CHAPITRE 7 P. Herbinet — B. Cortet— R. S OSTEOPATHIES ‘ouillard ~ 1, Perez — L. Ceugnart — A. Cotten [DU TISSU OSSEUX Defeitons Remodelage ossux | RAPPELS SUR LA PHYSIOLOGIE ostéoPonoses, Défrition ttoloies tpidemiciogie Phyiopathologe Ge Festeoporose postménopausique Diagnostic bolosiaue Ge Fosteoporose postménopausique Diagnostic posit {e Fosteoporese posiménopausiue Traduction radiogrephique de Festéoporose Traterent de Festeaporose postménopausique Ontoporoses secondaies Otéoparoses masculines ANOREXIE MENTALE Osttopérie Conversion streuse ela maelle ossouse RACHIMSME Raplssurla crisance osseuse Histopathologie 173 13 3 4 178 7s 175, 176 178 oo 178 180 180 iat 181 182 132 183 a3 184 nique Signesradiographiques slrnentaies et Tratement ‘OsTEOMALACIE Fistopathoooe istomorphométne Chmque Riclogie Shanes radioorapiques| ares imagenes Diagnostic Trakorert ETIOLOGIES DU RACHITISME ET DE LOSTEOMALACIE Physiopathologe du meétabolme: dee vitamin D [Anomalies du metabolsme dela viamine D achitemes et omomalacies hypoptesphatémaues Syndromes avec bilan phosphoclcaue titainigue © normal INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ET OSTEODYSTROPHIE RENALE Prysiopathologie de Fosteodystrophie rénale 184 185 196 186 197 18? 187 481 188 188 189 19 190 191 191 193 198 lrigue Biologie ‘verses complications potenti Traitement MALADIE DE PAGET Hypathese gtnétiave Hypothese wale Facteus enseonnernentaus ‘Anatoropathoioge Teran tirigue Brlogie Distibuton ‘Aspect radiographique Scanner ew Scinigraphie Fores inhabituees des maladie de Paget Complications Treterent IMAGERIE DES LESIONS OSSEUSES [RADIOJNDUITES. ‘Aspect habivel postadique complications BIBLIOGRAPHIE 195 195 196 208 208 208 208 205 205 205 208, 208 205 206 209 210 az de 215 25 26 216 217 2m 171| SE ANG RP i BAPPE! SUR LA PHYSIOLOGIE DU TI RAPPELS SUR LA PHYSIOLOGIE DU TISSU OSSEUX DEFINITIONS Le tissu osseux posséde trois fonctions principales: le soutien mécanique de lorganisme, la protection des organs nobles et de la moelle osseuse, et Fhoméostasie phosphocalcique car il constitu la réserve principale de calcium et de phosphor. I comprend une matrice extra-cellulaire calcifige et des cellules Os cortical et os trabéculaire Los conical (0s haversien) est composé d'unités élémentares gylindriques dénommées ostéons ou systémes de Havers (Gs, 7-1). Chaque ostéon comporte un canal central, le canal de Havers, d’axe paralile& la comicale au sein duquel cheminent ies éléments vasculonerveux. Ce canal est entouré de lamelles cosseuses concentriques disposées en couches successves. Les canaux de Havers sont reliés par de fins canaux obliques, les canaux perforants ou canaux de Volkmann. Le renouvellement de fos cortical (ésorption ostéoclastique puis apposition ostéo- biastique) se déroule au centre de Vostéon. Entre les ostéons se trouvent des lamelles interstitelles correspondant a d'anciens costéons partiellement effacés lors du remodelage osseux. (0s cortical Figure 7-1, Schéma de Vos cortical et de 'os trabéculaire. Os trabéculaire lis mabéclare (0s spongiewx) est composé d'ostéons en forme de croissant dont la réunion forme un réseau trdimensionnel de tavées osseuses. os trabéculaie présente également une structure lamellaire en plateau ou en baguette en fonction dis vieillissement. 173 Cellules osseuses Les osiéblastes et les ostacastes sont situés entre les ostéons (Conticaun et trabéculaires) et la moelle osseuse. On distingue les cstéoblastes matures qui synthétisent la matrice ostéoide et les ostéoblastes quicscents (ou clus bondantes) Les ostéo- blastes proviennent de cellules souches mésenchymateuses plunipotentes communes aux adipocytes et aux chondro- blastes. Les ostéoclastes proviennent de la lignée hémato: poiétique commune aux monocytes et aux macrophages. Leur différenciation est sous la dépendance de facteurs environ- nementaux locaux, notamment la présence d'une matrice osseuse, d'ostéoblastes et de 10,25(OH)3vit D. Les ostéocytes sont enchassés dans les lamelles osseuses trabé culaites ou cortcales. Ils sont situés dans une logette, appelée lacune ostéocytaire, lls se caractérisent par de fins prolon- gements cytoplasmiques les reliant aux ostéocytes voisins et aux cellules bordantes. Ils ont un séle de soutien et régulent le remodelage osseux. Ils dérivent des ostéoblastes. REMODELAGE OSSEUX Phases de remodelage Le renowvellement physiologique de Vos mature, ou remodelage ‘osseux, est un phénoméne permanent chez Vadule. II comporte ‘quatre phases successives[15} PHASE D‘ACTIVATION Elle correspond & la fixation de préostéoclastes mononucléés sur la surface osseuse & remodeler. Ces celles Fusionnent et forment les ostéoclastes multinucléés. PHASE DE RESORPTION OSSEUSE Elle est caractérisée parla destruction d’une quantité élémen: taire de tissu osseux par ces ostéoclastes. Ceux-ci se fixent & Vaide diintégrines membranaires qui reconnaissent les protéines de la mattice osseuse a détruire, PHASE D‘INVERSION Pendant la phase dinversion le site de résorption est tapissé par des cellules phagocytaires mononucléées de type macro phagique qui forment la ligne cémentante PHASE DE FORMATION File est caractérisée par Varrivée de vaisseaux sanguins dans Is cavité de résorption, avec apport de précurseurs diostéo- blastes. Ceux-ci se transforment en ostéoblastes qui déposent le tissu ostéoide collagéne le long de la ligne cémentante. Puis, les ostéoblastes deviennent quiescents _(celules, bbordantes) et bordent le tissu osseux nouvellement formé Minéralisation osseuse La minéralisation phosphocaleique du tissu ostéoide se produit ensuite une vitesse quasi constante pendant la vie (environ 0,72 jour). Elle débute a la jonction entre I'os nonOsTEOPATHI résorbé et le tissu ostéoide. Lorsqu’une biopsie osseuse est réalisée, on observe normalement une minéralisation a'environ 80% du tissu ostéoide. Les 20 % restant cores- pondent a du tissu ostéoide en maturation ou qui présente un aurét tansitoire de la minéralsation Unités de remodelage (BMU) La structure élémentaire responsable de ce remodelage cosseux a un endroit donné de I'os, suivant les quatre phases précédemment décrtes, porte le nom d'unité multicellulaire élémentaire de remodelage ou BMU (basic multicellular uni). Dans Ios cortical, les unités de remodelage ont une longueur denviron 400 y et un diaméue de 150. Les ostéoclastes creusent un céne de résorption ou céne de forage actif pendant une dizaine de jours, que les ostéoblastes, aprés une phase d'inversion de 15 jours, vont combler de tissu asseux nouvellement formé en 90 jours. Dans Vos trabéculaire, activation ostéoclastique, qui dure 10 jours, forme une lacune de résorption de quelques dizaines de microns de profondeur: fe lacune de Howship. Si la ligne cémentante est formée en deux semaines, la phase de forma- tion est en revanche plus longue que dans Yos cortical puisqu’elle dure environ 4 & 6 mois. On signalera qu'en raison d'une diminution de la prolifération des précurseurs ostéo- blastiques, le comblement de la lacune de Howship est incomplet dés V'ge de 35 ans. Ainsi, avec le vieillssement, les processus de résorption et de formation ne s'équilibrent plus. Dun pont de vue quantitatif, 'os cortical représente environ 80% du squelette, mais Vactivité métabolique osseuse a essentiellement lieu au niveau de Vos trabéculaire (8 hauteur de 80 %) alors que ce dernier ne représente que 20°% du tissu Paramétres du remodelage osseux Ceux-ci ne peuvent étre étudiés que grace a une biopsie ‘osseuse avec étude histomorphoméerique (examen désormais pratiqué de fagon exceptionnele) Les paramétres statiques du remodelage osseux sont ~ les surfaces ostoides (normalement < 20 %) : pourcentage de surfaces osseuses de ostéoide. Ce pourcentage dépend du délai de minéralisation et du nombre de BMU en activité. En effet, plus le nombre de BMU augmente, plus la quantité de tissu ostéoide aug- mente (f- hyperthy*oidie, hyperparathyroidie); ~ épasseur moyenne du tissu osiéoide (normalement < 18 ¥); ~ le volume ostéoile (pormalement <5 %): pourcentage dos trabéculaire occupé par du tissu ostéoide (il dépend des deux paramétres précédents); ~ la porosié de Vos conical (<5 %): elle prend en compte les Ones de forage actif, les canaux de Havers et les canaux de Volkmann. rabéculaires recouvertes de tissu 174 Les paramitres dynamiques principaux du remodelage osseux ~ la vitesse de minéralisation (environ 0,72 + 0,12 wijour): dis: tance entre deux marquages 3 la tétracyeline, divisée par le délai en jours séparant ces deux marquages; ~ le délai de minéralisaion (envison 24 + 7 jours): nombre de jours entre Vapposition ostéoide et le début de la minéra- lisation. Un accroissement de ce délai traduit une accurnu- lation de tissu ostéoide. OSTEOPOROSES DEFINITION Lostéoporose est une maladie du squelette caractérisée par lune diminution de la résistance mécanique osseuse & lorigine dune augmentation du risque fracturaire [103]. La résistance mécanique osseuse est le reflet de fa masse osseuse et de la qualité du tissu osseux, laquelle fait intervenir le degré de remodelage et de minéralistion, la présence de microfissures ce Véventualité de troubles microarchitecturaux. La masse osseuse posséde une definition histologique et corres pond & la quantité de tissu osseux par unité de volume. Elle peut étre appréhendée par le bias de la mesure de la densité ‘minérale osseuse (DMO), LOMS a proposé, en 1994, une défintion de V'ostéoporose en fonction de importance de Iabaissement de la masse ‘osseuse mesurée par ostGodensitométrie [62]. Cette definition suppose que lexamen ait été réalisé par absorptiométrie biphotonique & rayons X (DXA) et elle ne conceme que la population féminine blanche ménopausée. Trois seuils ont done ainsi été définis (tableau 7-1) Le choix du seuil (T-score <—2,5) a été conditionné par des données épidémiologiques concemant le risque Fracturaire aprés la ménopause. TEs Densité minérale osseuse normale :Tscore >~ 1 Densité minérale osseusesituée moins d'une deviation standard fen dessous de la moyenne des femmes jeunes . Ostéopénie -— 1 > Tscore>~2.5 Densité minérale osseuse comprise ente 1 et 2.5 deviations standard en dessous de la moyenne des femmes jeunes Ostéoporose :Tscore <- 2,5 Densité mingrale osseuse située au moins 2,5 déviations standard fen desious de la moyenne des femmes jeunes Ostéoporese confirmée : score <—2,5 + fracture Densité mingrale oseuse située au moins 25 dévitions standard fen dessous de la moyenne des femmes jeunes, en presence ‘une ou de plusieurs fractures par fragilite oseuseoso! ETIOLOGIES Ostéoporoses primitives Les ostéoporoses primitives sont plus fréquentes chez la femme (ex ratio: 6/1) en raison d'une masse osseuse plus faible que chez homme, de la ménopause et d'une plus grande espérance de vie. Elles sont classiquement séparées en. trois catégories (tableau 7-2) OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE (TYPE 1) Elle survient entre 50 et 70 ans et atteint avec prédilection los trabéculaire. Elle est responsable de fractures de l'extrémité inférieure du radius et de tassements vertébraux. OSTEOPOROSE SENILE (TYPE II) Elle survient aprés 70 ans et atteint 3 la fois I'0s cortical et os trabéculaire. Elle se manifeste surtout par des fractures de Vextrémité proximale du fémur et des tassements vertébraux. répétés & Vorigine d'une cyphose thoracique progressive. POROSES OSTEOPOROSE JUVENILE IDIOPATHIQUE Elle est classée dans les ostéochondrodysplasies avec tanspa~ rence osseuse excessive et ext habituellement diagnostiquée entre 6 ot 11 ans (¢ chapitre spécifique) En fait, la notion d'ostéoporose de type I et I n'est plus tts fen vogue actuellement pour de nombreuses raisons, mais notamment pasce que ~ ilexiste un continuum entre les deux = les mécanismes qui participent & la survenve d'une ostéo- porose de type I sont au moins aussi importants dans Postéopocose de typeI (le rle de lacarence cestrogénique & Forigite d'une augmentation du remodelage osseux est tou jours tres important, y compris 80 ans aprés la menopause. Ostéoporoses secondaires Elles sont plus fréquentes chez homme et sont essentiellement dlorigine endocrinienne, métabolique, toxique ou génétique (eableau 7-2) Ostéoporoses primitives Ostéoporose postménopausique Oxtdoporose senile Csteoporose juvenile diopathique Ostéoporoses secondaires Endocriniennes: hypercortcisme, hypogonadisme en dehors de ls menopause (hyperthyrotdie, hypercortcisme, acromégalie,diabéte), ‘anorexie mentale, grossesse Toxiques = éthylisme chronique, tabagisme, traitement prolongé par anticonvulsivants ou Vhéparine Metaboliques- hypercaliurie diopathique, maladies hépatiques et digestives chroniques, hémachromatose Genétiques-osteogentse imparfate, syndrome de Marfan syndrome oEhiers Danlos, homecystinurie Origines diverses: immobilisation prolongée, polyarthrite shumatotde, mastocytose systemique Diagnostics diférentiels Ostéopathies malignes : metastases, myélome, hémopathies Ostéopathies benignes:ostéomalace, hyperparathyroidie primitive, (Ostéoporases régionales (immobilisation, algodystrophie) costéodystrophie rénale EPIDEMIOLOGIE Lostéoporose est une maladie fréquente (200 millions de femmes affectées dans le monde). Elle concerne, en termes fracturaires, 40 % de la population féminine de plus de 50 ans [89], Les trois principaux sites de fractures ostéoporotiques sont le poignet, la vertébre et la hanche. Outre la surmortalité quielles entrainent, elles sont prédictives de nouvelles. frac tures [21]. Ainsi, une fracture du poignet augmente le risque de fracture vertébrale par cing et & la hanche par deux. Méme si toutes les fractures du poignet ne sont pas forcément origine ostéoporotique, dés qu’elles surviennent, la question mérite d’étre posée (réalisation d'une densitométrie osseusc). les fractures vertébrales concermnent 20 a 25 % des femmes plus de 50.ans, une femme de 60-70 ans sur trois et deux Femmes de plus de 80 ans sur trois, La survenue d'une frac- ture vertébrale expose & un risque de récidive multiplié par quatre & cing au rachis et par deux a trois aux autres sites, et ceci rapidement [10, 88]. Ainsi 20% des femmes présentant tune fracture vertébrale présentent un nouveau tassement dans V'année qui suit 77]. Les fractutes de hanche repré- ssentent la conséquence la plus grave de l'ostéoporose. Elle constitue un probléme de santé publique en raison de la morbidité qu'elle engendre, et augmentation exponentielle de son incidence, essentiellement du fait du vieillissement de la population. Elles sont & Vorigine d'une surmortalité rapide (20% des sujets a un an), d'une impotence fonctionnelle, de dépendance et d'institutionnalisation (placement dans 50 % des cas). La situation, préoccupante- aujourd'hui, le sera encore plus dans les années & venir, les projections épidémio- logiques faisant état, d'ici 2040, d'un triplement du taux des fractures de hanche. 175 eT __LTLLLLLLTCLULTTTTTTTTTTLl’osréoraTutes PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE Le degré de minéralisation de I'os évolue peu avec lage. On assiste, en revanche, & une augmentation du remodelage osseux cortical et spongicux au profit de activité ostéo- clastique [86] I exist, de plus, des anomalies qualitatives du remodelage avec notamment des canaux de Havers corticaux ‘anormalement larges, accentuant la porosité osseuse, et une infiltration de I'os trabéculaire par les ostéoclastes empéchant le dépr de matrice ostéoide. Lostéoporose est donc caracté- risée par une baisse de la masse osseuse et par des altérations microarchitecturales du tissu osseux, ce qui augmente la fragt osseuse. Facteurs influengant la valeur de masse osseuse Le pic de masse osseuse est atteint entre 20 et 30 ans. La valeur de ce pic est surtout sous l'influence de facteurs géné- tiques (ils interviennent & hauteur de 70 & 80%), mais certains facteurs acquis peuvent Vabaisser (faible activité physique, régime pauvre en calcium pendant enfance, faible poids a lage adulre et & un an de vie, pubert tardive). A partir de 40 ans, il existe une diminution progressive de la Inasse osseuse d'environ 3 % par décade, prédominant dans Tos spongieux. A la ménopause, la perte osseuse s'accélére ais elle est tres variable selon les patientes (elle oscille entre 05 et 3 %/an). Ceci s'explique notamment par la chute du taux d'eestiogenes d'environ 90 %, ce qui stimule les ostéo clastes de maniére indirecte. Cette phase de perte osseuse rapide (environ 10 ans) est suivie d'une phase de lente perte Ta perte osseuse postménopausique est dane plurfactorele Elle est favorisée par un faible pic de masse osseuse, une rménopause précoce, une perte osseuse postménopausique marquée, V'existence d'affections intercurrentes ou de traite- ments r€duisant la minéralisation osseuse, et une hyperpara thyroidie sénile physiologique Altérations de la microarchitecture osseuse La qualité de la microarchitecture osseuse est déterminante dans l'apparition de fractures. Cependant, la responsabilité ddes microcracks (ou microfissures) résultant des déformations plastiques subies par os sous la contrainte reste encore large- ment débartue [34] Les éléments osseux qui subissent une contrainte essentiel- lement verticale, comme les corps vertébraux et les méta- physes des membres inférieurs, possédent un systéme de trabéculations secondaires, horizontales, qui supportent les travéet verticales et conférent une certaine rigidité au systéme en limitant les d€formations sous la contrainte. La disparition postménopausique de ce réseau de soutien fragt lise les tavées verticales qui se fracturent, comme en témoigne la haute fréquence de cals osseux dans Vos spon- gieux vertébral découverts lors d’autopsies. Ces fractures non détectées sont _généralement asymptomatiques mais leur accumulation affaiblt la structure osseuse du corps vertébral ct augmente donc le risque Fracturaire 1a diminution des propriésés mécaniques corticales du fémur est hautement lige 2 sa porosité, cest-i-dire au pourcentage de cavités au sein d’un volume d’os cortical [86]. Avec I'age, la perte osseuse trabéculaire serait égale chez "homme et la femme alors que Vos cortical pourrait étre mieux préservé chez homme, comme en témoigne la plus grande fréquence de fractures chez Ia femme. Ceci s'explique en partie pat ls nette prédominance endostée du processus de vieillissement cortical chez la femme, ce qui entraine un amincissement progressif de la cortcale [15]. De plus, les pices osseuses sont plus épaisses chez homme que chez la femme. Géométrie osseuse La biométrie conditionne égalemént le risque fracturaire ‘Ainsi, une coxa vara, une longueur importante du col femoral, une diaphyse fémorale de grande taille accentuent les contraintes osseuses mécaniques et favorisent I'apparition de fractures du col fémoral (15, 38]. De la méme facon, des plateaux vertébraux de petite taille doivent supporter des pressions plus importantes. Excés de contraintes les chutes chez les personnes agées constituent un facteur déterminant dans I'spparition des fractures ostéoporotiques, ‘La prévention de ces fractures nécessite done une prise en. charge globale visant & améliorer la motricité et l'autonomie du patient, DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQU La découverte d'une ostéoporose implique la réalisation d'un bilan biologique afin d’éliminer les diagnostics difterentiels (tableau 7-2), notamment un bilan phosphocalcique sanguin cet urinaire et la mesure de certains paramétres de Tinlam- ‘mation (NE, VS, C-reactive proven). Ce bilan est normal en dehors d’élévations transitoires des phosphatases alcalines loss d'un tassement vertébral Il est théoriquement possible d’appréhender de fagon non traumatique le niveau de remodelage osseux par la mesure d'un certain nombre de marqueurs. Lostéocalcine, les phos phatases alcalines osseuses et le propeptide N-terminal du collagéné de type I sont les marqueurs les plus sensibles de la 176formation osseuse; la pyridinoline, la déoxypyridinoline et leurs dérivés peptidiques (C-rélopeptide et N-télopeptide du collagéne) excrétés dans les urines sont des témoins de la xésorption osseuse. Néanmoins, ils ne sont pas recommandés en pratique clinique dans le cadre du diagnostic de V'ostéo porose (recommandations de l'Anaes) [1] DIAGNOSTIC POSITIF DE L’OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE la masse osseuse est mesurée par analyse histomorpho: métrique lors d'une biopsie osseuse iliaque. En routine, elle peut étre évaluée de fagon satisfaisante par le biais de la mesure de la densité minérale osseuse (DMO), habituelle- ment réalisée par absorptiométrie biphotonique & rayons X (DXA). Lintérét de cet examen repose sur le fait qu'il existe une relation étrite entre la diminution de la masse osscuse ct augmentation du risque fracturaire. Globalement, toute diminution d’un écart type de la DMO mesurée en DXA