Petunjuk Pengisian Form

Kolom Nomor Keterangan / Penjelasan Contoh Pengisian

1 Cukup Jelas Cukup Jelas
2 Nama sesuai Surat Tugas ("Putra, S.Pd" atau "Putri, SH")
3 Jenis JABATAN PELAKU PERJALANAN DINAS DISESUAIKAN dengan Perbup Perjadin "Eselon II" atau "Gol. III"
4 Jenis Tingkat Perjalanan Dinas DISESUAIKAN dengan Perbup Perjadin "A" atau "B" s/d "F"
5 Cukup Jelas Cukup Jelas
6 Cukup Jelas Cukup Jelas
7 Cukup Jelas
8 Cukup Jelas Cukup Jelas
9 Cukup Jelas Cukup Jelas
10 Jenis Perjalanan Dinas DISESUAIKAN dengan Perbup Perjadin "Dalam Daerah" atau "Luar Daerah"
11 Cukup Jelas Cukup Jelas
12 Cukup Jelas Cukup Jelas
13 Cukup Jelas Cukup Jelas
14 Cukup Jelas Cukup Jelas
15 Cukup Jelas Cukup Jelas
16 Cukup Jelas Cukup Jelas
17 Cukup Jelas Cukup Jelas
18 Cukup Jelas Cukup Jelas
19 Cukup Jelas Cukup Jelas
20 Cukup Jelas Cukup Jelas
21 Cukup Jelas Cukup Jelas
22 Tuliskan Nama Hotel dan Lokasi Jelas (Untuk Hotel Diluar Kalbar) "Hotel Ibis Mangga Besar" atau "Favehotel Gatot Subroto"
23 Cukup Jelas Cukup Jelas
24 Cukup Jelas Cukup Jelas
25 Cukup Jelas Cukup Jelas
26 Cukup Jelas Cukup Jelas
27 Cukup Jelas Cukup Jelas
28 Cukup Jelas Cukup Jelas
29 Cukup Jelas Cukup Jelas
30 Tuliskan keterangan terkait komponen lain (jika ada) atau hal lain yang memerlukan penjelasan Cukup Jelas
31 Cukup Jelas Cukup Jelas
32 Cukup Jelas Cukup Jelas

CATATAN :
1) Untuk Penerbangan dengan Maskapai Lion Air, Batik Air, Garuda Indonesia, Citilink, NAM Air, Sriwijaya Air harap mencantumkan
Kode Booking dan Nomor Tiket.
2) Pengisian format ini, diisikan data SELURUH REALISASI Perjalanan Dinas dari Bulan Januari s.d September Tahun 2021.

3) Istilah-istilah dalam format belanja perjalanan dinas, mengacu pada Perbup 49 Tahun 2021, Perbup 39 Tahun 2020, atau Perbup
26 Tahun 2019 BERDASARKAN MASA BERLAKUNYA Perbup tersebut.

4) Pada akhir penginputan, harap dicek jumlah keseluruhan total perjalanan Dinas Per-OPD lalu BANDINGKAN yang terdapat pada
Sheet SP2D Perjalanan Dinas (Jumlah angka pengeluaran harus sama, karena data tersebut merupakan data SP2D yang ada di
BPKAD)

DIHARAPKAN MENGISI DENGAN BENAR DAN AKURAT, KARENA KESALAHAN PENGINPUTAN (WALAU SEDIKIT) TETAP AKAN
BERAKIBAT PADA HASIL PEMERIKSAAN
 CONTOH PENGISIAN :

Informasi Umum Doku

Jabatan Pelaksana
Tingkat Perjalanan Dinas
No. Perjadin (Sesuai Perbup)
Nama No. Surat Tugas
KD / WKD / Ketua DPRD / A/B/C/D/E/F
Eselon / Staff (Sesuai Perbup Perjadin)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Tiara Andini, SE Anggota DPRD A 099/10/DPRD-L/2021

2 Raisa Adriana, SH Gol. III E 099/10/DISTAN/2021

3 Dian Sastro, Sfil Gol. III E 099/10/SETDA/2021

Informasi Umum Dokumen Pertanggungjawaban Keuangan

Tanggal SPPD Jenis Perjalanan

Dinas
No. SPPD Uraian Kegiatan
(Dalam Daerah /
Mulai Selesai Luar Daerah)

