ALTERACIONES DE LA ESTÁTICA PELVIANA

ANATOMÍA NORMAL:

Posición normal del útero: Anteversoflexión.

Sistema ligamentario de suspensión:

Está conformado por los ligamentos redondos e infundibulopelvicos y el sistema ligamentario de

los Parametrios, que son condensaciones de un tejido conectivo que está presente entre el
peritoneo inferior de la pelvis y los elementos del piso pelviano.

Estas condensaciones fijan y conectan al útero (las condensaciones rodean al útero) y al tercio
superior de la vagina con las paredes óseas de la pelvis.

El sistema de parametrios está conformados por distintos ligamentos: Hacia adelante esta el
ligamento pubovesicouterino o anterior, hacia atrás los ligamentos uterosacros o posterior y hacia
los costados están los parametrios laterales, cardinales o de Mackenrod.

Sistema muscular de apoyo:

Son los músculos y aponeurosis que cierran el piso de la pelvis. Tiene dos planos: Diafragma
pelviano principal y accesorio.

El diafragma pelviano principal está constituido por el musculo elevador del ano que tiene tres
haces (pubococcigeo, ileococcigeo e isquiococcigeo) que al estar en constante contracción cierra la
luz de la vagina impidiendo que desciendan los órganos pélvicos. Los bordes internos de los haces
pubococcigeo delimita lo que es el hiatus urogenital por el que pasa la uretra y la vagina y que
además es el punto más débil del piso pelviano. Cuando el útero está en anteversoflexion, la
presión intraabdominal lo apoya sobre la vejiga con lo que cierra el hiatus evitando el descenso de
los órganos a través de él. En el diafragma pelviano accesorio está la cuña perineal que es un
entrecruzamiento de músculos que forman un núcleo musculofibroso y que representa el punto
fuerte del suelo pelviano.
PROLAPSO:

Es una distopia (situación anómala o desplazamiento de un órgano) que está caracterizada por el
descenso de los órganos de la pelvis a través del hiatus urogenital.

Prolapso viene del latín prolapsus que significa deslizarse, caída o salida y el sufijo “cele” deriva del
griego kéelee y se aplica cuando algo esta descendido.

Epidemiologia:
Se estima que más de la mitad de las mujeres que han tenido parto vaginal sufre algún grado de
deterioro de los elementos de suspensión y de apoyo, por lo que el parto duplica el riesgo de tener
prolapsos. El riesgo de tener prolapsos aumenta también con la edad y con las cirugías pelvianas.

Una consecuencia habitual del parto vaginal es el desgarro perineal, este es una distensión de las
paredes vaginales, ligamentos, fascias y músculos del piso pelviano que debilitan el sistema de
suspensión y sostén del útero por lo que favorece la aparición de prolapso. Los desgarros deben
ser corregidos quirúrgicamente.

Fisiopatogenia:
Lo que hace el trauma obstétrico (por el parto) y el envejecimiento es agrandar el hiato urogenital,
lo que hace que desciendan los órganos pélvicos. La presión intraabdominal también favorece el
descenso de los órganos, por lo que toda patología que aumente la presión intraabdominal
(constipación, tos crónica) favorece la formación del prolapso.
El prolapso puede ser:

 Prolapso apical: Lesión en el parametrio posterior y lateral que hace descender al útero o
desciende la cúpula vaginal en mujeres histerectomizada.
 De pared vaginal anterior o colpocele anterior: Se daña la fascia vesicovaginal, se
acompaña de uretrocele por lo que hay incontinencia urinaria de esfuerzo.
 De pared vaginal posterior o colpocele posterior: Se daña la fascia rectovaginal.
 De pared vaginal superior o Douglascele o enterocele: Hay una lesión proximal en la
parte superior de la cara posterior de la vagina que hace descender el fondo de saco de
Douglas con las asas intestinales dentro.
 De pared vaginal distal: Hay lesión en la parte distal de la pared posterior vaginal, lo que
genera prolapso de la cara anterior del recto.

Clasificación:

En el año 1992, el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras clasifica el prolapso genital en

cinco grados según el descenso que presenta el cuello uterino en relación a jalones anatómicos
precisos:

 Grado 0: sin descenso de los órganos.

 Grado 1: el descenso del cuello uterino se encuentra por encima de las espinas isquiáticas.
 Grado 2: el cuello está entre las espinas isquiáticas y el himen.
 Grado 3: el cuello desciende hasta el himen.
 Grado 4: el descenso del cuello llega más abajo del himen.

Clínica:

El diagnóstico es clínico.

La paciente refiere una sensación constante de bulto o peso en la vulva cuando está de pie o hace
esfuerzo y que con frecuencia se suele acompañar de incontinencia urinaria de esfuerzo. Otros
síntomas son dolor en hipogastrio, lumbalgia, prurito vulvar, molestias en relaciones sexuales y
dificultad defecatoria.

Un prolapso de grado 4 puede llegar a dar hemorragia genital ya que los órganos exteriorizados
pueden sufrir desecación y trauma al rozar constantemente con la ropa interior lo que genera
úlceras llamadas “úlceras de decúbito”, en estos casos es importante hacer el diagnóstico
diferencial con patologías neoplásicas.
Examen físico:

Vejiga y recto vacíos. En posición ginecológica se observa a la paciente en reposo y luego se pide
que haga esfuerzo (toser o pujar) para observar el descenso del órgano. Para observar las paredes
vaginales posterior o anterior se las deprime con una valva y se pide que haga esfuerzo
nuevamente y desciende la parte de la vagina dañada. Se pueden observar las paredes vaginales
con vejiga llena, en este caso se le pide a la paciente que haga esfuerzo y se observa si hay alguna
incontinencia urinaria de esfuerzo.