est 2 Yorigine d'une multiplication par 1,9 4 2,6 du risque de frac ture comparativement a la population de méme age (131) DXA (absorptiométrie biphotonique a rayons X) Le principe de la DXA repose sur la mesure de l'atténuation du faisceau de rayons X lorsquill traverse différents consti tuants du corps humain, La densité étant variable selon les tissus traversés, on assimile le corps & un modele & deux cons- tituants (08 et tissus mous). On utilise un faisceau & double énergie et Ton peut, en résolvant deux équations & deux inconnues, calculer la DMO (exprimée en g/cm?) Il est égale- ment nécessaire de corriger les valeurs de la ligne de base (vissus mous) en déduisant la densité calculée de celle ‘mesurée dans une région voisine non déminéralisée. L'intérét de cet examen réside notamment dans [exactitude et la reproductibilité de la méthode. REALISATION PRATIQUE D'UNE DENSITOMETRIE OSSEUSE Les deux sites & prendre en compte sont le rachis lombaite et Texcrémité supérieure du fémur. Au rachis, la mesure est talisée de L1 a L4 ou de 12 a L4 en fonction des appareils (Gg.7-2). la mesure étane ralisée par projection, elle prend nécessaitement en compte los trabéculaite (corps vereébral) ex Vos cortical (are postéricur de Ia verbre). En ce qui conceme la hanche, les résultats portent habituellement sur quatre régions : le col fémoral, la région trochantérienne, la région interrochantérienne et le triangle de Ward. Sur le plan pratique, seul le col fémoral et la hanche totale (moyenne des valeurs obtenues sur les quatre sites) présentent un incézée. les résultats étant relativement peu explicites, ils sont rapportés & des normes de références et sont exprimés en units d’écart-type en prenant habituellement comme popu lation de référence les femmes jeunes (Bg. 7-2) osTeOPOROS! SERSETecces ne uf . a ft # aEe teil n athe. moaa.ue = eer mt SRR SSIES gees em 4 Figure 7-2. Densitométrie osseuse lombaire (OXA). La dens maneraeosseuse et mesure en 12, L3 et LA et lamayenne et prise len compte. Cette patente a une masse osseuse de 0,647 ofr ace pate, ce qu corespand 8 3,80 devation standard on desovs de la moyenne es femmes jeunes (T core = 3,90} (a et rex pas exp pa ge de a Patinte (2 score = 3.11) Lineéré de Vexamen est tel que ’Anaes a proposé récemment des indications raisonnables de la DXA (tableau 7-3) [I] Lacte a été insceit 3 la nomenclature & la Bn de Vannée 2002 ‘mais son remboursement est toujours en attente Antecedents de fracture par fragile osseuse quel qu'en soit lesiage Antécédents familiaux 'ostéoporose chez les ascendants ‘du premier degré (fracture vertebrae et fracture de hanche) Menopause précoce (avant 40 ans) Mise en ceuvre d'un traitement par corticoldes Faible rapport poidstaille Hypogonadisme (en dehors de la menopause) Endocrinopathiesste LIMITES DE LA DXA examen ne devra pas étre réalisé aprés un lavement baryté récent. Une arthtose lombaire importante, une scoliose ou la présence de fractures vertébrales sont lotigine d'une surévaluation des valeurs au méme titre que la présence de calcifications aortiques. Les valeurs sont sous-évaluges chez tune patiente dont lindice de masse corporel est faible et ont tendance a étre surévaluées dans le cas contraire puisqu'il slagit d'une étude en projection. Ainsi, chez le sujet ge, la mesure de la densitométrie osseuse & la hanche est suffisante, Il existe un chevauchement non négligeable entre les valeurs de DMO des sujets sans fracture et celles des sujets avec une fracture ostéoporotique, méme sila moyenne des DMO du ‘groupe fracturé est plus basse. Cette insuffisance discrimi- native de [a DXA est un frein pour la mise en place d'une stratégie individuelle adaptée Autres techniques de mesure de la masse osseuse RADIOGRAPHIES Les modifications radiographiques constatées lors de Vostéo- porose ne permettent pas un diagnostic précoce. En effet, on estime qu'une disparition de 80 & 50% de la masse calcique est nécessare pour pouvoir étre détectée en radiographie [56 TOMODENSITOMETRIE QUANTITATIVE Cette technique, séduisante dans son concept, permet une mesure réelle de la densité osseuse volumique vertébrale avec possbilitédlanalyse séparée de Vos trabéculaire (corps verté- bral) et cortical (are postérieur). Flle n'est, cependant, plus utlsée pour le diagnostic de ostéoporose compte tenu de sa meédiocre reproducubilité et de son irradiation importante Des appareils de tomodensitométrie quantitative périphe- rique sont en revanche potentiellement intéressant (bonne reproductbilité, faible icradiation). Cependant, leur intérét réel dans le cadre d'études prospectives a été peu évalué et leur colt élevé limite leur diffusion MESURES ULTRASONORES OSSEUSES Habituellement réalisées au calcanéus, elles consistent en la mesure de la vitesse de traversée des ultrasons a travers le talon ainsi que de leur atténuation, On peut également, @ Vaide de ces deux paramétres, déterminer une troisiéme ‘mesure composite trés corrélée 3 la densité osseuse. Lintérét de ces mesures ultrasonores a été démontxé pour la prédiction du risque fracturaire (7, 55, 120]. Cependant, il n'y a pas de défnition de Vostéoporose fondée sur le résultat des mesures tltrasonores osseuses. De plus, la faible sensibilité au change- ment du site étudié et la médiocce reproductbilté des ‘mesures comparativement a la DXA nlautorisent pas l'utli sation de cette technique dans le cadre du suivi sous traite- ‘ment, ce qui en limite Vintérét pratique. ABSORPTIOMETRIE MONOPHOTONIQUE A RAYONS X IU s'agit d'une méthode fable, peu codteuse mais réservée aux structures osseuses superticiells. opsTH Analyse de la qualité osseuse la résistance mécanique osseuse est essentiellement condi- tonnée par la densité osseuse, laquelle intervient @ haureur environ 60 & 70%. Les 30 & 40°% restants sont impasfai tement connus : qualité du collagéne, niveau. du: remodelage ‘osseux, microarchitecture osseuse. analyse de cette demiere nécessite la réalisation d'une ponction-biopsie osseuse qui n'est pps pratiquée en routine clinique, compte tent de son carac- tite traumatique. Plusieurs auteurs se sont en revanche inté- ressés& son évaluation non traumatique par exploration tomodensitométrique ou IRM. Les études sur le sujet suggézent que certains des paramétres mesurés sont indépendants de la densité osseuse (17, 27, 28]. Ces résultats intéressants néces- sitent cependant d’tre validés par des études prospectives qui, 2 notre connaissance, n'ont & ce jour pas été conduits. ‘TRADUCTION RADIOGRAPHIQUE DE _L’OSTEOPOROSE Lostéoporose postménopausique touche essentiellement los trabéculaice et prédomine donc au squelette axial Rachis Lostéoporose peut se traduire par: = ane rardfaction (hyperransparence) esseuse non spécifique (tableau 7-2), de detection difficile dans les formes modérées et dévaluation trés subjective (influencée notamment par fes constantes radiographiques utilisées). En cas d'ostéo: porose sévére, la raréfaction des corps vertébraux contraste avec la radiodensité préservée de I's sous-chondtral des pla- teaux vertébraux (vertébres «fantdmes) (Bg. 7-3). La trans- parence des corps vertébraux peut devenir similaire & cele des disques intervertébraux; = une dispantion progressive du réseau tabéclaire secondaire horizontal, responsable d'une accentuation de la visibilité des travées verticales, conférant la vertebre un aspect peigné pseudo-angiomateux; cet aspect est cependant visible de facon pluriétagee, ala différence des angiomes (Bg. 7-4); ~ des fracures verébraes (assements verébraux) : leur reconnais- tance clinique étant souvent méconnue (une sut quatre reconnue), leur diagnostic repose sur les radiographies. Or, ces fractures sont malheureusement encore insuffsamment décrites dans les comptes rendus, ce qui retarde la prise en charge thérapeutique de ces patientes [47]. On se metiera d'un aspect peudo-concave des plateaux vertébraux lorsque les rayons X ne sont pas tangents & leur surface. En cas de doute sur un tassement vertébral modéré, Ia comparaison aux plateaux vertdbraux adjacents permet habituellement de trancher. Les vertebres fracturées sont le plus souvent cunéi formes (diminution de la partie antérieure du corps veré bral), plus rarement concaves ou biconcaves (fracture de la portion centrale du corps vertébral) ou en galette (fracture prédominant & la parce postérieure du comps vertébral) (Gg. 7-5). Genant a proposé une méthode d'évaluation sera quantitative de ces fractures, evaluées de T4 3.14 (Bg. 75) [AB]. Lindex de fracture spinale correspondant & la somme de tous les degrés divisée parle nombre de vertébres étudiées. 178Figure 73. Ostéoporose. aetacton ossause de ce corp verbal lobar, Note: I radindensté prsente de os sous choral des plateau vreau verte «fantom: [eden ts proche du corps vertebral et des sques accents Figure 7-4. Ostéoporose spect pegné pseudo-ancjomateux des corps venébraux Notez le carattre pluneage de cote aecertuation del vine des wavées vials Fracture cscrbto (ooge 20.25%) Fracture mosérbe (ese 2, -2540%) Frac etvbro (Gogo os) Figure7-5, Ostéoporose CCoation semiquantitative des dafermatons verbal selon la méthode de Geant (48, Les fractures ostéoporotiques peuvent étre multiples mais pas forcément contigués, de sévérité et de forme différentes, a tant tantét un plateau supérieur, tant6t un plateau inferieu, & différence de la déformation biconcave modérée et harmo" nieuse de l'ensemble des corps vertébraux dans l'ostéomalacie, Les tassements vertébraux ostéoporotiques présentent dif rentes caractéristiques qui pezmettent habituellement aisément de les différencier des tassements inalins (tableau 7-4). La sémiologie différencielle est davantage explicitée dans le chapitre consacré aux tassements vertébraux. Fractures volontiers multiples Fractures de séverité variable d'une vertere a autre, mais habituellement modérée (< 25° dela hauteur du corps verbal) Fracture affectant une surface importante du plateau vertebral Alternance de vertebresfracturées et non fracturées Prédominance & la jonction thoraco-lombair et au rachis lombaire ‘Acteinte inhabituelle aucesus de 7, exceptionnelle au-dessus de T Recul du coin postéra supérieur ou pestéro-inférieur | Corticales et lames osseuses sous-chondrales parfois frcturées mais non effacées acc postérieur respecté (bonne visbilite des pédicules notamment) Texture osseuse normale en dehors dela zone tassee Tassement plutot symétrique de face Raréaction osseuse diffuse et homogine du rachis TTuméfaction des tssus mous paravertébraux absente Ou res modérée etsymétrique Prexence du phénoméne du vide intrasomatiaue Squelette appendiculaire La détection de la raréfaction osseuse est ts difficile. La raré faction des principales travées osseuses de I'épiphyse proxi male et du col fémoral a été Vobjet de non dans les années 1970, démontrant la grande-vanabilité observateur et la cortélation inconstante avec les données de Vabsorptiométrie. On signalera la possibilité de petites plages focales denses de lextrémité proximale du fémur pouvant mimer ut infarctus ou un enchondrome en cas d'ostéoporose 179OSTEOPATHIES [64], La résorption endastée corticale est peu spécifique, tres discréte et difficile & objectiver. La résorption intracorticale, responsable de stries longitudinales radiotransparentes, ne sfobserve habituellement pas dans l'ostéoporose sénile, post- ménopausique ou cortico-induite, mais elle est parfois objec~ tivée dans l'ostéoporose d’immobilisation (remodelage cosseux rapide). La consolidation des fractures se fait généralement dans des délais normaux, probablement en raison de la porosité osseuse permettant un afflux sanguin adéquat [127]. Aw niveau articulaire, lostéoporose favorise l'apparition de frac~ tures sous-chondrales par insuffisance osseuse. TRAITEMENT DE L’OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE Mesures générales Filles consistent en une lutte contre les facteurs de risque (sédentarité, tabagisme et alcoolisme), une optimisation des apports en calcium (au moins 1 g/jour) et la pratique d'un sport en charge, le plus simple d’entre eux (marche & pied) devant minimalement étze pratiqué a raison de 30 minutes tuois fois par semaine, ‘Traitements médicamenteux ESTROGENES Is sont susceptibles de prévenir la perte osseuse post- ménopausique et entrainent une réduction du risque fractu- aire denvizon 50% (30). En revanche, une augmentation significative du taux de cancer du sein et un effet cardio- vasculaite délévere ont été récemment rapportés (162), La mise en quvre d'un tel traitement repose done sur une étude soigneuse du rapport bénéfice/isque et il n'est certainement pas éthique de le prescrire& toutes les patientes ménopausées, et notamment & celles n/ayant aucun facteur de risque osseux. MODULATEURS SELECTIFS DU RECEPTEUR DES GSTROGENES (SERMS) Ces molécules se comportent comme des agonistes cestrogé- niques at niveau osseux. Le seul SERM disponible dans cette indication est le raloxiféne (Evista, Opiruma). Une réduction du risque de tassement vertébral a été rapportée, mais cette molécule n'a pas fait la preuve de son efficacité en ce qui conceme la prévention des fractures périphériques [42]. Elle présente cependant d'autres avantages extra-osseux dans cette population (eéduction du risque de cancer du sein et dlaccident cardiovasculaire)[6, 32] CALCIUM ET VITAMINE D 1 apparait utile de waiter par du calcium (ou d'adapter la ration alimentaire caleique) et de la vitamine D les patientes carencées (23) BISPHOSPHONATES Is inhibent la résorption osseuse. Les deux moléeules ayant indéniablement fait la preuve de leur efficacité et disponibles tn France sont le Fosamax (alendronate) et U'Actne! (risédro- nate) [11, 57]. La mise & disposition de formes & prise hebdo- imadaire (Fosamax 70 et Aconel 35), dont Vefficacité est comparable aux formes journaliéres, est & origine d'une faci- lité d’emploi incontestable avec & terme vraisemblablement tune amélioration de la compliance. Autres traitements TERIPARATIDE (FORSTEO) Ce dérivé synthétique de la parathormone constitve, & heure actuelle, la molécule antiostéoporotique Ia plus puissance [104), I est maintenant disponible en France depuis la fin de Pannée 2004, Il est réservé aux ostéoporoses séveres et n’est remboursé quien présence d’au moins deux fractures verté brales, SELS DE STRONTIUM (PROTELOS) IIs diminuent le risque de récidive fracturaire vertébrale et périphérique. La molécule a obtenu yne AMM européenne en septembre 2004, Elle est disponible depuis 2005. OSTEOPOROSES SECONDAIRES Ostéoporose cortisonique Crest Yostéoporose secondaire Ia plus fréquente. File est secondaire & une corticothérapie et est exceptionnellement observée au cours des hypercorticismes endogenes compte tenu de la razeté de ces affections. Les études histologiques retrouvent une diminution de V'act- vité ostéoblastique (hibition directe de la maturation ost biastique et de la synthése de collagene). En outic, les elucocorticoides sont des freinateurs de la fonction gona- Gotrope et ils contribuent 8 la diminution de la mobilité ‘osseuse (myopathie cortisonique). Loss de la mise en ceuvee dun traitement par corticoides & une posologie supérieure ou égale 3 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone, et ce pendant plus de Smois, il y a lieu de réaliser systématiquement une densitométrie osseuse (recom: ‘mandation de I'Anaes) [1] et de mettre en ceuvre toutes les mesures utiles afin d'éviter la survenue d'une fracture, notam- ment vertébrale. a prise en charge #hérapeutique repose sur I'adaptation de la corticothérapie (utilisation de la dose minimale efficace, ‘administration locale privilégiée) et la prescription