BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Kabandungan

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Kab. Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 21 Juni 2023
Petugas : Rista Oktaviani, AMd. Keb

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN NILAI BAB BUKTI DOKUMEN

Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan visi,

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
1.1 1.1.1 a 10
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas
https://drive.google.com/drive/folders/1x3_hsjqQjQnXm21sHCDqQ6rte7NZDQcL
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi Catatan: Jika kebijakan daerah menyatakan bahwapenetapan visi dan misi oleh 98.53%
kinerja Puskesmas. (R) sesuai dengan SK Kepala Kepala daerah, maka Kelapa Puskesmas hanya menetapkan tujuan dan tata nilai.
Puskesmas nomor : KP. 00 /001 /SK/PKM-KBD/
A/IX/2022

1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
b berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan jenis-
2) Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan
jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil
khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat pengembangan, baik UKM
10 identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang https://drive.google.com/drive/folders/1Diu5xr-dUEHfILh0WbYcZYNTS5yE1b_a?u
maupun UKP.
berlaku. (R, D, W) sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
Wawancara: Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses
nomor : : KP. 00 /002 /SK/PKM-KBD/ A/IX/2022
identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan.

1) Rencana lima tahunan Puskesmas

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
c 10
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas Kabandungan
sudah disusun dengan melibatkan lintas program dan
lintas sector, dengan berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/ kota. ( R,
D,W)
2) Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama lintas program
dan lintas sektor: daftar hadir, notula, foto kegiatan (berlaku untuk rencana lima
https://drive.google.com/drive/folders/
tahunan yang disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi 1XsSbQXsoP38XK2n5_rde7sQEvDfvHvIf?usp=drive_link
dilaksanakan.)
Wawancara: dengan Kepala Puskesmas, KTU, Tim Manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses penyuaunan rencana lima tahunan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor,
d berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan saat
dilangsungkannya survei akreditasi)
Di Puskesmas Kabandungan Rencana Usulan Kegiatan
2) Rencana lima tahunan Puskesmas
(RUK) sudah disusun dengan melibatkan lintas program
3) Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyrakat https://drive.google.com/drive/folders/
10 dan lintas sektor, berdasarkan rencana lima tahunan 1UsgntTNIvpnwSIOaOzjVCz_QniU51xLp?usp=drive_link
4) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas sektor,
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan
(minimal daftar hadir, notula, foto).
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas : penggalian
informasi terkait proses penyusunan RUK

1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun n.

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
e 10
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Di Puskesmas Kabandungan rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) sudah disusun bersama lintas program
sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh
dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R, D, W)
2) Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama Lintas program, minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan. https://drive.google.com/drive/folders/
1XToSy2YuooiKda2GZPza6UWl36eZNOUI?usp=drive_link
Wawancara: Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen Puskesmas tentang
penyusunanan RPK Tahunan.

1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
f 10
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
Di Puskesmas Kabandungan rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan sudah disusun sesuai dengan
rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
2). Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3) Bukti pertemuan penyusuanan RPK bulanan minimal melampirkan daftar https://drive.google.com/drive/folders/
10NYTG8f63rOCL6SS9Mno_vSnv11k88IG?usp=drive_link
hadir dan notula yg disertai foto keg.
Wawancara: kepala Puskesmas, KTU, Tim manajemen Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses penyusunan RPK bulanan.

1) Rencana Lima tahunan dan / atau Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
g atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah dan/ atau pemerintah daerah
10
sudah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan. (D, W).
revisi.
2)Bukti penyusunan revisi perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan https://drive.google.com/drive/folders/1jf3wVq3-
ofc3Yi3MS2kHWpZNycVgqvNc?usp=drive_link
notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara : Kepala Puskesmas, KTU, dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan

Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) sesuai https://drive.google.com/drive/folders/
1.1.2 a 10 SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien 1bXrXsSwvwlx3MuimbmCMKJipe9BHjyVj?usp=drive_link
(R) dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/003/SK/PKM-KBD/A/IX/2022

1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
b Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
2) Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media
sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta
komunikasi yang ditetapkan.
jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Pengamatan surveior thd :
kepada pengguna layanan dan kepada petugas dengan
10 a. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien. https://drive.google.com/drive/folders/128L8chVFBLg5x0fPvBFo0OGPY_9r-1kj?u
menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan
b. Media informasi tentang jenis- jenis pelayanan Puskesmas
Puskesmas (R, D, O, W). sesuai dengan SK Kepala
Wawancara:
Puskesmas nomor :
KTU, PJ UKM dan PJ UKP: penggalian informasi terkait proses sosialisasi
KP.00/004/SK/PKM-KBD/A/IX/2022
jenis-jenis pelayanan Puskesmas.

1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
c kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien,
10
dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan
(D, O, W).
kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya.
2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta
rencana tindak lanjutnya.
3) Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior : thd kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan https://drive.google.com/drive/folders/
1oV2Bbrd2H2NesejJWFgqmFzrTsHL2Yzj?usp=drive_link
hak
Wawancara:
- PJ UKP: penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak lanjutnya.
- KTU, PJ UKM dan PJ UKP: penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.

1) SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.

2) SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
3) SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4) SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan.

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
d 5
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
5) Bukti umpan balik pengguna layanan yang diperoleh secara berkala tindak
lanjutnya.
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan upaya
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat menggunakan
untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
7) Bukti penanganan aduan / keluhan dari pengguna layanan dan tindak https://drive.google.com/drive/folders/1YLpHBdjO48OSSFEhh-i2zfOjcfOJ_c2k?usp
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya.
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan
Pengamatan surveior: terhadap bentuk dan proses upaya memperoleh umpan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R,
balik pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
D, O, W). sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya. Surveior
mengamati apakah hasil pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal tersebut dapat
diakses oleh publik.
Wawancara: PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan balik pengguna
layanan, pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak lanjutnya.

Kepala Puskesmas Kabandungan sudah menetapkan

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan penanggung jawab dan koordinator pelayanan
1.2 1.2.1 a koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur 10 Puskesmas sesuai struktur organisasi yang ditetapkan SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan. https://drive.google.com/drive/folders/1i881Qm-kNF8sQzEyAOICpkdEhPVml0eR?
organisasi yang ditetapkan (R). (R). sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/006/SK/PKM-KBD/A/IX/2022

1) SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas. Catatan: tata

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
b 10
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan kode
etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D,
W). sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/007/SK/PKM-KBD/A/IX/2022
nilai budaya keselamatan dapat menjadi bagian dari kode etik perilaku.
2) Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai. Catatan: terintegrasi
dengan penilaian kinerja pegawai.
https://drive.google.com/drive/folders/1MQtspLYchj_WxJ1wTRrVqedGHyrQPql6?
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.
Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ: penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya.

Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat kebijakan

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
c 10
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang
1) SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
manajerial dari kepala Puskesmas kepada penanggung
Catatan: SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat terintegrasi dengan SK
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
Pendelegasian Wewenang Klinis. https://drive.google.com/drive/folders/1gHcwTZfxrfsOcOJXnWGIHmfs0Uy7PdVC?
koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
kepada pelaksana kegiatan (R, D). sesuai dengan SK
3) Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian wewenang
Kepala Puskesmas nomor :
manajerial.
KP.00/008/SK/PKM-KBD/A/IX/2022 dan SOP nomor :
OT. 03.02/004/ PKM-KBD/A/IX/2022

Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan https://drive.google.com/drive/folders/1pmIC1VwInjo9BM3MbqqCxjX8PTEQgbb5

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 10 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
b 10
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.
acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian
UKM.
yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- https://drive.google.com/drive/folders/1ougezzHULxRbJEcmbHbi6XR4fl688JsK?u
3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
UKP, kefarmasian dan laboratorium.
sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
Wawancara: KTU dan penanggung jawab upaya: penggalian informasi terkait
KP.00/009/SK/PKM-KBD/A/IX/2022 dan SOP nomor :
proses penyusunan dokumen regulasi.
OT. 03.02/005/ PKM-KBD/A/IX/2022 serta kerangka
acuan kegiatan.

1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi
c dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
10
KP.00/010/SK/PKM-KBD/A/IX/2022 dan SOP nomor :
OT. 03.02/009/ PKM-KBD/A/IX/2022, OT. 03.02/010/
PKM-KBD/A/IX/2022 Serta nomor OT. 03.02/008/
PKM-KBD/A/IX/2022.
2) SOP tentang Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi Dokumen.
Catatan : yang dimaksud. dengan dokumen adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
4) Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi
https://drive.google.com/drive/folders/1KxYoZhTFBRyopXrfSLzz4JqocnGi91ZO?us
internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen.

Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan
1.2.3 a 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring https://drive.google.com/drive/folders/1uMrkHt54X23zZQI0bTJbVPEUZxcSi8nA?u
jejaring Puskesmas (R). sesuai dengan SK Kepala
Puskesmas.
Puskesmas nomor :
KP.00/011/SK/PKM-KBD/A/IX/2022

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
b 10
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah https://drive.google.com/drive/folders/13EmSL0bwSU--SOOlRnIhjCbQGlWPlflt?u
Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D).

1) Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
c dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun dan
dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka
10
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan kerangka
acuan kegiatan, jadwal dan penanggung jawab yang
jelas (R, D, W).
jejaring Puskesmas.
2) Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Catatan: data dukung bukti pelaksanaan pembinaan disesuaikan dengan jenis
https://drive.google.com/drive/folders/1ff8H3sbGKP5OdkKeM8LY-IUo7xUk4o3G
kegiatan yang dilakukan, misalnya pembinaan dalam bentuk pertemuan
minimal berupa daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas: penggalian
informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
d pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja https://drive.google.com/drive/folders/
10 jejaring Puskesmas. 1L8PP6ZkldKvE2Dan1CZ65ae9-2TNyZAB?usp=drive_link
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
2) Bukti hasil tindak lanjut.
(D).

1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
1.2.4 a 5
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).
dan Distribusi Informasi.
2) SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan.
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
3) SOP tentang Analisis Data.
pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan
4) SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
Catatan: Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait
menyesuaikan.
sistem informasi Puskesmas (R, D, W). sesuai dengan
5) Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan. https://drive.google.com/drive/folders/1-zwiyhJ41uOQvxZ5CDP8u1jDAHPtcyD2?
SK Kepala Puskesmas nomor : KP.00/013/SK/PKM-
6) Bukti analisis data.
KBD/A/IX/2022 dan SOP nomor : OT. 03.02/012/
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
PKM- KBD/A/IX/2022, OT. 03.02/013/
Catatan: Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti pelaksanaan poin 5
PKM-KBD/A/IX/2022 serta nomor : OT. 03.02/011/
dan poin 7 menyesuaikan.
PKM-KBD/A/IX/2022.
Wawancara: KTU, para PJ, para Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan, penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan distribusi informasi.

1) Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
b penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi 2. Bukti hasil tindak lanjut.
https://drive.google.com/drive/folders/
10 dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem Wawancara: KTU dan petugas Sistem Informasi Puskesmas: penggalian 15f3419YiwWgS_fHxTgzhGopB1f0XfeSB?usp=drive_link
informasi Puskesmas secara periodik (D, W). informasi terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas.

1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
c 10
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat informasi
digunakan. https://drive.google.com/drive/folders/17jh1YaOSnCdR4-
pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi HPyP-9ja5uNS8fvNz-?usp=drive_link
Pengamatan surveior terhadap penyajian informasi pencapaian kinerja
Puskesmas (D, O).
Puskesmas.

Di Puskesmas Kabandungan sudah mempunyai

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
1.2.5 1 penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
prosedur pelaporan dan penyelesaian bila terjadi dilema
etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
10 1. SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik. https://drive.google.com/drive/folders/12bw1-DmYpjaiUkDEbn3Pi9qa7CX5FhFR?
sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/013/SK/PKM-KBD/A/IX/2022 dan SOP nomor :
OT. 03.02/014/ PKM-KBD/A/IX/2022.

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan 1. Bukti pelaporan dilema etik.

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik
2 10 pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan Wawancara: Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait dilema etik yang https://drive.google.com/drive/folders/18PttAztxC1gG4pCem0Y7Vy3gT_CZ2lYn?u
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
UKP dan pelayanan UKM (D, W). pernah terjadi dan pelaksanaan pelaporannya.

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
3 10
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat bukti
bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D, W).
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaian dilema etik.
https://drive.google.com/drive/folders/
Wawancara:Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penanganan 1gWIMT2kUoIY8jK54TJsilerRCRcfQ0MK?usp=drive_link
terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala dan/atau
pegawai Puskesmas dalam penanganan/penyelesaiannya.

1). Bukti analisis.jabatan.

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan analisis 2) Bukti analisis beban kerja.
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan 3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang diserta
1.3 1.3.1 a sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10 https://drive.google.com/drive/folders/1iJ8EM4qTfTVQhJU_wZJlcYw9eK3PxFU1?
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- dengan foto kegiatan.
perundang-undangan (D, W).
undangan (D, W). Wawancara: Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses
analisis jabatan dan analisis beban kerja.

Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun peta

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
b tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga
jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar https://drive.google.com/drive/folders/
10 Wawancara: Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses 19MnbddKfU4WV4BIcGgvv-6a7M4hHBL8J?usp=drive_link
hasil analisis jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga.
W).

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
c 10
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan upaya
1. Bukti upaya pemenuhan tenaga.
untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, https://drive.google.com/drive/folders/
Wawancara Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses 1_LUUakrFmrd5oOgBWh1EcxwShGLj6Sm_?usp=drive_link
jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan
pemenuhan tenaga dan hasilnya.
dan hasil analisis beban kerja (D, W).

1) Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial.

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
d 10
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat bukti
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan klinis
Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau
dari tim kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial https://drive.google.com/drive/folders/1Yw-
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial (sesuai 4hOcyCcc6sQPhb1nIuUVtAD83GF0F?usp=drive_link
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
Wawancara: KepalaPuskesmas: penggalian informasi terkait proses, hasil, dan
rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).
tindak lanjut kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.

Di Puskesmas Kabandungan sudah ada penetapan

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas https://drive.google.com/drive/folders/
1.3.2 a 10 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai. 1jDHOir_o0bbI_VciDaX7KwvmOp61HUVP?usp=drive_link
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). tambahan untuk setiap pegawai (R). SK Kapus nomor :
KP.00/014/SK/PKM-KBD/A/IX/2022

Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan

indikator penilaian kinerja pegawai (R). sesuai dengan https://drive.google.com/drive/folders/1eWuUz47srUsLc6icwPwH5Tu6lV2fOI9S?
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 10 1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.
SK Kepala Puskesmas nomor : KP.00/014/SK/PKM-
KBD/A/IX/2022

1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
c 10
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan penilaian
2). Hasil penilaian kinerja pegawai.
kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak https://drive.google.com/drive/folders/
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai. 12yT_GqDuTUzfBl37Hxdvvi5TlFT49k0T?usp=drive_link
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait proses pelaksanaan, hasil dan
mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W).
tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.

Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
d 10
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai
1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai. https://drive.google.com/drive/folders/
terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, 1uFaTt1CWYq1Yii41cMhlYwixsb7awoVJ?usp=drive_link
2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
e perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan 2) Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam 3) Instrumen survei kepuasan pegawai.
https://drive.google.com/drive/folders/
10 rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai 4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai. 1y9_stME6XdIL4zB4ZK_Z9H4QPUWAUcUx?usp=drive_link
kerangka acuan (R, D, W). Sesuai dengan kerangka 5) Bukti upaya perbaikan.
acuan kegiatan, jadwal, instrumen survei dan buktinya. Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait proses pengumpulan data, analisis
hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya perbaikannya.

Tersedia informasi mengenai peluang untuk Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia informasi
https://drive.google.com/drive/folders/1Sw-
1.3.3 a meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada 10 mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi 1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai. dC3Tj5mWKWcErGazo3bceoi9VBBJy?usp=drive_link
di Puskesmas (D). bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang Di Puskesmas Kabandungan sudah ada dukungan dari 1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi pegawai
https://drive.google.com/drive/folders/
b ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang 10 manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU: penggalian informasi terkait bentuk 1kUlwa5iTJyTX_3kUrx6Bu9_xmQAl6aMd?usp=drive_link
tersebut (R, W). untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W). dukungan dalam peningkatan kompetensi pegawai.

1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai.

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
c 10
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan Jika ada tenaga yang
2) Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh
mengikuti peningkatan kompetensi sudah dilakukan
pegawai. https://drive.google.com/drive/folders/
evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan 1hKag5HDUo5PpA4SmYn_lZCHnWmit4fY7?usp=drive_link
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). sesuai
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan kompetensi:
dengan SOP nomor : …......
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.

1) SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
1.3.4 a 10
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
2) SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian.
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan dan
3) Dokumen kepegawaian tiap pegawai
tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan
Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak dan/atau digital https://drive.google.com/drive/folders/
mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, 1aOsTN16PkiBUgu3SggK6I6i7R-fPTczp?usp=drive_link
Pengamatan surveior terhadap dokumen kepegawaian tiap pegawai serta
serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
kesesuaian kelengkapan dan kemutakhiran isinya
ditetapkan (R, D, O, W).
Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen kepegawaian.

1) Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
b terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi 2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran
https://drive.google.com/drive/folders/
10 dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan data kepegawaian. 1GoFEPl3m_n9FMtXbifF7BI7LfCg7IoYw?usp=drive_link
dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W). Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak lanjutnya

1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan
1.3.5 a 10
yang disusun (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan Orientasi pegawai sudah
dilaksanakan sesuai kerangka acuan kegiatan yang
disusun (R, D, W).
2). Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
https://drive.google.com/drive/folders/
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi: penggalian informasi 1sTiHaTMKSP2HRkxF3Zv-s4-IJN7osrAx?usp=drive_link
terkait proses pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
tugas.

1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
b 10
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi 2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi
https://drive.google.com/drive/folders/
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai 1Mt8ObvBNTHxhhpxUb2zteIIwofuCl69h?usp=drive_link
pegawai (D, W). Wawancara: KTU: penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.

1) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3 Puskesmas serta
1.3.6 a 10
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3
(R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan petugas
yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan
program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1. https://drive.google.com/drive/folders/
1HvNDWX6ZGHeGGlu0Clv4pHV4NGk3Ndrq?usp=drive_link
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3.
Wawancara: Koordinator atau Tim K3: penggalian informasi terkait pelaksanaan
program-program K3 dan hasil evaluasinya.

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
b 10
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala
bagi pegawai
https://drive.google.com/drive/folders/
2) Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai 10vN14id_p4S2H_K49uTLimLgTDHifVPT?usp=drive_link
Wawancara : Koordinator atauTim K3: penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.

1) RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
c 10
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada program dan
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
2) Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
https://drive.google.com/drive/folders/
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 1LjONtoN70xoXDeBKbV8UVIQbFb3xLxcD?usp=drive_link
Wawancara: Koordinator atau Tim K3: penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.

1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
d kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan apabila ada pegawai yang
terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat
10
kerja, sudah dilakukan konseling dan tindak lanjutnya
(D, W).
2) Bukti tindak lanjut hasil
https://drive.google.com/drive/folders/
konseling terhadap pegawai. 1OzZeEJW9ElaDCLLcUUfmGIB7DWRL9XMN?usp=drive_link
Wawancara: Koordinator atau Tim K3: penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya.

Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat petugas

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK
1.4 1.4.1 a serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia
1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK
program MFK yang ditetapkan setiap tahun
penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
10 berdasarkan identifikasi risiko (R). sesuai dengan SK https://drive.google.com/drive/folders/16NbLkcr34LCOZGrQHEjY0Kv4gWMP7AZ
2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
Kepala Puskesmas nomor : KP.00 /020/SK/PKM-
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
KBD/A/IX/2022 dan SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/021/SK/PKM-KBD/A/IX/2022.

Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman apakah

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman
b bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W).
mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik seperti
Di Puskesmas Kabandungan sudah menyediakan akses
menyediakan hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll https://drive.google.com/drive/folders/17TpbwRxCYzh0As7vs4qYAf37OHZWAo7X
10 yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan
Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK dan pasien: penggalian informasi
keterbatasan fisik (O, W).
tentang akses layanan yang mudah dan aman bagi pengguna yang keterbatasan
fisik

1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan dan keamanan

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan fasilitas https://drive.google.com/drive/folders/1ciAd2Sro9J7Eanzi2OUD3jel_gC1aHJG?us
c 10
W). identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK penggalian informasi terkait dasar
penetapan area beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitas

Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun daftar

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup 1) Daftar risiko (risk register) program MFK.
d 10 risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup https://drive.google.com/drive/folders/1uU8f72OAIMdJozLFTuii2ExPWD4ZRMFB
seluruh lingkup program MFK (D). Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program manajemen risiko.
program MFK (D).

1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
e 10
terhadap pelaksanaan program MFK (D).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi
2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK.
dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan https://drive.google.com/drive/folders/1ZQCV3mqc7-7AKgTcP59H9_H3olculhLH?
Catatan: Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka (7) sesuai
program MFK (D).
pada pokok pikiran

1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas
1.4.2 a 10
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
Pengamatan surveior terkait identifikasi kepada pengunjung, petugas dan
identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja
pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Puskesmas Petugas, https://drive.google.com/drive/folders/14-u3qyZ0dx5K5GahgK5dWx4ajkQ4V2l0?
alih daya (outsourcing) (R, O, W). sesuai dengan SOP
Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya: penggalian informasi terkait
nomor : OT.03.02/019/PKM-KBD/A/IX/2022
pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya

1) SOP inspeksi fasilitas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
b meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
W).
2). Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan inspeksi Pengamatan surveior terkait hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan
fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television https://drive.google.com/drive/folders/1907ApNA2dCBuXUyxTLLLj-VcU9nirapk?u
10
prasarana dan peralatan (R, D, O, W). sesuai dengan (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
SOP nomor : OT.03.02/020/PKM-KBD/A/IX/2022 rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu darurat.

Wawancara: Koordinator MFK Penggalian informasi terkait pelaksanaan

pemeliharaan fasilitas yang ada di Puskesmas

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
c 10
berkala (D, O, W, S).
1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan kode biru)
minimal melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan simulasi Pengamatan surveior terhadap kode darurat yang ditetapkan dan diterapkan di
https://drive.google.com/drive/folders/1uCks_CoF8ykHbdREno2ckwpVrAFnjXQ-?
terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S). Puskesmas
Wawancara: Petugas Puskesmas: penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan kode darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas
Simulasi: Surveior meminta petugas untuk melakukan simulasi kode darurat
(kode merah dan kode biru) yang ditetapkan oleh Puskesmas

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
d terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
10
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O,
W).
1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang dilakukan oleh
Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya
Pengamatan surveior terhadap: Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada https://drive.google.com/drive/folders/1MBfB8JfCGQ4jtxyQCpVyBoB3CMldrrrp?
renovasi bangunan)
Wawancara: Koordinator PPI dan Koordinator MFK: penggalian informasi terkait
dengan penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)

Di Puskesmas Kabandungan sudah di Puskesmas

Kabandungan sudah dilakukan inventarisasi B3 dan https://drive.google.com/drive/folders/1s5k9Jbm9qT_6zT1mkzrwkTUghA9Zc3U0
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 10 1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
limbah B3 (D). Sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00/030/SK/PKM-KBD/A/IX/2022

1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).
2) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
(huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran angka (2)
10 manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). sesuai dengan https://drive.google.com/drive/folders/1S-Pn1175DLJXExMOwhqZ1xio-a-n3ok7?u
kriteria 1.4.1)
SOP nomor : OT.03.02//PKM-KBD/A/IX/2022
Wawancara: Petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan
limbah B3: penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3 dan limbah B3

Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia IPAL sesuai

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 1) Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan https://drive.google.com/drive/folders/1Ryp42KjMRjh5WpB-eom0IXU3u2XlM1xj
c 10 dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D,
perundang-undangan (D, O, W). surat izin
O, W).

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan
d B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan Apabila terdapat
tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau
10
limbah B3, sudah dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas. Bukti hasil pelaporan dan
hasil analisis dari penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai
dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis.
https://drive.google.com/drive/folders/
Pengamatan surveior: ketersedian spill kit untuk penanganan tumpahan limbah 1RG477RzkeFGKHfZUfgWOOAN6Rk0eX5_E?usp=drive_link
B3
Wawancara: Petugas kebersihan/ cleaning service, koordinator PPI, petugas
kesling dan petugas tumpahan: penggalian informasi terkait penanganan
tumpahan B3 ditempat terjadinya

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal
1.4.4 a dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard Vulnerability
10 https://drive.google.com/drive/folders/1qr2hvAJzrrKk3p5bXklrUWR38Ee7ZCy6?u
eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan Assessment (HVA).
akibatnya terhadap pelayanan (D).

1. Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan bencana yang

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,
b 10
W).
meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran angka 3)
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pada kriteria 1.4.1 https://drive.google.com/drive/folders/11X8cKDjPWnxt4n7OiH2EfSkTddSzhKZs?u
manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
Wawancara: Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung: penggalian informasi
terhadap penerapan manajemen kedaruratan dan bencana

1) Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir dan foto

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
c 10
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan simulasi
dan evaluasi tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi.
(D, W).
kegiatan simulasi dan laporan)
2) Bukti hasil evaluasi tahunan
3). Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal melampirkan https://drive.google.com/drive/folders/14yCTdxc8cchvpHXdytu5wgat5XDnWdSN
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
Wawancara Petugas Puskesmas: penggalian informasi kepada pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan debriefing setiap selesai simulasi

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan
d dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D).
1) Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan bencana
perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan https://drive.google.com/drive/folders/
10 sesuai hasil simulasi 1540dfgl25tLIlc4l_BbyOUgwE4DtU31G?usp=drive_link
bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
2) Bukti hasil evaluasi tahunan
(D).

1). Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai huruf (a)

sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior : terhadap penerapan pengamanan yang ditetapkan oleh
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan https://drive.google.com/drive/folders/
1.4.5 a 10 Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran, penyediaan proteksi 1i_gC0HHiwjKkLZKTS8fSaUcNhfZz_YPm?usp=drive_link
W). manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).
kebakaran baik aktif mau pasif, dan himbauan dilarang merokok
Wawancara Petugas Puskesmas: penggalian informasi terkait dengan penerapan
manajemen risiko kebakaran

1) Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian.

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
b terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
10
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O).
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
https://drive.google.com/drive/folders/1s05EWW-
pemadam api gf67eLl2TzV1yyCDPLRAhoIHn?usp=drive_link
Pengamatan surveior : terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api

1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan foto- foto

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
c 10
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
kegiatan simulasi
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan simulasi 2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen pengamanan
https://drive.google.com/drive/folders/
dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kebakaran 1qXzKmfOJBMBM_zMpBkYijdc2c1aQNzHn?usp=drive_link
pengamanan kebakaran (D, W, S). Wawancara Petugas Puskesmas, pengunjung: penggalian informasi terhadap
sistem pengamanan kebakaran.
Simulasi Petugas Puskesmas melakukan simulasi pengamanan kebakaran

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
d pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan
kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna
10 layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/022/SK/PKM-KBD/A/IX/2022
1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
https://drive.google.com/drive/folders/
Pengamatan terhadap penerapan kebijakan larangan merokok di Puskesmas 1yb1bAviP9wfiWZ4IOwUTNh9ZjI-C15Ra?usp=drive_link
Wawancara Kepada petugas dan pengunjung : penggalian informasi terkait
kebijakan larangan merokok

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan https://drive.google.com/drive/folders/
1.4.6 a 10 Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK. 1XxdhQXIH4i0KGpUNrFehXQnaYTKx3joc?usp=drive_link
ASPAK (D). inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).

1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
b 10
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
tertentu (contoh pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas
https://drive.google.com/drive/folders/
kesehatan) 1QiO8Al2HMAc7Vv3dgN80hmZ4kq5akSKX?usp=drive_link
Wawancara Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat:
penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan tertentu

1) SOP pemeliharaan alat kesehatan

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
c 5
kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan
secara periodik (R, D, O, W).
2) Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan: Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup menyerahkan surat permohonan pengajuan kalibrasi beserta
https://drive.google.com/drive/folders/
notula pembahasan tentang kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau 17XhBfb4kHt3LfwGduPwPB7C3XxKQu3cb?usp=drive_link
pertemuan tinjauan manajemen)
Pengamatan surveior terhadap alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan
dan kalibrasi
Wawancara: Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan: penggalian informasi terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan https://drive.google.com/drive/folders/
1.4.7 a 10 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas 1euTVfVTcc0EhIEAJeNIw05ocqej2aP__?usp=drive_link
ASPAK (D). inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem
b 10
penunjang lainnya (R, D).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan 1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya
https://drive.google.com/drive/folders/
manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang 2). Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem penunjang 1fgOFHm3JMEQ9rGED0ikJdMI39FKpHNKp?usp=drive_link
lainnya (R, D). lainnya

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
tersedia
c 10
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
(O).
Di Puskesmas Kabandungan Sumber air, listrik, dan
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik
gas medik beserta cadangannya sudah tersedia https://drive.google.com/drive/folders/
beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di 1GqlN516jse4a7Cs_WHe0tHCJfmGelPRG?usp=drive_link
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
Puskesmas
(O).

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
1.4.8 a 10
keselamatan bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas
b 10
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
c pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen 10
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
1.5 1.5.1 a 10
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan
b kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang 10
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
1.6 1.6.1 a jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 10
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
b dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
c 10
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
d 10
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
e dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
f Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk
1.6.2 a 10
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
b 10
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan
(D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
c lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk 10
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
1.6.3 a dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab 10
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
b 10
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
c kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang 10
diaudit dan unit terkait (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada rencana
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas (R).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas
pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, 3) SOP Pengelolaan Keuangan.
tanggung jawab, dan wewenang (R).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan
(D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan
indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
pusat dan daerah (R). sesuai dengan SK Kepala
Puskesmas nomor : KP. 00 /002 /SK/PKM-KBD/
A/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap
kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas program dan lintas
sektor (R, D, W). sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00/026/SK/PKM-KBD/A/I/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap target
yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan analisis
terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan hasil pengawasan dan
pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja sudah
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja sudah dibuat
dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara
konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pembahasan permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W). penggalian informasi tentang pembahasan permasalahan dan hambatan
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas sudah membentuk tim audit internal
1. SK tim audit Internal beserta
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
yang jelas (R). sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
nomor : KP.00/027/SK/PKM-KBD/A/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun rencana
program audit internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal
sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada laporan dan
umpan balik hasil audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W).
1). Usulan peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang https://drive.google.com/drive/folders/
121Wlxe0BcDyAkBINSXnYplAt8fBK-cAK?usp=drive_link
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas
https://drive.google.com/drive/folders/
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan pendidikan 1uSAg0AX33rPU7TpE39RTDLPXlPo52O-s?usp=drive_link
manajemen fasilitas dan keselamatan: penggalian informasi terkait pemenuhan
program pendidikan MFK bagi petugas.
1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi https://drive.google.com/drive/folders/
1gN7XqbsNrtkmTJpKr3_gePxDwm5KUQsn?usp=drive_link
Wawancara Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan
MFK: penggalian informasi terkait evaluasi dan tindaklanjut program
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.
https://drive.google.com/drive/folders/145lW61Cc6bd997-
2) SK Pengelolaan Keuangan. yFaHYwUiLTIQLMoQa?usp=drive_link
1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/tahunan
Pengamatan surveior terhadap kesesuaian pengelolaan keuangan yang
dilaksanakan oleh pengelola keuangan dengan SK dan SOP.
Wawancara
https://drive.google.com/drive/folders/
a) Pengelola Keuangan: 1ZHm0NS57d1WOETAwN3lLH4oqloAnWV6U?usp=drive_link
penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan keuangan oleh
pengelola keuangan.
1) SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang https://drive.google.com/drive/folders/1alXhvii9A-VFWiZQRvkVTzQoVdY4m_tT?u
disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
1) SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain : https://drive.google.com/drive/folders/1z8WXu7xVSIMLsTeEJNLMnCfqLrZ82fPF?
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu: penggalian
informasi terkait pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik
1) Bukti hasil evaluasi,
2) Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik,
3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim https://drive.google.com/drive/folders/1qmFsq9rYkwbnjSJj07zvgHLaDFLifl3C?usp
manajemen Puskesmas: penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain
1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas
https://drive.google.com/drive/folders/
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim 1huW1CoDMa4PrrJyj4wQHfH5MZcat_H0p?usp=drive_link
manajemen Puskesmas: penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing- masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas berikutnya
1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian yang
dituangkan ke dalam RPK Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi
RPK bulanan)
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim https://drive.google.com/drive/folders/1epJrxTKmPLu614GaIhB0goTazH-2mC7n?
manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan
kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian
1. Dokumen PKP https://drive.google.com/drive/folders/1ZUkGmI41ulmDzZYteVmZ1dYIiNbrMtFW
1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
kegiatan
https://drive.google.com/drive/folders/
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan 1oPnq0JMLvgdCQMEnMjBp2lFDXdtvpaw-?usp=drive_link
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara priodik
1) Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut
https://drive.google.com/drive/folders/1HzQk_hJe0J7-
8kTJTYH2RAXiB7Wsnbkf?usp=drive_link
pelaksanaan kegiatan
1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan rekomendasi
hasil lokmin bulanan dan triwulanan https://drive.google.com/drive/folders/
1nLZ5gGVAt4cYP6KziqI2l_z78FDhyAqm?usp=drive_link
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil rekomendasi lokmin
https://drive.google.com/drive/folders/
1sCG7efcQQ5EkKPKC51gSeRLFH0lg8eve?usp=drive_link
1) KAK audit internal
2) Rencana audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal https://drive.google.com/drive/folders/
16CL8UHxCyaE6yLiPOsr9JWGwpst8w7fW?usp=drive_link
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang pelaksanaan audit internal
1) Laporan hasil audit internal
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
https://drive.google.com/drive/folders/
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait 1gKRlvTGs9wTZSqWs0BpEdWW95F2kJq44?usp=drive_link
Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil audit internal
 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
d 10
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
e pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 10
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
f 10
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai
1.7 1.7.1 a 10
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan
b kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas 10
secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
c TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
d oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada 10
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
e 10
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
f 10
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
g 10
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan
h balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB 10
(D, W)
Di Puskesmas Kabandungan Tindak lanjut sudah
dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan pihak
audit internal, baik oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu sudah
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut sudah
dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum
dalam pokok pikiran (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan Rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen sudah ditindaklanjuti
dan dievaluasi (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat penetapan
organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (R). sesuai dengan SK dengan kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi nomor :
440/99DINKES/TAHUN 2022
Di Puskesmas Kabandungan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sudah menetapkan kebijakan dan
jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara periodik
(R, D, W). sesuai dengan SK Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sukabumi nomor : 440/164/DINKES/TAHUN
2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada bukti bahwa 2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan pembinaan
dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota 3) Surat Tugas TPCB
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB 4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan pembinaan
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, teknis
termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai dengan bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
pedoman (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada bukti bahwa
TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasuk jika
ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing bagian
di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada bukti bahwa
TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencana
usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan
Puskesmas (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada bukti bahwa
TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya
mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada bukti TPCB
melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik
hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W).
Puskesmas Kabandungan sudah menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal
https://drive.google.com/drive/folders/
1cCdMMd7VDQznlS0eK_EqrWtRUkuEKbLe?usp=drive_link
yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto
kegiatan https://drive.google.com/drive/folders/1MQLWODrmb-
oP47bGVTCqPC32yIREQKGM?usp=drive_link
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara : Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas: penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
https://drive.google.com/drive/folders/1ywV7J-
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas FBRQ1wz2OhRQpuZ8W-ODWcKyK1?usp=drive_link
Puskesmas: penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
1) SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi
https://drive.google.com/drive/folders/1igKwXdSn7Szizr_Fb5IvZRGHppWPMtjP?u
kerja dan persyaratan jabatan
1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
2). Jadwal program pembinaan TPCB
https://drive.google.com/drive/folders/1T0aD3DDAWnrewPuAYxiK05h1-gbSMKa
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: penggalian informasi tentang TPCB dan
jadwal pembinaan
1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
https://drive.google.com/drive/folders/1bX6Ho0hfyXYqnLFD0BwlKP1pXtfvVFIY?u
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: penggalian informasi tentang
pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
1) Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika ada
pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi. https://drive.google.com/drive/folders/1NQsibaYOpFoQbttuwUAHI4Q3xzVCOPOc
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: penggalian informasi tentang
laporan pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan
kepada Puskesmas.
1) RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK
Puskesmas
2) Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas
dan rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK, RPK Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan penyusunan RUK https://drive.google.com/drive/folders/1if9e-kXdzsnjSIKOYdzy9q1w_RiwhJr7?usp
dan RPK
c) Daftar hadir
Wawancara TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas: penggalian informasi tentang pendampingan
penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan secara resmi
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
https://drive.google.com/drive/folders/1ZdolL1u-avXT8YeQV846j1b9QnZiUVJI?us
KTU dan PJ Mutu: penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan
oleh TPCB
berdasarkan hasil lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas.
1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ https://drive.google.com/drive/folders/1ik4SBQtUu55IRB6NutGLPcRF4h9f1U2j?u
pelayanan: penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas
1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
evaluasi kinerja https://drive.google.com/drive/folders/1IWm1Pwq2atw-mrLYzkPJZiGLx1yBt8-h?u
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas kesehatan kab/kota.
 BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