(6) (7) (8) (9) (10)

099.2/0001.1/SET.DPRD-B Koordinasi… 23/01/2022 25/01/2022 Luar Daerah

099.2/0001.1/DISTAN-A Konsultasi… 23/01/2022 25/01/2022 Luar Daerah

099.2/0001.1/SETDA Koordinasi… 23/01/2022 25/01/2022 Luar Daerah

 Data Tiket Pesawat / Transportasi Darat

Kendaraan
Kode Nomor
Nomor Tiket Kota Asal
Jenis Kendaraan Nama Maskapai / Booking Penerbangan
(Pesawat/Mobil/dsb) Nama Travel
(11) (12) (13) (14) (15) (16)
Pesawat Wings Air 9902178992905 XFQXFJ IW1347 Ketapang
Pontianak
Pesawat Garuda 7902112342975 HYRLKJ GA 525 Ketapang
Jakarta
Darat Agoda Travel - - - Ketapang
ket Pesawat / Transportasi Darat Data Penginapan / Hotel

Tanggal Penerbangan/Berangkat Harga Tiket / Travel Tanggal

Kota Tujuan Nama Hotel
Pergi Pulang Pergi Pulang Check in

(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Pontianak 23/01/2022 750,000.00 Mercure 23/01/2022
Ketapang 25/01/22 650,000.00
Jakarta 23/01/2022 2,100,000.00 Ibis Sudirman 23/01/2022
Ketapang 25/01/22 2,250,000.00
Pontianak 23/01/2022 25/01/22 350,000.00 350,000.00 My Home 23/01/2022
Data Penginapan / Hotel Data Uang Harian / Komponen Lain (Diisi dengan satuan Rupiah)

Tanggal
Harga Hotel Total Uang Total Biaya Sewa Kendaraan
Total Uang Saku
Per Malam Representasi Transportasi Dalam Kota
Check Out

(24) (25) (26) (27) (28) (29)

25/01/2022 550,000.00 (satuan rupiah) (satuan rupiah) (satuan rupiah) (satuan rupiah)

25/01/2022 330,000.00 (satuan rupiah) (satuan rupiah) (satuan rupiah) (satuan rupiah)

25/01/2022 350,000.00 (satuan rupiah) (satuan rupiah) (satuan rupiah) (satuan rupiah)
an satuan Rupiah)

Biaya lain yang Jumlah Biaya Keterangan

belum disebutkan Keseluruhan (Jika Diperlukan)
(Jika ada)

(30) (31) (32)

(satuan rupiah) (satuan rupiah)

(satuan rupiah) (satuan rupiah)

(satuan rupiah) (satuan rupiah)

 Rekapitulasi Perjalanan Dinas OPD ................................................... Bulan Januari s/d Desember 2022
Informasi Umum Dokumen Pertanggungjawaban Keuangan Data Tiket Pesawat / Transportasi Darat Data Penginapan / Hotel Data Uang Harian / Komponen Lain (Diisi dengan satuan Rupiah)
Jabatan Pelaksana
No. Perjadin (Sesuai Perbup) Tingkat Perjalanan Dinas Tanggal SPPD Jenis Perjalanan Kendaraan Tanggal Penerbangan Harga Tiket / Travel Tanggal
Harga Total
Total
Sewa
Biaya lain yang Jumlah Biaya Keterangan
Dinas Nomor Kode Nomor Nama Uang Total Biaya belum Keseluruhan (Jika Diperlukan)
Nama No. Surat Tugas No. SPPD Uraian Kegiatan Kota Asal Kota Tujuan Hotel Per Uang Kendaraan
KD / WKD / Ketua DPRD / A/B/C/D/E/F (Dalam Daerah / Jenis Kendaraan Nama Maskapai / Tiket Booking Penerbangan Hotel Malam Harian Represent Transportasi Dalam Kota disebutkan
Mulai Selesai Luar Daerah) Pergi Pulang Pergi Pulang Check in Check Out asi (Jika ada)
Eselon / Staff (Sesuai Perbup Perjadin) (Pesawat/Mobil/dsb) Nama Travel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst.