K

Sudah diterima dari : Provincial Project Officer ( PPO) Bantuan Global Fund ( Equitable Quality DOTS
Uang Sejumlah :
Untuk Pembayaran : Transport dan Packing Slide Sputum Pot Dahak Ke Faskes TCM Sui. Ambawan
Puskesmas : Lingga

Tujuan
NO Pusk. Lingga Tanggal Kirim Transport Biaya
Pengiriman
1 April 2 25000
2 Mei 4 25000
3 Juni 4 25000
4 Juli 7 25000
5 Agustus 8 25000
13 25000

Total 38

Verifikasi Oleh :
AFA :

Ali Aspar, SKM

Tgl.
Lunas dibayar Oleh :
FA :

Andri Febriadi, Amd

Catatan :

1 Surat Tugas ( dari Non TCM Ke TCM Jika yang mengantar petugas)
2 TB 05 Hal. Depan ( Yang sudah di tanda Tangani )
3 Kuitansi Rekap ( Sesuai Format diatas)
4 Tiket Resmi dari Pihak 3 JNE JNT dll
5 Kuitansi dan KTP ( Jika Memakai Jasa Ojek Tidak Resmi ) akan dibayarkan sesuai Standar Pengiriman yaitu
25.000
6. Kirim Langsung Ke alamat DINAS KESEHATAN PROVINSI KALBAR Jl. M.SOOD RUANG
SEKRETARIAT GF TB
An. Ali Aspar
Andri Febriadi
 KUITANSI

Equitable Quality DOTS Project)

#NAME?
skes TCM Sui. Ambawang

Jumlah Package Biaya Jumlah Total No. Rek

50,000 4 25,000 100,000 150,000 112555036

100,000 17 25,000 425,000 525,000
100,000 8 25,000 200,000 300,000
175,000 30 25,000 750,000 925,000
200,000 41 25,000 1,025,000 1,225,000
325,000 44 25,000 1,100,000 1,425,000

950,000 144 4,550,000

Kubu Raya , Oktober 2022

Yang Menerima :

Novianty

Setuju dibayar Oleh :

Provincial Project Officer

Erliansyah, S.S.i. M.A.P

19700703 199203 1 0 10

Wajib
Wajib
Wajib
Wajib
dar Pengiriman yaitu Wajib

D RUANG
 Nama Bank Atas Nama Keterangan

KALBAR Novianty Transfer

Oktober 2022

Menerima :

ibayar Oleh :
Project Officer

h, S.S.i. M.A.P
199203 1 0 10
 K

Sudah diterima dari : Provincial Project Officer ( PPO) Bantuan Global Fund ( Equitable Quality DOTS
Uang Sejumlah :
Untuk Pembayaran : Transport dan Packing Slide Sputum Pot Dahak Ke Faskes TCM Rasau Jaya
Puskesmas : Sui. Durian

Tujuan
NO Pusk. Lingga Tanggal Kirim Transport Biaya
Pengiriman

1 25000
1 Mei
2 Juni 1 25000
3 Juli 1 25000
4 Agustus 1 25000
5 September 17 25000

Total 21

Verifikasi Oleh :
AFA :

Ali Aspar, SKM

Tgl.
Lunas dibayar Oleh :
FA :

Andri Febriadi, Amd

Catatan :

1 Surat Tugas ( dari Non TCM Ke TCM Jika yang mengantar petugas)
2 TB 05 Hal. Depan ( Yang sudah di tanda Tangani )
3 Kuitansi Rekap ( Sesuai Format diatas)
4 Tiket Resmi dari Pihak 3 JNE JNT dll
5 Kuitansi dan KTP ( Jika Memakai Jasa Ojek Tidak Resmi ) akan dibayarkan sesuai Standar Pengiriman yaitu
25.000
6. Kirim Langsung Ke alamat DINAS KESEHATAN PROVINSI KALBAR Jl. M.SOOD RUANG
SEKRETARIAT GF TB
An. Ali Aspar
Andri Febriadi
 KUITANSI

Equitable Quality DOTS Project)

#NAME?
skes TCM Rasau Jaya

Jumlah Package Biaya Jumlah Total No. Rek

25,000 1 25,000 25,000 50,000 1321188113

25,000 1 25,000 25,000 50,000
25,000 1 25,000 25,000 50,000
25,000 2 25,000 50,000 75,000
425,000 77 25,000 1,925,000 2,350,000

525,000 82 2,575,000

Kubu Raya , Oktober 2022

Yang Menerima :

Novianty

Setuju dibayar Oleh :

Provincial Project Officer

Erliansyah, S.S.i. M.A.P

19700703 199203 1 0 10

Wajib
Wajib
Wajib
Wajib
dar Pengiriman yaitu Wajib

D RUANG
 Nama Bank Atas Nama Keterangan

Wahyu Andi
KALBAR Transfer
Saputro

Oktober 2022

Menerima :

ibayar Oleh :
Project Officer

h, S.S.i. M.A.P
199203 1 0 10