Nama Puskesmas : Puskesmas Kabandungan

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Kab. Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 21 Juni 2023
Petugas : Titin Sumartini, AMd.Keb

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
2.1 2.1.1 a individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
10
merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
dalam SOP nomor : OT.03.02/15/PKM-KBD/B/I/2022

Di Puskesmas Kabandungan hasil identifikasi

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
kebutuhan dan harapan masyarakat sudah dianalisis
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
b 10 bersama dengan lintas program dan lintas sektor
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
rencana kegiatan UKM (D, W).

Di Puskesmas Kabandungan data capaian kinerja

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
c dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
pelayanan UKM Puskesmas sudah dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
10
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (R, D, W). sesuai dengan SK
Kepala Puskesmas nomor :
KP.OO/04/SK/PKM-KBD/B/I/2022

Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia rencana

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang
usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
d 10 berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat kegiatan

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
2.1.2 a 10
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan
dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) dalam SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00/ 12 /SK/PKM-KBD/B/IX/2022

Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat bukti

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
b 10 Masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
kesehatan di wilayahnya (D, W).

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
c 10 dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Masyarakat (D, W).

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
2.1.3 a 10
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing
b 10
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap
c kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan
d UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
2.2 2.2.1 a 10
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
b 10
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
c jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang
2.2.2 a diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
b rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
c masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi
2.3 2.3.1 a untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM
kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
b 10
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.4 2.4.1 a 10
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R).
Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia RPK
bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan (R).
Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia kerangka
acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-
10
masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
Di Puskesmas Kabandungan Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan pelayanan UKM sudah
10
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia jadwal
serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sudah diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia bukti
10 penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
10 identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Di Puskesmas Kabandungan hasil identifikasi umpan
balik sudah dianalisis dan disusun rencana
10
tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W)
Di Puskesmas Kabandungan Umpan balik dan keluhan
10 dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
sudah ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan
mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk
10
mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait (R).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Di Puskesmas Kabandungan penanggung jawab UKM
sudah melakukan pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
b menganalisis permasalahan dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
c 10
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
d berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 10
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data
2.5 2.5.1 a 10
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
b 10
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
c 10
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
d pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama 10
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
e UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
f pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak 10
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 a 10
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
b dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan 10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
c 10
rencana yang disusun (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
sudah mengidentifikasi, menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
sudah melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM.(D,W)
Di Puskesmas Kabandungan Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
sudah melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dibentuk Tim
Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK
dengan uraian tugas yang jelas (R). sesuai dengan SK
Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/11/SK/PKM-KBD/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan Tim pembina keluarga
sudah melakukan kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan Tim pembina keluarga
sudah melakukan penghitungan indeks keluarga sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan,
dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Di Puskesmas Kabandungan Tim pembina keluarga
sudah menyampaikan informasi masalah kesehatan
kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
Di Puskesmas Kabandungan Tim pembina keluarga
bersama penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM sudah
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
Di Puskesmas Kabandungan Penanggung jawab UKM
sudah mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan Tim pembina keluarga
bersama dengan penanggung jawab UKM sudah
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,
W)
Di Puskesmas Kabandungan rencana intervensi lanjut
sudah dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
d kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
e 10
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
f yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
2.5.3 a 10
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan
b Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
c 10
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
d individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
e pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
2.6 2.6.1 a Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
b 10
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
c berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Di Puskesmas Kabandungan penanggung jawab UKM
Puskesmas sudah berkoordinasi dengan penanggung
jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian, penanggung
10
jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM sudah melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
10
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan sasaran
Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas (R).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
10 penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu
10
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat
(D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi
10 dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
Di Puskesmas Kabandungan Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sudah sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D). sesuai dengan SK
Kepala Puskesmas nomor : KP.00/
02/SK/PKM-KBD/B/IX/ 2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun rencana
tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan
10
hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
2.6.2 a Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
b 10
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
c berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
2.6.3 a Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
b 10
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
c berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Di Puskesmas Kabandungan tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sudah sesuai dengan pokok pikiran disertai
10
dengan analisisnya (R, D, W) sesuai dengan SK Kepala
Puskesmas nomor : KP.00/ 02
/SK/PKM-KBD/B/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W) dalam SK Kepala Puskesmas nomor : KP.00/ 06
/SK/PKM-KBD/B/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
10 tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) dalam SOP nomor : OT.
03.02/013/ PKMKBD/A/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
10 sudah sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D) sesuai SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/04/SK/PKM-KBD/B/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) dalam SK
Kepala Puskesmas nomor : KP.00/ 01
/SK/PKM-KBD/B/IX/2022 dan SOP nomor :
OT.03.02/PKM-KBD/B/I/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun rencana
tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan
10
hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
2.6.4 a gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
b sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
c berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
2.6.5 a Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
b 10
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
c berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah tercapainya
indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi
10 sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D). Sesuai dengan SK Kepala
Puskesmas nomor : KP.00/04/SK/PKM-KBD/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
10
pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun rencana
tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan
10
hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sudah sesuai dengan pokok
10
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D) sesuai dengan
SK Kepala Puskesmas nomor : KP.00/02/SK/PKM-
KBD/B/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W) dalam SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00/02/SK/PKM-KBD/B/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun rencana
tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan
10
hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
2.7 2.7.1 a sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah 10
kerja Puskesmas (R, D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
b 10
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
c yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, 10
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
d berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 10
upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
e pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
f 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan
2.8.1 a jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
b 10
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
c 10
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
d 10
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
e Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada 10
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
f 10
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan jenis -
jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan
hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Puskesmas
(R, D). Sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor : KP.
00 /002 /SK/PKM-KBD/ A/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM Pengembangan sudah disertai
dengan analisisnya (R,D).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun rencana
tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Di Puskesmas Kabandungan Penanggung jawab UKM
sudah menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
Di Puskesmas Kabandungan kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas sudah diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
Di Puskesmas Kabandungan koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas sudah
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas sudah melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas sudah menyampaikan hasil supervisi
kepada koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D, W).)
Di Puskesmas Kabandungan Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM sudah menindaklanjuti
hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
2.8 2.8.2 a kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan 10
pelayanan UKM (D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
b 10
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
c pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut 10
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
d 10
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
e 10
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
b 10
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
c 10
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
d tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian 10
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
e 10
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
f 10
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
g 10
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.8.4 a 5
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
b 10
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
c 10
kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana
sudah melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
bersama lintas program dan lintas sektor terkait sudah
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Di Puskesmas Kabandungan Penanggung jawab UKM
Puskesmas sudah menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait (D,W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan
indikator kinerja pelayanan UKM ®
Di Puskesmas Kabandungan Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM sudah melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan (R, D,W)
Di Puskesmas Kabandungan Penanggung jawab UKM
dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan
sudah melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun rencana
tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota. (D)
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada bukti umpan
balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan tindak
lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota. (D)
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
sudah melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun rencana
tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan Hasil penilaian kinerja
sudah dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
d daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
e 10
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada bukti umpan
balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
10
kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada hasil umpan
balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
ORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN NILAI BAB

1. Bukti analisis hasil identifikasi SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan UKM
3. Bukti hasil identifikasi kebutuhan mamsyarakat, klp masyarakat,keluarga, individu yg merupakan
sasaran UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas
4. Data dukung identifikasi sesuai dg metode yg dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan 98.40%
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1. Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka minimal
melampirkan: undangan, daftar hadir, notula, dan foto yg disertakan.
WAWANCARA : Ka. Pusk,PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi terkait
kebutuhan dan harapan masyarakat.

