KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3515121110220003
: LUKMAN HAKIM Desa/Kelurahan : PENAMBANGAN
Alamat : DUSUN PLUMPANG Kecamatan : BALONGBENDO
RT/RW : 019/004 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61263 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 LUKMAN HAKIM 3515121102940002 LAKI-LAKI SIDOARJO 11-02-1994 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
2 NIDA' ISTIQOMAH 3577036810970001 PEREMPUAN PONOROGO 28-10-1997 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 AMIRA UFAIRAH FARHANI 3515125607220002 PEREMPUAN SIDOARJO 16-07-2022 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 29-07-2021 KEPALA KELUARGA WNI - MUZAMMIL ERWINIA MUSTIKA BINTARI
2 KAWIN TERCATAT 29-07-2021 ISTERI WNI - SAHRI KATINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - LUKMAN HAKIM NIDA' ISTIQOMAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 11-10-2022
PENCATATAN SIPIL

LUKMAN HAKIM DRS. REDDY KUSUMA, MA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912311996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN