neurol
en el accidente cerebrovascular agudo en función de los cambios en
2019;18(1):46–55. doi:10.1016/S1474-4422(18)30314-4
todo el rango de la escala de Rankin modificada. Accidente
cerebrovascular 2009;40(6):2079–2084. doi:10.1161/STROKEAHA.
4 Anderson CS, Arima H, Lavados P, et al. Investigadores y 108.540708.
coordinadores de HeadPoST. Ensayo cruzado, aleatorizado
16 Saposnik G, Guzik AK, Reeves M, et al. Ataque
por grupos, del posicionamiento de la cabeza en el
pronóstico utilizando la edad y la escala de accidentes
accidente cerebrovascular agudo. N Engl J Med 2017;
cerebrovasculares NIH: SPAN-100. Neurología 2013;80(1):21–28.
376(25):2437–2447. doi:10.1056/NEJMoa1615715.
doi:10.1212/WNL.0b013e31827b1ace.
5 Godoy DA, Di Napoli M, Rabinstein AA. Tratamiento de la
17 Anderson CS, Robinson T, Lindley RI, et al.
hiperglucemia en pacientes neurocríticos: beneficios y
Alteplasa de dosis baja versus dosis estándar en el accidente
peligros. Neurocrit Care 2010;13(3):425–438. doi:10.1007/
cerebrovascular isquémico agudo. N Engl J Med 2016;374(24):
s12028-010-9404-8.
2313–2323. doi:10.1056/NEJMoa1515510.
6 Johnston KC, Bruno A, Pauls Q, et al. Red de Ensayos de
18 Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al.
Tratamiento de Emergencias Neurológicas y los
Tenecteplasa versus alteplasa para el tratamiento del
Investigadores del Ensayo SHINE. Tratamiento intensivo
accidente cerebrovascular isquémico agudo (NOR-TEST): un
versus estándar de la hiperglucemia y resultado
ensayo de fase 3, aleatorizado, abierto y ciego con criterio de
funcional en pacientes con accidente cerebrovascular
valoración. Lancet Neurol 2017;16(10):781n788. doi:10.1016/
isquémico agudo: el ensayo clínico aleatorizado SHINE [la
S1474-4422(17)30253-3.
corrección publicada aparece en JAMA 2019;
322(17):1718]. JAMA 2019;322(4):326–335. doi: 10.1001/ 19 Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al.
jama.2019.9346. Tenecteplasa versus alteplasa antes de la trombectomía por
accidente cerebrovascular isquémico. N Engl J Med
7 den HertogHM, van der WorpHB, vanGemert HM, et al. El
2018;378(17):1573–1582. doi:10.1056/NEJMoa1716405.
ensayo Paracetamol (Acetaminophen) In Stroke (PAIS): un
ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado con 20 Véase RC, Rabinstein AA. intracraneal sintomático
placebo, de fase III. Lancet Neurol 2009; 8(5):434–440. hemorragia después de la trombólisis intravenosa para el
doi:10.1016/S1474-4422(09)70051-1. accidente cerebrovascular isquémico agudo: una revisión
crítica de las definiciones de casos. Cerebrovasc Dis
8 Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo GJ. Trombólisis
2012;34(2): 106–114. doi:10.1159/000339675.
para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Base de
datos Cochrane Syst Rev 2014;7:CD000213. 21 ahorrador JL. Hemorragia después de la terapia trombolítica
para accidente cerebrovascular: el número clínicamente relevante necesario para
9 Activador tisular del plasminógeno para el accidente cerebrovascular
causar daño. Accidente cerebrovascular 2007; 38 (8): 2279–2283.
isquémico agudo. Grupo de Estudio de Accidentes Cerebrovasculares rt-PA
doi:10.1161/STROKEAHA.107.487009.
del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes

Cerebrovasculares. N Engl J Med 1995;333(24):1581–1587. doi:10.1056/ 22 Derex L, Nighoghossian N. Intracerebral

NEJM199512143332401.
10 Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. trombólisis
con alteplasa de 3 a 4,5 horas después del accidente cerebrovascular
isquémico agudo. N Engl J Med 2008;359(13):1317–1329.
doi:10.1056/NEJMoa0804656.
11 Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, et al.
Trombólisis con alteplasa para el accidente cerebrovascular
isquémico agudo en el Estudio de implementación segura de
trombolisis en el seguimiento del accidente cerebrovascular
(SITS-MOST): un estudio observacional. Lancet 2007;369(9558):
275–282. doi:10.1016/S0140-6736(07)60149-4.
12 Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA, et al. Extensión
trombólisis a 4.5-9 h y accidente cerebrovascular de despertar
usando imágenes de perfusión: una revisión sistemática y
metanálisis de datos de pacientes individuales.
Lancet 2019;394(10193):139–147. doi:10.1016/
S0140-6736(19)31053-0.
13 Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Efecto de
el retraso del tratamiento, la edad y la gravedad del accidente
cerebrovascular sobre los efectos de la trombólisis intravenosa con
alteplasa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo: un
metanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos
aleatorios. Lancet 2014;384(9958): 1929–1935. doi:10.1016/
S0140-6736(14)60584-5.
hemorragia después de la trombólisis por accidente
cerebrovascular isquémico agudo: una actualización. J Neurol
Neurosurg Psiquiatría 2008;79(10):1093–1099. doi:10.1136/
jnnp.2007.133371.
23 Charidimou A, Shoamanesh A, Wilson D, et al.
Metanálisis actualizado del riesgo de hemorragia
intracerebral postrombólisis y microhemorragias
cerebrales. Neurología 2015;85(11):927–924.
doi:10.1212/WNL.0000000000001923.
24 Frontera JA, Lewin III JJ, Rabinstein AA, et al.
Guía para la reversión de antitrombóticos en
hemorragia intracraneal: una declaración para
profesionales de la salud de la Sociedad de Cuidados
Neurocríticos y la Sociedad de Medicina de Cuidados
Críticos. Neurocrit Care 2016;24(1):6–46. doi:10.1007/
s12028-015-0222-x.
25 Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, et al.
Un ensayo aleatorizado de tratamiento intraarterial para el
accidente cerebrovascular isquémico agudo. N Engl J Med
2015;372(1): 11–20. doi:10.1056/NEJMoa1411587.
26 Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al.
Evaluación aleatoria del tratamiento endovascular rápido del
accidente cerebrovascular isquémico. N Engl J Med 2015;
372(11):1019–1030. doi:10.1056/NEJMoa1414905.