1. Bukti analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notulen yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor: Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah dilakukan terhadap hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat yang sudah diperoleh

1.SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas
(lihat kriteria 1.6.1)
2. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan
hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas.
3. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
4. Bukti keterlibatan lintas program &lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notulen yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta
lintas sektor: Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan memperhatikan hasil PIS PK

RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c

WAWANCARA Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait hasil RUK yang disusun.

1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat

2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
4. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok
pikiran termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta
masyarakat: Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang memuat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat

1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:

2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
Catatan: Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan. Misal, kegiatan
dilakukan dalam bentuk pertemuan minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
WAWANCARA Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM serta
masyarakat:Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi.

1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan
dengan melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, Pj UKM,Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

RPKB masing-masing pelayanan UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM

RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar dilakukan perubahan. Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 dan Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan
terkait dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar melakukan perubahan, Puskesmas menyertakan surat
misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh Puskesmas sebagai dasar
dilakukan perubahan RPK.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksanaPenggalian informasi terkait proses
penyusunan perubahan RPK

1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Puskesmas

2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor. Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor: Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal kegiatan UKM

Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor: Penggalian informasi terkait penyampaian informasi kegiatan UKM yang dilakukan oleh
Puskesmas
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui papan informasi, leaflet
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta
lintas sektor:Penggalian informasi terkait penyampaian informasi perubahan jadwal kegiatan UKM

Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang dilakukan Puskesmas

1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a"

2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak harus dibuatkan
terpisah)
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan rencanatindaklanjut

1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan

2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan yang diterima.

1. SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)

2. SOP Komunikasi dan koordinasi

Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat
implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta
lintas sektor: Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang dilakukan

1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan notula atau catatan hasil
pembinaan
WAWANCARA : Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi
terkait pelaksanaan pembinaan yang dilakukan
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis
Catatan: Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama(tidak harus dibuatkan
terpisah).
WAWANCARA :Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi
terkait identifikasi dan analisa terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b"
WAWANCARA: Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi
terkait tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan hambatan yang
ditemukan.

1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c

2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan.
WAWANCARA : Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi

SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas

1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait pelaksanaan
kunjungan awal dan intervensi awal

1. Hasil IKS

1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga, Koordinator pelayanan, pelaksana dan PJ
Mutu: Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan pertemuan sampai dengan analisa yang dihasilkan.

1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal melampirkan:daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga, Koordinator pelayanan, pelaksana:
Penggalian nformasi terkait dengan penyusunan intervensi lanjut

Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA : Pj UKM: Penggalian informasi terkait dengan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut yang
dilakukan

Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah
WAWANCARA : Tim pembina keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan.
WAWANCARA : Tim pembina keluarga Penggalian informasi terkait komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut

Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut.

WAWANCARA : Tim pembina keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan
WAWANCARA : Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium, penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas Penggalian informasi terkait pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari
rencana intervensi

1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan
seperti laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi.
WAWANCARA : Tim Pembina keluarga, Pj UKM Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK

1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

2. Bukti pemuktahiran / update
WAWANCARA : Koordinator & pelaksana kegiatan UKM Penggalian informasi tentang pelaksanaan intervensi
lanjut dan pemuktahiran data yang dilakukan

1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen RUK/RPK

2. KAK kegiatan Germas.

1. Jadwal kegiatan germas

2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir
notula yang diserta dengan foto kegiatan
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM.
Penggalian informasi terkait perencanaan pembinaan Germas.

Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan:

- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas
sektor. Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan pembinaan Germas

1. Jadwal kegiatanpemberdayaan masyarakat

2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan)
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:Penggalian informasi terkait kegiatan pemberdayaan masyarakat yang diupayakan berpengaruh pada
peningkatan IKS.

1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas

2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi pembinaan Germas

1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas
2. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
3. Analisipencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan

1.RPK tahunan danRPK Bulanan.

2.KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan.
3.SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4.SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan
5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi kesehatan sesuai dengan pokok pikiran
6.Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan : Undangan, Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan
foto kegiatan, Daftar hadir
WAWANCARA:PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana promkes : Penggalian informasi
pelayanan promosi kesehatan

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang disertai dengan analisis.
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana promkes : Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan promosi kesehatan

1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomor 1
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana promosi kesehatan : Penggalian
informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut promosi kesehatan yang dilakukan
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi kesehatan Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator promosi kesehatan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan promosi kesehatan

1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
2. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan
3. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan Penggalian informasi terkait
pencapaian indikator pelayanan penyehatan lingkungan dan analisisnya.

1.RPK tahunan danRPK Bulanan

2 KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan
5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan: Undangan, Notula dan/ atau
laporan yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan Penggalian informasi terkait
upaya promotif dan preventif UKM pelayanan penyehatan lingkungan

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan yang disertai dengan analisis. WAWANCARA :
PJ UKM, Koordinator penyehatan lingkungan dan pelaksana penyehatan lingkungan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan penyehatan lingkungan

1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator penyehatan Kesehatan dan pelaksana penyehatan lingkungan:
Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut penyehatan lingkungan yang dilakukan

1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

2. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala
Puskesmasesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
WAWANCARA :Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan :
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan penyehatan lingkungan

1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
2. Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga
3. Analisispencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga

1.RPK tahunan dan RPK Bulanan

2.KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3.SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4.SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga
5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal melampirkan: Undangan, Notula dan/atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan, Daftar hadir
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga Penggalian informasi
pelayanan kesehatan keluarga.

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga yang disertai dengan analisis WAWANCARA : PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga : Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga.

1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil indaklanjut.
WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga: Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut kesehatan keluarga yang dilakukan
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),
2. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan Pencatatan pelaporan kinerja
kesga secara elektronik misalnya e- kohort, SIGA. Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
WAWANCARA: Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan
keluarga: Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan kesehatan keluarga

1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
2) Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi

1)
RPK tahunan dan RPK Bulanan
2)
KAK pelayanan UKM gizi
3)
SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4)
SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan Undangan, Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan, Daftar hadir
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi pelayanan gizi

1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan gizi

1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan

1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

2) Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas,
kpd Kepala kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Wawancara Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan pelaksana : Penggalian informasi terkait pencatatan
dan pelaporan gizi

1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
2) Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
3) Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

1) RPK tahunan dan RPK Bulanan

2) KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
3) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,minimal melampirkan: Undangan Notula dan/ atau
laporan yang disertai dengan foto kegiatan dan Daftar hadir
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : Penggalian
informasi pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan
analisis
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : Penggalian
informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1) Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : Penggalian
informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2) Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan pengendalian penyakit yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Pengamatan tentang. pencatatan dan pelaporan
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana pencegahan dan pengendalian penyakit:
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1) SK Jenis-jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan

1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas
2) Bukti capaian kinerja UKM pengembangan

1)RPK tahunan dan RPK Bulanan

2)KAK pelayanan UKM pengembangan
3)SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan
4)Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan: Undangan, Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan
foto kegiatan, Daftar hadir
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan : Penggalian informasi upaya promotof
dan preventif UKM pengembangan

1) Bukti pemantauan UKM pengembangan

2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan
Pengamatan terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawancara PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan: Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian UKM pengembangan

1) Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil pemantauan Wawancara

PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan: Penggalian informasi terhadap proses penyusunan
rencana tindak lanjut

1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

2) Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan: Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan
oleh Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
Wawancara UKM pengembangan: Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan

1) Kerangka acuan kegiatan supervisi

2) Jadwal kegiatan supervisi

1) Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana,
sesuai dengan media informasi yang ditetapkan
Wawancara pelaksana UKM Penggalian informasi mengenai pelaksanaan supervisi

1) Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
Wawancara koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM

1) Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :

a) surat tugas
b)laporan supervisi beserta dokumentasi.
Wawancara Kepala Puskesmas dan PJ UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi

1) Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan atau rekomendasi hasil supervisi Wawancara
Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana: Penggalian informasi terkait penyampaian hasil supervisi

1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e'

Wawancara Koordinator pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya perbaikan
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
wawancara PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana : Penggalian informasi terkait pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal

1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan.

2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini
bulanan minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari: Surat undangan, Daftar hadir, notula
yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,koordinator pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi terkait
pembahasan hasil pemantauan hasil capaian kegiatan UKM

1) Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan

Wawancara PJ UKM, koordinator, pelaksana. Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan

1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke

dalam dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika
dalam bentuk pertemuan, minimal menyertakan: Undangan, Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir
Wawancara Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas Sektor Penggalian informasi terkait
penyesuaian rencana

1) Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan
Wawancara PJ UKM, koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS Penggalian informasi
terkait informasi penyesuaian rencana kegiatan

1) SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I)

1) SK pencatatan dan pelaporan

2) SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat di bab I
3) Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
Wawancara Koordinator pelayanan dan pelaksana: Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode

1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara PJ UKM dan koordinator pelayanan Penggalian informasi terkait pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program

1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja

2) Bukti hasil tindaklanjut
Wawancara PJ UKM, koordinator, pelaksana Penggalian informasi terkait penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja.

Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.

Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja Puskesmas

Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

1) SK tentang penilaian kinerja

2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari : Daftar hadir, Notula yang disertai
dengan foto kegiatan
Wawancara Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja

1) Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
Wawancara Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana Penggalian informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai

1) Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota

1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan

1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
 BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas : Puskesmas Kabandungan

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Kab. Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 21 Juni 2023
Petugas : dr. Pamella Kusuma Werdanie

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia kebijakan dan prosedur

Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia kebijakan dan
yang mengatur identifikasi dan
prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan
3.1 3.1.1 a pemenuhan kebutuhan pasien 10 kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
dengan risiko, kendala, dan
khusus (R).
kebutuhan khusus (R).

Pendaftaran dilakukan sesuai

dengan kebijakan, pedoman,
Di Puskesmas Kabandungan pendaftaran sudah dilakukan
protokol kesehatan, dan prosedur
sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan
yang ditetapkan dengan
b 10 prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W,
kewajiban serta memperhatikan
S).
keselamatan pasien
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi

yang jelas, mudah dipahami, dan
Di Puskesmas Kabandungan sudah menyediakan informasi
mudah diakses tentang tarif, jenis
yang jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses tentang
pelayanan, proses dan alur
c 10 tarif, jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses
pendaftaran, proses dan alur
dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur
pelayanan, rujukan, dan
untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap (O, W).

Persetujuan umum diminta saat

Di Puskesmas Kabandungan persetujuan umum sudah
pertama kali pasien masuk rawat
d 10 diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan
jalan dan setiap kali masuk rawat
setiap kali masuk rawat inap (D, W).
inap (D, W).

Dilakukan skrining dan

pengkajian awal secara paripurna
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan skrining dan
oleh tenaga yang kompeten untuk
pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten
mengidentifikasi kebutuhan
3.2 3.2.1 a 10 untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan
pelayanan sesuai dengan panduan
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
praktik klinis, termasuk penangan
dalam rekam medis (R, D, O, W).
nyeri dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).

Dalam keadaan tertentu jika tidak

tersedia tenaga medis, dapat
Di Puskesmas Kabandungan dalam keadaan tertentu jika
dilakukan pelimpahan wewenang
tidak tersedia tenaga medis, sudah dilakukan pelimpahan
tertulis kepada perawat dan/atau
wewenang tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah
bidan yang telah mengikuti
b 10 mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pelatihan, untuk melakukan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif
kajian awal medis dan pemberian
yang diberikan (R, D). berdasarkan SK Kepala Puskesmas
asuhan medis sesuai dengan
nomor : KP.00/005/SK/PKM-KBD/C/IX/2022
kewenangan delegatif yang
diberikan (R, D).

Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil pengkajian
Di Puskesmas Kabandungan rencana asuhan sudah dibuat
awal, dilaksanakan dan dipantau,
berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan
c serta direvisi berdasarkan hasil 10
dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai
kajian lanjut sesuai dengan
dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W).
perubahan kebutuhan pasien
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien,

termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan
rencana asuhan dan panduan
d praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di
rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
10 dengan rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W).
 Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
kesehatan dan evaluasi serta
penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindak
e tindak lanjut bagi pasien dan 10
lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
keluarga dengan metode yang
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
Di Puskesmas Kabandungan pasien atau keluarga pasien
tindakan medis/pengobatan
sudah memperoleh informasi mengenai tindakan
tertentu yang berisiko yang akan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
f dilakukan sebelum memberikan 10
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
(informed consent), termasuk
penolakan tersebut (D).
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap
3.3 3.3.1 a triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
Di Puskesmas Kabandungan pasien sudah diprioritaskan atas
dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan
10 kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W, S) dalam SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/002/SK/PKM-KBD/C/IX/2022

Pasien gawat darurat yang perlu

dirujuk ke FKRTL diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas
b 10
dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
Di Puskesmas Kabandungan pasien gawat darurat yang perlu
dirujuk ke FKRTL sudah diperiksa dan distabilisasi terlebih
dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O) dalam SK Kepala
Puskesmas nomor : KP.00/010/SK/PKM-KBD/C/IX/2022\

Pelayanan anestesi lokal dilakukan

Di Puskesmas Kabandungan pelayanan anestesi lokal sudah
oleh tenaga kesehatan yang
3.4 3.4.1 a
kompeten sesuai dengan kebijakan
10 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W)
dan prosedur (R, D, O, W).

Jenis, dosis, dan teknik anestesi

lokal dan pemantauan status
b fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D).
Di Puskesmas Kabandungan jenis, dosis, dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama
10
pemberian anestesi lokal oleh petugas sudah dicatat dalam
rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun

berdasar kajian kebutuhan gizi Di Puskesmas Kabandungan rencana asuhan gizi sudah
3.5 3.5.1 a pada pasien sesuai dengan kondisi 10 disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
kesehatan dan kebutuhan pasien dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W)
(R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan

Di Puskesmas Kabandungan makanan sudah disiapkan dan
dengan cara yang baku untuk
b TDD disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko
mengurangi risiko kontaminasi
kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
dan pembusukan (R, D, O, W).).

Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan sesuai dengan Di Puskesmas Kabandungan distribusi dan pemberian
c jadwal dan pemesanan, serta TDD makanan sudah dilakukan sesuai dengan jadwal dan
hasilnya didokumentasikan (R, D, pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W).
O, W)

Pasien dan/atau keluarga pasien

diberi edukasi tentang pembatasan
diet pasien dan
d TDD
keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien (D).
Di Puskesmas Kabandungan pasien dan/atau keluarga pasien
sudah diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien (D).

Proses kolaboratif digunakan

Di Puskesmas Kabandungan proses kolaboratif sudah
untuk merencanakan,
e TDD digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan
memberikan, dan memantau
memantau pelayanan gizi (D, W).
pelayanan gizi (D, W).

Respons pasien pelayanan Gizi

Di Puskesmas Kabandungan respons pasien pelayanan Gizi
f dipantau dan dicatat dalam rekam TDD
sudah dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya (D).
medisnya (D).
 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
3.6 3.6.1 a rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan
(R, D).
Di Puskesmas Kabandungan Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain sudah
10 melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada

Di Puskesmas Kabandungan resume medis sudah diberikan
pasien dan pihak yang
b 10 kepada pasien dan pihak yang berkepentingan saat
berkepentingan saat pemulangan
pemulangan atau rujukan (D, O, W).
atau rujukan (D, O, W).

Pasien/keluarga terdekat pasien

memperoleh informasi rujukan
Di Puskesmas Kabandungan pasien/keluarga terdekat pasien
dan memberi persetujuan untuk
sudah memperoleh informasi rujukan dan memberi
dilakukan rujukan berdasarkan
3.7 3.7.1 a 10 persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan komunikasi
tindakan stabilisasi terlebih
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
dahulu kepada pasien sebelum
dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien
dirujuk sesuai kondisi pasien,
b 10 sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
indikasi medis dan kemampuan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
dan wewenang yang dimiliki agar
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D,
keselamatan pasien selama
W).
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien
yang disertai dengan informasi Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan serah terima
yang lengkap meliputi situation, pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap meliputi
c 10
background, assessment, situation, background, assessment, recomemdation (SBAR)
recomemdation (SBAR) kepada kepada petugas (D, W).
petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung

jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis
3.7.2 a sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
Di Puskesmas Kabandungan Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan sudah melakukan kajian ulang kondisi
10 medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O)

Dokter/dokter gigi penanggung

jawab pelayanan melakukan
Di Puskesmas Kabandungan Dokter/dokter gigi penanggung
tindak lanjut terhadap
jawab pelayanan sudah melakukan tindak lanjut terhadap
b rekomendasi umpan balik rujukan 10
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan
sesuai dengan kebijakan dan
dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).

Pemantauan dalam proses rujukan

Di Puskesmas Kabandungan pemantauan dalam proses
c balik harus dicatat dalam formulir 10 rujukan balik sudah dicatat dalam formulir pemantauan (D).
pemantauan (D).

Penyelenggaraan rekam medis

dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
3.8 3.8.1 a 10
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan penyelenggaraan rekam medis
sudah dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W)
 Rekam medis diisi secara lengkap
dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu
Di Puskesmas Kabandungan rekam medis sudah diisi secara
pemeriksanaan, dan tanda tangan
lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus
dokter, dokter gigi dan/atau
dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan
tenaga kesehatan yang
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
b melaksanakan pelayanan 10
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila
kesehatan perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
ada kesalahan dalam melakukan
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan
pencatatan di rekam medis,
perundang-undangan (D, O, W).
dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan

nilai normal, rentang nilai rujukan
3.9 3.9.1 a untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
Kepala Puskesmas Kabandungan sudah menetapkan nilai
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan
10
yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
(R).

Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis
Di Puskesmas Kabandungan reagensia esensial dan bahan
pelayanan yang ditetapkan,
lain sudah tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
b pelabelan, dan penyimpanannya,
ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk proses
termasuk proses untuk
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, D, W).
menyatakan jika reagen tidak
tersedia (R, D, W).

Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1) Di Puskesmas Kabandungan penyelenggaraan pelayanan
sampai dengan (9), dilaksanakan laboratorium, yang meliputi (1) sampai dengan (9), sudah
c 10
sesuai dengan kebijakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, ditetapkan (R, D, O, W) dalam SOP nomor : …............
W).

Pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal
Di Puskesmas Kabandungan pemantapan mutu internal dan
dilakukan terhadap pelayanan
pemantapan mutu eksternal sudah dilakukan terhadap
laboratorium sesuai dengan
d 10 pelayanan laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan
ketentuan peraturan perundang-
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
undangan dan dilakukan
penyimpangan (R, D, O, W).
perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R, D, O, W).

Evaluasi dan tindak lanjut

Di Puskesmas Kabandungan evaluasi dan tindak lanjut sudah
dilakukan terhadap waktu
e 10 dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
laboratorium (D, W).

Tersedia daftar formularium obat Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia daftar

3.10 3.10.1 a 10
puskesmas (D). formularium obat puskesmas (D).

Dilakukan pengelolaan sediaan

farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian
b 10
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W)

Dilakukan rekonsiliasi obat dan

pelayanan farmasi klinik oleh Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan rekonsiliasi
c tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
prosedur yang telah ditetapkan (R, sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W)
D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan kajian resep
pemberian obat dengan benar
d 10 dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pada setiap pelayanan pemberian
pemberian obat (R, D, O, W)
obat (R, D, O, W)

Dilakukan edukasi kepada setiap Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan edukasi kepada
e pasien tentang indikasi dan cara 10 setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat (R,
penggunaan obat (R, D, O, W). D, O, W)
 Obat gawat darurat tersedia pada
unit yang diperlukan dan dapat
Di Puskesmas Kabandungan obat gawat darurat sudah
diakses untuk memenuhi
tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat diakses untuk
kebutuhan yang bersifat gawat
f 10 memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
darurat, lalu dipantau dan diganti
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau jika
tepat waktu setelah digunakan
kedaluwarsa ( R, D, O, W)
atau jika kedaluwarsa ( R, D, O,
W).

Dilakukan evaluasi dan tindak

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi dan
lanjut terhadap ketersediaan obat
g 10 tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian
dan kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium (D, W).
formularium (D, W).
LAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN NILAI BAB

1) SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan

pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan 97.30%
kebutuhan Khusus.

1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan

dan rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: Alur pelayanan, Alur pendaftaran, Penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban kepada pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien: Penggalian informasi tentang Pemahaman
petugas dalam menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi
pasien di pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal
pelayanan pasien
Simulasi terhadap petugas tentang pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
proses identifikasi pasien termasuk penanganan jika ditemukan kendala dalam pelayanan (misal
kendala bahasa)

Pengamatan surveior terhadap: Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan,
Informasi kerjasama rujukan, informasi ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
Wawancara Pasien Penggalian informasi terkait kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas
wawancara

1) Dokumen General Concent

2) Wawancara Pasien: Penggalian informasi tentang pemberian informasi persetujuan
pasien sebelum dilakukan pelayanan

1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan

pendidikan pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang
medis, dan kajian keperawatan
3) SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
4) Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form pengkajian
krining
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap proses: Pengkajian awal, Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri.
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan: Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian awal secara
paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.

1) SK pelimpahan wewenang
2) SOP pelimpahan wewenang
3) Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.

1) Telaah Rekam Medis

2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective
A : Assesment P : Planning

Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan

1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT

Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan secara kolaboratif
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga

1) Dokumen Informed Concent

1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat
6) Telaah Rekam Medis
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan klinis dan triase
Wawancara Petugas di pelayanan kegawatdaruratan: Penggalian informasi terkait pelaksanaan
prosedur triage
Simulasi pelaksanaan triage

1) SK tentang pelayanan rujukan

2) SOP Rujukan
3) Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,
4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan,
observasi selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
Pengamatan surveior terhadap proses penanganan pasien rujukan (pelaksanaan stabilisasi dan
komunikasi sebelum rujukan)

1) SK tentang pelayanan anastesi

2) SOP pelayanan anastesi
3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi.
Pengamatan surveior terhadap proses pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan
kondisi di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang
pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas

1) Telaah rekam medis

1) SOP Konseling Gizi

2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) Hasil konseling gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas gizi Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi

1) SOP Penyiapan makanan

2) SOP Penyimpanan makanan
3) Form penyimpanan makanan
4) Catatan pemisahan
Pengamatan surveior terhadap cara penyimpanan makanan makanan yang cepat membusuk
Wawancara Petugas gizi Penggalian informasi tentang cara penyimpnan makanan

1) SOP Distribusi makanan

2) SOP Pemberian makanan
3) Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien
4) Form distribusi makan
5) Jadwal pemberian makan pada pasien
Pengamatan surveior terhadap proses distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
Wawancara Petugas gizi Penggalian informasi tentang
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien

1) Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien.

1) CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis

Wawancara Petugas gizi Penggalian informasi tentang pelaksanaan kolaboratid dalam
merencanakan, memberikan dan memantau pelayanan gizi

1) CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis

1) SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan
persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut

1) Rekam Medis
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada pasien, didalam
rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan
pemulangan pasien/rujukan Wawancara Dokter,
Perawat, Bidan Penggalian informasi tentang pemberian resume medis pemulangan pasien/rujukan

1) Surat Persetujuanrujukan
2) Informed consent.
Wawancara Pasien/keluarga pasien Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan rujukan
Catatan: Jika ada kasus rujukan

1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan
Wawancara Petugas yang memberikan rujukan : Penggalian informasi tentang pelaksanaan
komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring/stabilisasi pasien
Catatan: Jika ada kasus rujukan

1) Resume pasien,
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan.
3) Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
Wawancara Petugas yang memberikan rujukan Penggalian informasi tentang proses serah terima
pasien termasuk implementasi SBAR

1) SK tentang rujuk balik

2) SOP Rujuk Balik
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
4) Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang
kondisi pasien program rujuk balik
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik

1) Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan
Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab (DPJP) Penggalian informasi tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan

1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT

1) SK penyelenggaraan rekam medis

2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis
5) Rekam Medis : Kelengkapan rekam medis, Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis, Penulisan Riwayat alergi pasien pada Pengamatan surveior
terhadap penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
Wawancara Petugas rekam medik Penggalian informasi tentang penyelenggaraan, pendistribusian,
pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
1) Telaah rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan: Penggalian informasi tentang pengisian
rekam medis

1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah

1) SOP
pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2) SOP
penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP
Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP
penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev. ketersediaan reagensia
10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia
Wawancara Petugas Laboratorium: Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan dan
penyimpanan

1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas,

2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3) Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran

1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

2) SOP Pemantapan Mutu Internal
3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal
4) Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
Pengamatan surveior tentang elaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME
Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME

1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

1) Formularium Obat Puskesmas

2) Bukti Penyusunan Formularium Obat

1) SK tentang pelayanan kefarmasian

2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
5) Bukti penanganan obat kadaluarsa
6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
Pengamatan surveior terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang farmasi dan dan bahan medis habis pakai

1) SOP rekonsiliasi obat

2) SOP pelayanan farmasi klinik
3) Bukti rekonsiliasi obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik

1) SOP kajian resep dan pemberian obat

2) Bukti kajian/telaah resep
Pengamatan surveior terhadap kajian resep dan pemberian obat
Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang kajian resep dan pemberian obat

1) SOP pemberian informasi obat (PIO)

2) Bukti pelaksaaan PIO
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan PIO
Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala
3) Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
Pengamatan surveior terhadap tempat penyimpanan obat emergensi, cara mengakses, pemantauan
dan penggantian obat emergensi, jumlah stock obat dengan kartu stock obat
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan Penggalian informasi tentang
pelaksanaan pengelolaan obat gawat darurat

1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium

2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium
Wawancara Petugas farmasi Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap ketersediaan obat dan kesesuain peresepan dengan formularium.
 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas : Puskesmas Kabandungan

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Kab. Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 21 Juni 2023
Petugas : Fery Surahman, S. Kep. Ners

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam
rangka mendukung program pencegahan dan
4.1 4.1.1 a 10
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
indikator dan target kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan dan penurunan, yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). Sesuai
dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/04/SK/PKM-KBD/B/IX/2022

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan program
b 10
stunting. (R, W) pencegahan dan penurunan stunting. (R, W)

Di Puskesmas Kabandungan sudah dikoordinasikan

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
c 10
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W) dalam SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00/004/SK/PKM-KBD/A/IX/2022

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
d terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W)..
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
10
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..

Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) dalam SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00/013/SK/PKM-KBD/A/IX/2022

Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkannya

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
4.2 4.2.1 a 10
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). Sesuai
dengan SK Kepala Puskesmas nomor : KP.00/ 04
/SK/PKM-KBD/B/IX/2022

Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan program

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu
b 10 penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
dan jumlah kematian bayi (R, W).
bayi (R, W).

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
c lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan partograf
d pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
e 10
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
f kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
g 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja program
4.3 4.3.1 a imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia alat, obat,
bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk
10
standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
10
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W) dalam
SK Kepala Puskesmas nomor : KP.00/ 10 /SK/PKM-
KBD/B/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dikoordinasikan
dan dilaksanakan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi
dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (R, D, W) dalam SK Kepala
Puskesmas nomor :
KP.00/004/SK/PKM-KBD/A/IX/2022 dan SOP nomor :
OT.03.02/ 012 /PKM-KBD/B/I/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu
10
dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) dalam SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00/013/SK/PKM-KBD/A/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan
10 indikator dan target kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).

b Ditetapkan program Imunisasi. (R) 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
c 10
program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
d 5
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
e 10
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
f 5
upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
g 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
4.4 4.4.1 a tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 10
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
b 10
tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
c dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas 10
pencatatan pelaporan terlatih (R)
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
d dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai 10
dengan prosedur (R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan program
Imunisasi. (R)
Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia vaksin dan
logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai (R,
D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan kegiatan
peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W) dalam SK Kepala
Puskesmas nomor :
KP.00/004/SK/PKM-KBD/A/IX/2022 Dan SOP nomor :
OT.03.02/012/PKM-KBD/B/I/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program imunisasi (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) dalam SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00/013/SK/PKM-KBD/A/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan
indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). Sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/04/SK/PKM-KBD/B/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan rencana
program penanggulangan tuberkulosis (R).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan tim TB
DOTS yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih
(R). Sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/ 002 /SK/PKM-KBD/D/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah tersedia logistik,
baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W).
 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
e tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
f 10
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
g upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W).
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
h 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
4.5 4.5.1 a tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
b Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
c 10
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
d PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
e evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
f terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan tata
laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis,
10 pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah ditetapkan ( R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dikoordinasikan
dan dilaksanakan program penanggulangan
tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun
bersama secara lintas program dan lintas sektor (R, D,
W) dalam SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/004/SK/PKM-KBD/A/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
10 pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W)
dalam SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/013/SK/PKM-KBD/A/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan
indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular
10 yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). Sesuai
dengan SK Kepala Puskesmas nomor : KP.00/ 04
/SK/PKM-KBD/B/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk
10 rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM
(R, W).
Di Puskesmas Kabandungan Kegiatan pengendalian
penyakit tidak menular sudah dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah
disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W)
dalam SK Kepala Puskesmas nomor :
KP.00/004/SK/PKM-KBD/A/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah diselenggarakan
tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu
10 sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, W) dan
berdasar kepada SK Kepala Puskesmas nomor : KP.00/
005 /SK/PKM-KBD/D/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan tata
laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
10
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
10 pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
g 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilaksanakan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W) dalam SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00/013/SK/PKM-KBD/A/IX/2022
RITAS NASIONAL

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN NILAI BAB

1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan stunting

yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II.
2) Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana: Penggalian
97.06%
informasi terkait penetapan indikator, pencapaian dan analisanya

1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan

stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi
2) RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting
3) KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana Penggalian
informasi terkait proses penetapan program pencegahan dan penurunan stunting

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)

2) SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor: Penggalian
informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan pencegahan & penurunan stunting
sesuai dengan yang direncanakan

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi: Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya

1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2) SOP pencatatan dan pelaporan.
3)Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM) Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

1) SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM di bab II
2) Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya.
Wawancara Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian dan analisanya

1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu
dan Anak
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
3) KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan pelaksana pelayanan
kesehatan ibu dan bayi: Penggalian informasi terkait proses penetapan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal,
3) Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar kegawat
daruratan maternal dan neonatal, sesuai dengan standar minimal ketersediaan alat yang
harus ada di Puskesmas
Wawancara Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi Penggalian informasi terkait ketersediaan alat,
obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal

1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai Puskesmas PONED)

2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
8) Bukti pelaksanaan: Pemberian pelayanan ANC, Persalinan, Pelayanan sesudah
melahirkan, Pelayanan bayi baru lahir, Pengisian partograf, dan
f) Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
Wawancara Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned Penggalian informasi tentang
pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,masa sesudah melahirkan, dan
pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi termasuk pelaksanaan pelayanan PONED

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)

2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta tindak lanjutnya

1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I
3) Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi misal melalui melalui
aplikasi MPDN dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana. Kesehatan Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota

1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan bagian dari indikator
kinerja pelayanan UKM di bab II
2) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4) KAK terkait program imunisasi
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan
analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi dengan
2) RUK dan RPK pelayanan P2 RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan program imunisasi

1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

2) Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan logistik program imunisasi.

1) SOP penyimpanan vaksin

2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
Pengamatan surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk memastikan rantau vaksin
dikelola sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi Penggalian informasi terkait
pemantauan rantai vaksin

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)

2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana imunisasi: Penggalian
informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi.

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi: Penggalian
informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta tindak lanjutnya

1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di
bab I 3) Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi
saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK. Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi: Penggalian
informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota

1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari indikator
target kinerja pelayanan UKM di bab II.
2) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai dengan
analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya

1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penanggulangan tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2P RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.

SK Tim TB DOTS di Puskesmas.

1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT

2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang
ditetapkan.
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB: Penggalian informasi terkait
ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis
2) Telaah rekam medis pasien TB
Pengamatan surveior terhadap tata laksana pasien TB
Wawancara PJ UKP, DPJP Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di Puskesmas.

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)

2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan tuberkulosis
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan (Lihat dokumen regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis, lintas
program dan lintas sektor: Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penanggulangan tuberkulosis.

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wawawncara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya

1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas
4) Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota

1) SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II
2) Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM: Penggalian
informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya.

1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
3) KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM: Penggalian
informasi terkait proses penetapan program PTM

1)SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)

2)SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
3)Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
4)Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM kader dan
sasaran PTM: Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM

1) SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan Posbindu
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu

1) Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu terhadap pasien
Pengamatan surveior terhadap tata laksana PTM secara terpadu
Wawancara Pj UKP, DPJP Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara
terpadu

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM: Penggalian
informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi penanggulangan PTM
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapakan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM: Penggalian
informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan

Nama Puskesmas : Puskesmas Kabandungan
Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Kab. Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 21 Juni 2023
Petugas : Andri Triguna, AMd. Kep
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
5.1 5.1.1 a persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan
menetapkan program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan
b
dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan
c melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu
secara berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada
lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan
d secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas
5.1.2 a 10
yang dilengkapi dengan profil indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil
b 10
indikator (D, W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu
c Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan
5.1.3 a data indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran
(D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam
b 10
pokok pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
c analisis dalam bentuk program peningkatan mutu. (R,
D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
d 10
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan
5.1.4 a rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi
b dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan
mutu (D, W).
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Kepala Puskesmas Kabandungan sudah membentuk
tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan
10 uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan
mutu (R, W). Sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00 /01/SK/PKM-KBD/E/I/2022
Di Puskesmas Kabandungan tim mutu sudah
10 mengimplementasikan dan mengevaluasi program
peningkatan mutu (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan tim Mutu sudah
menyusun program peningkatan mutu dan melakukan
10
tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan program peningkatan
mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada
10 kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat kebijakan
tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi
dengan profil indikator (R). Sesuai dengan SK Kepala
Puskesmas nomor : KP.00 /02/SK/PKM-KBD/E/I/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi
terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas
10
berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan validasi
10 data terhadap hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan analisis
data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun rencana
10 tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk
program peningkatan mutu. (R, D, W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat bukti
10 Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan
mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat bukti
10 Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).

Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan
c 10
LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu
d kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan
5.2 5.2.1 a 10
oleh Kepala Puskesmas (R, W).
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko
b 10
(D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
c dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan
dalam daftar resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan
d
analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas
5.2.2 a
sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
b 10
rencana penanganan (D,W).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan
c kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
d 10
mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
5.3 5.3.1 a 10
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai
pasien dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan
b 10
pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon
5.3.2 a menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan keberhasilan program
peningkatan mutu sudah dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu
(D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas
10
kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun
sekali (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun program
manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas (R, W). Sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
nomor : KP.00/ 02 /PKM-KDB/E/01/2022
Di Puskesmas Kabandungan tim mutu Puskesmas
sudah memandu penatalaksanaan risiko (D, W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat
10
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam
daftar resiko (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun profil risiko
yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi
10 terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun rencana
penanganan risiko yang diintegrasikan dalam
10 perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Di Puskesmas Kabandungan tim mutu sudah membuat
pemantauan terhadap rencana penanganan (D,W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas
10
kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ada bukti telah
melakukan dan menindaklanjuti analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian
imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W) dalam SK
Kepala Puskesmas nomor : KP.00/
/SK/PKM-KBD/C/IX/2022 dan SOP nomor :
OT.03.02/02/PKM-KBD/IX/2022.
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan prosedur
tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan
kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon
10
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W).

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
b penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara
c konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,
W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
5.3.3 a dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
b obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
5.3.4 a 10
melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis
b untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan
dengan benar (D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua
c 10
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu
5.3.5 a 10
pada standar WHO (R).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi
b 10
yang ditetapkan (D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan pelaporan kondisi pasien
dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium sudah dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan,
10
dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam
rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W,
S).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
komunikasi efektif pada proses serah terima pasien
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
10
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S)
dalam SOP nomor : OT.03.02/03/PKM-KBD/E/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun daftar obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
10 perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W) dalam SOP nomor : OT.03.02/
/PKMKBD/C/IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan verifikasi
10 sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan
bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah ditetapkan standar
kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO
(R).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh
di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan
5.3.6 a rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R,
O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
b mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
5.4 5.4.1 a keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis,
b 10
dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien
dengan menlakukan survei budaya keselamatan pasien
5.4.2 a 10
yang menjadi acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi
dan menyampaikan laporan perilaku yang tidak
b mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
c keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
program PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi
kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan
dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan
5.5 5.5.1 a 10
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan
b pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
penapisan pasien dengan risiko jatuh, jatuh di rawat
jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
10 mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). Sesuai dengan
SK Kepala Puskesmas nomor : KP.00/ 07 /SK/PKM-
KBD/ E /IX/2022 dan SOP nomor : OT.03.02/7/PKM-
KBD/E/IX/2022, OT.03.02/05/PKM-KBD/E/IX/2022
serta OT.03.02/6/PKM-KBD/E/IX/2022.
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap
10
situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan
10
pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang
menjadi acuan dalam program budaya keselamatan
(D,W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah membuat sistem
untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
10 perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan
atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan edukasi
10 tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah menyusun rencana
dan melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan
dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
Sesuai dengan SK Kepala Puskesmas nomor : KP.00/
009 /SK/PKM-KBD/E /IX/2022
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
10
terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
5.5.2 a dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D,
W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
b penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum
dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran
5.5.3 a 10
pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6)
sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak
b ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh
5.5.4 a karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D,
W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan
b untuk kebersihan tangan sudah tersedia di tempat
tersedia di tempat pelayanan (O).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
c pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi
5.5.5 a 10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
b periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D,
W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
5.5.6 a terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta
b
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
10 identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah disusun dan
dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko
10 infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c)
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah terdapat bukti
penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1)
sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Di Puskesmas Kabandungan jika ada pengelolaan pada
pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, sudah memastikan
10
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D,
W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan edukasi
10 kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas,
pasien, dan keluarga pasien (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sarana dan prasarana
pelayanan (O).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan
10
tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer
pasien sesuai dengan regulasi (R, O, W)
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap
10 pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan sudah dilakukan
identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak
10
infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Di Puskesmas Kabandungan jika terjadi outbreak
infeksi, sudah dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
10 prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
UTU PUSKESMAS

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN NILAI BAB

1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas

2) Kerangka acuan kegiatan
3) SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab Puskesmas
Wawancara Kepala Puskesmas dan PJ mutu Penggalian informasi terkait penyusunan
98.21%
program mutu di Puskesmas.

1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis

kegiatan yang dilakukan.
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan Tim mutu Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan
evaluasi program peningkatan mutu

1) Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan evaluasi

2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan
Wawancara PJ mutu dan tim mutu Penggalian informasi dalam proses evaluasi program
mutu, penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan berkesinambungan

1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu sesuai media

komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh Puskesmas
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS Penggalian informasi terkait
pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu kepada LP dan LS

1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja

Puskesmas

1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu: Penggalian informasi terkait pengukuran
indikator mutu

1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu: Penggalian informasi terkait proses
evaluasi pengukuran mutu

1) Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
Wawancara PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator Penggalian informasi terkait proses
validasi hasil pengukuran indikator mutu

1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok pikiran
Wawancara Tim mutu dan PJ indikator mutu Penggalian informasi terkait analisis data
capaian indikator

1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

Wawancara Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait
penyusun rencana tindak lanjut

1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara PJ mutu dan tim Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
program mutu

1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang ditetapkan

Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu fasyankes
Wawancara PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan Kab/Kota
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu

1) Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program
mutu dan capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait penyusunan proses
peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator mutu

1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu

2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
Wawancara PJ Mutu dan tim Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator mutu
1) Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya peningkatan mutu
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
Wawancara PJ mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait pendokumentasi dan
komunikasi upaya perbaikan.

1) Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab/kota yang terintegrasi dalam
laporan kinerja Puskesmas
Wawancara PJ mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait laporan hasil
program peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM

1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP nya

Wawancara Penggalian informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang pelaksanaan
manajemen resiko di Puskesmas

1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin b).(1) sd b). (4)
Wawancara Penggalian informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas

1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum dalam daftar resiko
Wawancara Penggalian informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi risiko

1) Bukti profil resiko

Wawancara Penggalian informasi proses penyusunan profil resiko

1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan dalam RUK dan RPK
Puskesmas

1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko

Wawancara Penggalian informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang ditemukan

1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas beserta hambatan dan

peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan Puskesmas
Wawancara Penggalian informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan peran
dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor

1) Bukti FMEA
Wawancara Penggalian informasi proses penyusunan FMEA

1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien
3) Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas Puskesmas.
Wawancara Penggalian informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi pasien dan
cara melakukan identifikasi pasien.

1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus

2) Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam rekam medis
Pengamatan surveior terhadap proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Wawancara Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas, terkait tata cara
indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiendengan kondisi khusus

1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
Wawancara Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan TBAK atau SBAR
1) Telaah rekam medis
2). Telah buku pencatatan hasil laboratorium Wawancara
Penggalian informasi tentang pelaporan kondisi pasien dan pelaporan
nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk mensimulasikan pelaporan nilai kritis

1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif

2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien

1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan
rupa mirip
2) Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip
Wawancara Penggalian informasi tentang proses pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama dan rupa mirip

1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika

2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci ganda yg
dipegang oleh 2 orang)
Wawancara petugas Farmasi.

1) Daftar obat psikotropika/narkotika dan obat- obatan lain yang perlu

diwaspadai (high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Wawancara Penggalian informasi tentang proses penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).

1) SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis

Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan operasi/tindakan
medis
Wawancara Penggalian informasi tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan medis
yang dilakukan di Puskesmas
Simulasi Petugas Puskesmas diminta mensimulasikan proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis

1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan operasi/tindakan
medis
Wawancara Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.

1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan

2) SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan tangan

1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan

Pengamatan surveior terhadap budaya kebersihan tangan di Puskesmas
Wawancara Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman petugas Puskesmas terkait :
a) Langkah kebersihan tangan
b) Indikasi kebersihan tangan
c) Peluang kebersihan tangan
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh
Wawancara Penggalian informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)
Simulasi Petugas Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)

1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
Wawancara Penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh

1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien

2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
3) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
4) Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal
5) Bukti analisis, investigasi insiden
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara berulang
Wawancara Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan pasien

Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP
Wawancara Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien ke KNKP

1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas, yang
terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Wawancara Penggalian informasi terkait latar belakang penyusunan komponen dalam kode
etik dan peraturan internal yang disusun untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien

1) Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap
penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan internal
Wawancara Penggalian informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor

1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana komponennya

terdiri dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang melanggar
kode etik dan peraturan internal
Wawancara Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas, terkait
pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas serta hubungannya
antara isi dalam kode etik dan peraturan internal tersebut dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :

2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI
4) Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas

1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PPI dengan

indikator yang telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI
Wawancara Penggalian Informasi terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
Wawancara Penggalian Informasi terkait pelaksanaan audit program dan penyusunan ICRA
konstruksi jika ada renovasi.

1) Dokumen ICRA Program PPI

2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
Wawancara Penggalian Informasi terkait penyusunan ICRA program dan penyusunan POA
dan evaluasi kegiatan PPI

1) SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD, pengelolaan Linen,

penempatan pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien
dengan benar dll
2) Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai
regulasi yang ditetapkan
Wawancara Penggalian informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar

1) Bukti MOU dengan pihak ketiga

Wawancara Penggalian informasi terkait proses dan pelaksanaan kerjasama dengan pihak
ketiga

1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien seperti penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan edukasi jika ada
Wawancara Penggalian informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan kepada
petugas Puskesmas dan pasien

Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan

seperti wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu dll

1) Dokumen audit kebersihan tangan

2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
Wawancara Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan

1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya transmisi

2) SOP penetapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi
Pengamatan surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan prosedur pelayanan untuk
mencegah transmisi
Wawancara Penggalian informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi

1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi

2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
Wawancara Penggalian informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi

1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
Wawancara Penggalian informasi terkait proses pengumpulan data outbreak kepada
petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor

1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas

Wawancara Penggalian informasi terkait dengan kejadian KLB kepada petugas Puskesmas,
Dinkes
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB CAPAIAN BAB

1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 98.53% 1 KMP

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2 98.40% 2 UKM
dan preventf

3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 97.30% 3 UKPP

4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 97.06% 4 PPN

5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 98.21% 5 PMP

CAPAIAN PUSKESMAS 97.90%

Nama Puskesmas : Puskesmas Kabandungan

Jenis Puskesmas : Puskesmas Tanpa Tempat Perawatan
Kab./Kota : Kab. Sukabumi
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 26 Juni 2023
Petugas :
 TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
TERAKREDITASI DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA

< 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

< 60% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

< 50% ≥ 50% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 80%

< 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

< 60% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 75% ≥ 80%