Para el prolapso apical, se tracciona el cuello de útero con una pinza de Pozzi y se valora el grado
de descenso del mismo.

Si el abdomen es globuloso favorece la recidiva del prolapso por la presión intraabdominal.

Se debe realizar histerometría para medir longitud de cuello y cuerpo.

Tratamiento:

 Prolapso de grado 1 y 2 que son asintomáticos.

Corregir factores de riesgo, mejorar trofismo de los tejidos pelvianos con estrógenos con óvulos
(vía vaginal) y derivación a fisioterapeuta para hacer ejercicios de Kegel (ejercicios perineales).

 Prolapso de grado 3 y 4 que tienen contraindicación quirúrgica.

Colocación de pesarios. Estos son unos anillos de silicona que van en el fondo de la vagina y lo que
hace es mantener elevado a los órganos prolapsados. Los coloca y quita el médico y se deben
quitar, lavar y colocar nuevamente cada 3 meses para evitar infecciones.

 Cirugías

Es para aliviar síntomas en general y trata de que permita la actividad sexual normal.
Puede ser por vía vaginal, abdominal o laparoscópica. Se pueden usar los tejidos de la propia
paciente (autólogo) o elementos sintéticos de polipropileno (heterólogo).

En el caso de los prolapsos de la pared vaginal posterior y anterior se realizan puntos de sutura
para reforzar las fascias dañadas.

En el caso de un prolapso apical en una mujer sin deseo de embarazo se realiza una histerectomía
y luego, por medio de puntos de sutura, se usan los parametrios posteriores y laterales como
medio de fijación.

INCONTINENCIA DE ORINA:

Es la perdida involuntaria de orina. Es más frecuente entre los 50 y 60 años.

En una situación normal la vejiga esta relajada en el llenado y se contrae en el vaciamiento de
orina, al contrario, la uretra se contrae en el llenado y se relaja en el vaciamiento de orina, este
intercambio de presiones de la uretra y vejiga permite la micción normal.
Factores de riesgo:

Trauma obstétrico, déficit estrogénico por envejecimiento, enfermedades que aumenten la

presión intraabdominal y antecedentes de cirugías pelvianas.

Clasificación:

A) Incontinencia urinaria uretral: Cuando la perdida de orina es a través de la uretra. Se

subclasifican en:

 Incontinencia urinaria (IU) de esfuerzo (IUE): Se pierde orina cuando se hace esfuerzo con
aumento de la presión intraabdominal. Por ejemplo, al hacer deportes, toser, reír, etc.
 IU de urgencia (IUU): Cuando hay urgencia miccional y luego perdida de orina involuntaria.
La urgencia miccional puede hacer que a veces las pacientes lleguen al baño y otras no,
hay que preguntar eso en el interrogatorio. También se le dice “síndrome de vejiga
hiperactiva” y está ocasionada por contracciones no inhibidas del musculo detrusor de la
vejiga. Para diagnostico se usa urodinamia que evalúa el comportamiento del musculo
detrusor y para tratamiento se usan estrógenos en óvulos.
 IU mixta: Combina las de esfuerzo y urgencia.
 IU por rebosamiento: Hay obstrucción infravesical con dilatación de la vejiga lo que
aumenta la presión dentro de esta y supera a la de la uretra produciéndose la perdida de
orina sin que la vejiga se vacíe por completo.

B) Incontinencia urinaria extrauretral: La pérdida de orina se manifiesta en áreas anatómicas

extrauretrales. Los únicos ejemplos de esto son las fistulas urogenitales, que pueden ser
vesicovaginal (más frecuente), vesicouterina y uretrovaginal. Se suelen dar por cirugías pelvianas
(histerectomía por vía abdominal o vaginal), procedimientos obstétricos (cesáreas, desgarros
vaginales), tratamiento con radioterapia de cáncer o cuando un tumor maligno invade los órganos
urogenitales.

Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE):

Examen físico:

Se hace Test de Bunny y Q-tip test.

Test de Bunny: Se coloca el dedo índice y medio de la mano hábil paralela a la uretra y se los eleva
en dirección al pubis. Si desaparece o disminuye la incontinencia significa que hay hipermovilidad
uretral (la hipermovilidad uretral es un exceso de la movilidad de la uretra que causa la perdida de
orina).
Q-tip test: Para confirmar hipermovilidad uretral. Se coloca un hisopo hasta el tercio posterior de
la uretra y se le pide toser a la paciente, si el hisopo tiene un desplazamiento de más de 30º
confirma la hipermovilidad uretral por debilitamiento de los mecanismos de sostén vesicouretral.

Estudios complementarios:

Se hacen cuando por examen físico no se puede determinar hipermovilidad uretral.

 Urocultivo: Las ITU pueden dar incontinencia.

 Diario miccional: Registrar en 3 o 2 días la ingesta de líquido, numero de micciones con
cantidad de orina, episodio de urgencia y todo evento que acompañe o preceda a la
perdida de orina (tos, nervios, frio).
 Residuo miccional: Después de la micción espontanea con ecografía o cateterismo se mide
cuanto queda de orina en la vejiga. Debajo de 70 mL es normal. Arriba de 200 mL y con
síntomas es patológico y se descarta obstrucción o debilidad del musculo detrusor.
 Urodinamia: Evalúa el comportamiento del musculo detrusor.

Tratamiento:

 Quirúrgico: Colposuspension de Burch y prótesis suspensora de la uretra.

 No quirúrgico: Ejercicio de Kegel y pesarios.