PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL CASO

La presentación formal del caso suele producirse en el contexto de enseñanza aprendizaje

y supervisión clínica. Al formular y presentar el relato de la problemática del paciente, se
clarifican los propios pensamientos y esta claridad promueve mejores planes de tratamiento;
haciendo que la documentación escrita resulte más convincente para los pacientes y
otros profesionales. Asimismo se demuestra el grado de habilidad para organizar los
resultados de la entrevista y evaluación de manera sistemática. Para fomentar ambas
aptitudes, es útil repasar brevemente la siguiente información referente a la presentación de
la evaluación diagnóstica y entrevista.

● Presentación del Mapa Clínico de Patogénesis

Antes de comenzar es necesario organizar las variables en el mapa clínico de patogénesis

y resumen clínico (IDEAS), notas y formatos (entrevista e historia clínica). Hay que
preguntarse si es posible identificar algún hilo central en la evaluación. Por lo general,
esto es posible porque la mayoría de los pacientes refieren su malestar en forma de relato,
si se les permite y alienta a hacerlo.

Escuchando atentamente se encontrarán patrones en la historia (Lista de Problemas

Frecuentes) y por supuesto, relaciones funcionales. Una forma de pensar desde la
psicología clínica es considerar la formulación de caso como una técnica práctica para
resolver problemas mediante el reconocimiento de patrones.

Sí de la evaluación del paciente fluye un relato de manera natural, la presentación debe

girar alrededor de dicho relato, lo que ayudará a recordar y organizar los hallazgos clínicos;
resultando más interesantes y significativos para la audiencia. De todos modos, siempre hay
que incluir los datos científicos, es decir, los resultados de evaluación y registros
(Diagnóstico); tanto los que avalen como los que cuestionan dicho relato.

La exposición se inicia mencionando (Identificación y VO) el nombre, edad, sexo, el motivo

de consulta (Estado y VR/VC) y citando preferentemente alguna frase literal del paciente,
que resulta ilustrativa, así como cualquier otro dato adicional pertinente. Se prosigue con
los antecedentes del problema actual, organizados según los criterios diagnósticos,
incluida la información pertinente a la anamnesis. La parte media de la presentación
consiste en la presentación de los antecedentes (VA y VD) pero debe estar conectada
naturalmente con el relato central y el motivo de consulta.

En la última parte de la presentación se interpreta la evaluación (Diagnóstico), se describe

el examen del estado mental del paciente y se comentan diagnósticos diferenciales,
valoración y plan de tratamiento (Acciones). en el diagnóstico diferencial se debe incluir la
consideración (VO) de la estructura de personalidad del paciente con sus déficits y
fortalezas, el consumo de sustancias, las capacidades y déficits cognitivos y los otros
diagnósticos médicos que puedan simular o alterar el cuadro y/o complicar el tratamiento.
Siempre se debe reconocer la necesidad de realizar más observaciones así como
evaluaciones complementarias (Acciones). Hay que asegurarse de incluir, en la
formulación, los factores (VD) biológicos, sociales y psicológicos predisponentes, los
factores actuales (VA) de estrés psicosocial e intentos de solución características (VR/VC).
Por último hay que ofrecer un plan de pruebas complementarias, en caso de que se
consideren necesarias; un plan de tratamiento y un pronóstico.

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 PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL CASO

● Presentación del Plan de tratamiento.

En primer lugar es necesario analizar los pasos para garantizar la seguridad. Incluyendo
el lugar o medio para llevar a cabo el tratamiento, el estado legal (si es que existe) del
problema, en cualquier presentación, la seguridad precede a todas las demás
preocupaciones. Es importante considerar todas las situaciones de riesgo (Signos de
alarma).

En segundo lugar hay que determinar problemas de salud o conductas que interfieran
con el plan de tratamiento. Dependiendo del contexto se podría recomendar referencias a
servicios de salud complementarios; focalizados en obtener información o intervención
clínica, así como derivaciones o consultas a otros profesionales y tratamientos nutricionales,
ginecológicos, psiquiátricos, etc. En suma se deben atender los cuadros que influyen en
la salud del paciente.

En tercer lugar hay que determinar el tratamiento más indicado. Orientado a los
obstáculos o problemáticas que afectan la calidad de vida del paciente. Se deben
analizar lo mejor posible las respuestas previas del paciente a cualquier tratamiento
psicológico o farmacológico, las contraindicaciones e interacciones conocidas además del
potencial de abuso.

En cuarto lugar hay que determinar las necesidades sociales y culturales del paciente. Se
deben analizar sus puntos fuertes, su situación biográfica, las relaciones significativas, la
ocupación, los estudios, los apoyos comunitarios, la posibilidad de contar con servicios de
atención a la salud y todas las cargas familiares existentes. Si la seguridad de un familiar
a cargo del paciente es preocupante se debe abordar el tema durante la sección inicial de la
formulación referente a la seguridad.

Finalmente se evalúa el pronóstico del paciente en relación con los síntomas, la respuesta
al tratamiento, diagnósticos concomitantes, duración de la enfermedad o del problema,
respuesta previa al tratamiento, adherencial mismo, disponibilidad de otros servicios apoyos
sociales existentes y el nivel máximo de funcionamiento.

Al presentar los resultados conviene realizar una autocrítica apropiada. Es preciso admitir
cualquier vacío o error que se detecte en la evaluación. Mencionar la necesidad de
observaciones, indagaciones, pruebas y registros complementarios. Hay que explicar todas
las deducciones efectuadas. Al presentar el caso hay que tratar de resumir toda la
información. presentando todo el caso sin interrumpirse, pero estando preparados para
que el examinador si interrumpa y retroalimente. El objetivo debe ser presentar al paciente
que se ha entrevistado y al mismo tiempo mostrar a la audiencia lo que se piensa
(hipótesis) de esa persona que presenta malestar psicológico.