PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN TUBAN

HASIL VERIFIKASI
FAKTUAL
KECAMATAN………..

PROFIL LEMBAGA
PENETAPAN LOKASI DAN ALOKASI PENERIMA DANA
HIBAH PENYELENGGARAAN PEDIDIKAN DINIYAH
DAN GURU SWASTA (BPPDGS) / BOS MADIN

KABUPATEN TUBAN
TAHUN 2024
 VISITASI TIM HIBAH KABUPATEN
PROFIL LEMBAGA
PENETAPAN LOKASI DAN ALOKASI PENERIMA DANA HIBAH
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS) / BOS MADIN
KABUPATEN TUBAN TAHUN 2023
NOMOR .893.3/ /414.101.4/2023

1. NAMA LEMBAGA : DTW NURUL HIDAYAH

2. ALAMAT LEMBAGA
a. JALAN :-
b. DESA : DESA TLOGOWARU RT 02/RW 01
c. KECAMATAN : MERAKURAK
3. NAMA PENANGGUNG JAWAB (KS/KM) : NUR LAILI KOMAIRATUL FITRIA
4. NOMER TELPON PENANGGUNG JAWAB (KS/KM): 085732494639
5. NO REKENING : 0172842925
6. TAHUN PENDIRIAN : 2009
7. NO SK PENDIRIAN : NO.PKP-II/DTW-011/2013

8. NOMOR KETERANGAN DOMISILI : 472/ 291 /24/414.216.16/2023

9. STATUS TANAH :
a. SURAT KEPEMILIKAN TANAH : WAKAF
b. LUAS TANAH : 645
10. JUMLAH SISWA : 40
11. JUMLAH PENGAJAR/TENAGA ADMIN : 4
12. SUMBER DANA OPRASIONAL : BPPDGS
13. BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA TIGA TAHUN TERAKHIR :
A. SUMBER DANA APBD KABUPATEN TUBAN
1. Hibah BPPDGS TAHUN 2021

2. Hibah BPPDGS TAHUN 2022

3. Hibah BPPDGS TAHUN 2023
(Jenis Hibah, realisasi, tahun perolehan)
B. SUMBER DANA APBD PROVINSI JAWA TIMUR
1. Hibah HPPDGS TAHUN 2021
2. Hibah HPPDGS TAHUN 2022

3. Hibah HPPDGS TAHUN 2023

C. SUMBER DANA APBN
1. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
2. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………
3. ………………………………………………………………………………………………………….. TAHUN ………………

Tim Survei : Kepala Sekolah/Madrasah Diniyah

NAMA TTD
1. .....................................
Jabatan ........................ (...................................... )

2. ......................................
Jabatan ........................ (...................................... ) ( Nur Laili Komairatul Fitria)
 1. FOTO SEKOLAH
1. Foto papan nama yang juga tampak bangunan Sekolah/Madrasah , ( Foto GPS Map Kamera Terbaru)

2. Foto Profil Sekolah

3. Foto Pendidik dan Tenaga kependidikan (guru dan tenaga adm.)

4. Foto Kegiatan Peserta Didik

5. Foto Buku / Kitab Pembelajaran Madin