284 ABRIL 2020

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

27 Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al.
Terapia endovascular para el accidente cerebrovascular
isquémico con selección de imágenes de perfusión. N Engl J
Med 2015; 372(11):1009–1018. doi:10.1056/NEJMoa1414792.
28 Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. stent-retriever
trombectomía después de t-PA intravenoso versus t-PA
solo en el accidente cerebrovascular. N Engl Med
2015;372(24): 2285–2295. doi:10.1056/NEJMoa1415061.
29 Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al.
Trombectomía dentro de las 8 horas posteriores al inicio de
los síntomas en el ictus isquémico. N Engl J Med 2015;
372(24):2296–2306. doi:10.1056/NEJMoa1503780.
30 Bracard S, Ducrocq X, Mas JL. Mecánico
trombectomía después de alteplasa intravenosa versus
alteplasa sola después de un accidente cerebrovascular
(THRACE): un ensayo controlado aleatorio. Lancet Neurol
2016; 15(11):1138–1147. doi:10.1016/S1474-4422(16)30177-6.
31 Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al.
Trombectomía endovascular después de un accidente
cerebrovascular isquémico de grandes vasos: un metanálisis
de datos de pacientes individuales de cinco ensayos
aleatorios. Lancet 2016;387(10029):1723–1731. doi:10.1016/
S0140-6736(16)00163-X.
32 Menon B. Neuroimagen en el ictus agudo.
Continuum (Minneap Minn) 2020;26(2,
Enfermedad cerebrovascular):287–309.
33 Silva GS, Nogueira RG. Tratamiento endovascular de
ictus isquémico agudo. Continuum (Minneap
Minn) 2020;26(2, Enfermedad cerebrovascular):
310–331.
34 Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al.
Trombectomía 6 a 24 horas después del ictus con
desajuste entre déficit e infarto. N Engl J Med
2018;378(1):11–21. doi:10.1056/NEJMoa1706442.
35 Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al.
Trombectomía por ictus a las 6 a 16 horas con
selección por imagen de perfusión. N Engl J Med
2018;378(8):708–718. doi:10.1056/
NEJMoa1713973.
36 Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al.
Trombólisis guiada por resonancia magnética para el accidente
cerebrovascular con tiempo de inicio desconocido. N Engl J Med 2018;379(7):
611–622. doi:10.1056/NEJMoa1804355.
37 Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al.
Trombólisis guiada por imágenes de perfusión
hasta 9 horas después del inicio del ictus. N Engl J
Med 2019;380(19):1765–1803. doi:10.1056/
NEJMoa1813046.
38 Ringleb P, Bendszus M, Bluhmki E, et al.
Ampliación de la ventana de tiempo para la trombólisis
intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo
mediante la selección de pacientes basada en imágenes de
resonancia magnética. Int J Stroke 2019;14(5):483–490.
doi:10.1177/1747493019840938.
39 Khatri P, Conaway MR, Johnston KC. noventa días
tasas de resultado de una cohorte prospectiva de pacientes consecutivos
con accidente cerebrovascular isquémico leve. Accidente cerebrovascular
2012;43(2):560–562. doi:10.1161/
STROKEAHA.110.593897.
CONTINUUMJOURNAL.COM
Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
40 Khatri P, Kleindorfer DO, Devlin T, et al. Efecto de
alteplasa vs aspirina en el resultado funcional de pacientes
con accidente cerebrovascular isquémico agudo y déficits
neurológicos menores no incapacitantes: el ensayo clínico
aleatorizado PRISMS. JAMA 2018;320(2): 156–166.
doi:10.1001/jama.2018.8496.
41 Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, et al.
Tratamiento y resultados de la oclusión aguda de la
arteria basilar en el Estudio de cooperación internacional
de la arteria basilar (BASICS): un estudio de registro
prospectivo. Lancet Neurol 2009;8(8):724–730.
doi:10.1016/S1474-4422(09)70173-5.
42 Singer OC, Berkefeld J, Nolte CH, et al.
Recanalización mecánica en la oclusión de la arteria
basilar: el estudio ENDOSTROKE. Ann Neurol
2015;77(3):415–424. doi:10.1002/ana.24336.
43 Lindsberg PJ, Mattle HP. Terapia de la arteria basilar
oclusión: un análisis sistemático que compara la
trombólisis intraarterial e intravenosa. Accidente
cerebrovascular 2006;37(3):922–928.
doi:10.1161/01. STR.0000202582.29510.6b.
44 ClinicalTrials.gov. Arteria Basilar Internacional
Estudio de Cooperación (BÁSICOS).Clinicaltrials.gov/
ct2/show/NCT01717755?term=NCT01717755& rank=1.
Consultado el 30 de enero de 2020.
45 Walter S, Kostopoulos P, Haass A, et al. Diagnóstico
y tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular en una
unidad móvil de accidentes cerebrovasculares versus en el hospital:
un ensayo controlado aleatorio. Lancet Neurol 2012;11(5):397–404.
doi:10.1016/S1474-4422(12)70057-1.
46 Alexandrov AW, Alexandrov AV. Innovaciones en
manejo prehospitalario del ictus utilizando unidades
móviles de ictus. Continuo (Minneap Minn) 2020; 26(2,
Enfermedad cerebrovascular):506–512.
47 Saber H, Narayanan S, Palla M, et al. Mecánico
trombectomía por accidente cerebrovascular isquémico
agudo con oclusión del segmento M2 de la arteria
cerebral media: un metanálisis. J Neurointery Surg
2018;10(7):620–624. doi:10.1136/
neurinsurg-2017-013515.
48 Robellow LC, Bouslama M, Haussen DC, et al.
Tratamiento endovascular para pacientes con accidente
cerebrovascular agudo que tienen un núcleo isquémico
grande y un perfil de imágenes con gran desajuste. JAMA
Neurol 2017;74(1):34–40. doi:10.1001/
jamaneurol.2016.3954.
49 Song K, Guan M, Li W, et al. isquemia aguda
Pacientes con accidente cerebrovascular con imágenes
ponderadas por difusión: Puntaje de tomografía computarizada
temprana del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de
Alberta≤5 pueden beneficiarse del tratamiento endovascular:
experiencia de un solo centro y revisión de la literatura.
Neurorradiología 2019;61(4):451–459. doi:10.1007/
s00234-019-02177-1
50 Siegler JE, Messé SR, Sucharew H, et al.
Trombectomía en pacientes no elegibles para DAWN y
DEFUSE-3: un análisis de subgrupos del estudio de
cohorte prospectivo BEST [publicado en línea el 23 de
noviembre de 2019]. Neurocirugía. doi:10.1093/neuros/
nyz485.
285
ACV ISQUÉMICO AGUDO

51 Rordorf G, Koroshetz WJ, Ezzeddine MA, et al. 53 Rabinstein AA. Ictus en 2015: endovascular agudo
Un estudio piloto de hipertensión inducida por fármacos para el la terapia de recanalización llega a la mayoría de edad. Nat
tratamiento del accidente cerebrovascular agudo. Neurología Rev Neurol 2016;12(2):67–68. doi:10.1038/nrneurol.
2001;56(9): 1210–1213. doi:10.1212/WNL.56.9.1210. 2015.241.

52 Shuaib A, Bornstein NM, Diener HC, et al. Parcial

oclusión aórtica para el aumento de la perfusión cerebral: seguridad
y eficacia de NeuroFlo en el ensayo de accidente cerebrovascular
isquémico agudo. Accidente cerebrovascular 2011; 42 (6): 1680–
1690. doi:10.1161/STROKEAHA.110.609933.

286 ABRIL 2020

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.