de biphos- phonates. Hyperthyroidie Les hormones thyroidiennes sont a l'origine d'une augmen- tation du remodelage osseux. Une hyperthyroidie prolongée 180ANOREXLE MENTALE Sfaccompagne ainsi d'une sésorption osseuse trabéculaire avec accentuation de la porosité corticale. Les données de la lireérature sur la restauration ad integrum de la masse osseuse lors du traitement de 'hyperthyroidie sont contradictoires, incitant & prescrire une hormonothérapie substitutive & la ‘ménopause en cas d’antécédent d’hyperthyroldie. Alcoolisme et tabagisme I slagit plus de facteurs de risque que d’étiologies & part ‘entity. Us seront abordés ci-dessous car cest surtout dans cette circonstance quills appacaissent prépondérants. Maladies hépatodigestives Jes malabsorptions (essentiellement de la maladie corliaque) peuvent étre & l'origine d’une ostéoporose par le biais de mécanismes multiples et intriqués. OSTEOPOROSES MASCULINES Bien quil s'agiase d'une pathologie moins fréquente que chez la femme, Yostéoporose masculine ne doit pas étre négligée. En termes épidémiologiques et sur le plan fracturaire, elle conceme 13.% de la population de plus de 50ans [112]. Sa Aécouverte doit conduize a la realisation d'une enquéte étio~ Jogique soigneuse qui permettra de retrouver, soit une étiologie part entiére, soit un facteur de risque majeur (50 & 70 % des as). Ces facteurs peuvent étre génétiques, anthropomeétriques, fenvironnementaux, et pathologiques. Flus de 50% de la variance du pic de masse osseuse est sous le controle de facteurs génétiques [108]. D’un point de vue anthropo- métrique, le poids et la taille sont comrélés positivement & la densité osseuse, probablement en raison de la stimulation de Vostéosynthése quiils engendrent De méme, absence de passé sportif ou la présence d’une faible force musculaire quadrcipitae sont responsables d'un abaissement de la densité ‘sseuse. Lalcoolisme apparait comme un facteur particulit rement pathogéne dans la survenue d’une ostéoporose (inhi- bition de la formation osseuse, augmentation de la perforation des tavées osseuses, majoration des perturbations microarchi- tecturales) et de fractures puisquill augmente le nombre de chutes Jors divresse ou par neuropathie. La consommation ‘tabsgique importante serait également a lrigine d'une multi- plication par deux du risque fraccuraire. Les données physio- pathogéniques sont cependant limitées et contradictoires. On a sins incriminé le réle dela nicotine dans une éventuelle dimi- nution de I'absorption intestinale du calcium, Comme chez la femme, les trois principales fractures ostéo- porotiques siégent au poignet, aux vertébres eta la hanche [90, 99, 102, 129) La fracture du poignet est cependant beaucoup plus rare chez Fhomme (sex ratio: 1/4) et doit par conséquent attire Vattention du clinicien, dautant qu’elle est fortement prédicuive de la survenue ultérieure d'une fracture vertébrale ou de la hanche Les fractures vertébrales ont une prévalence au rmoins équivalente a celle de la femme, mais elles sont aussi post-traumatiques, liges & des accidents sportifs ou de travail 181 [75]. La fracture de hanche, moins fréquente, conduit & une moralité deux a trois fois supérieure chez I'homme que chez la fernme. Le traitement de Vostéoporose masculine repose dans un premier temps surla prise en charge des facteurs de risque ou de Vétiologie lorsque celle-ci est retrouvée. Dans les autres cas, a seule molécule ayant fait la preuve de son efficacité et ayant une AMM est 'alendronate (Fosamas). ANOREXIE MENTALE IL v’agit du trouble du comportement alimentaire le plus grave. Lanorexie mentale affecte essentiellement les femmes (ex rao 10-20/1), généralement entre 15 et 25 ans, mais des débuts plus précoces ou tardifs sont possibles, Sa prévalence chez les adolescents est estimée 4 1%, ce chiffre pouvant arteindre 5 8.50 % sur certains terrains & risques (danseuse de ballet, mannequin, gymnaste) (70, 100, 10i]]. De fagon inquiétante, son incidence a doublé ces vingt demiéres années. Son pronostic est plus grave chez les hommes. Llanorexie mentale se définit par une perturbation de la perception de sa propre image corporelle (dysmorphophobie), tune peur intense de prendre du poids ou de devenir obtse, ‘méme en cas d’amaigrissement majeur, un refus de maintenir le poids corporel au-dela d'un poids minimal normal pour Wage et la taille, entrainant une perte pondérale d'au moins 15% par rapport a la valeur initiale, un déni total de la maladie et, che2 la femme, une aménorihée primaire ov secondaire pendant au moins 3 mois consécutifs, en absence de toute prise d'estroprogestatifs [101]. Les principales complications de Vanorexie mentale sont (70, tor) ~ endecrvientes: hypogonadisme hypogonadotrope, hypogly- cémie, hypomérabolisme, déficit vlatif en ADH et en caté- cholamines, hypercorticisme; ~ lydroélecrlyiques: hypokaliémie par vomissements, prise de laxatifs et de divrétiques; = hématoogiques : leuconeutropénie avec susceptibilité accrue aux infections, anémie; = digesives: stéatose hépatique de dénutrtion, dilatation gastrique aigué ou rupture cesophagienne chez les vomis- seurs chroniques; = cardiovasculares: hypotension, bradycardie, allongement de espace QT; ~ caremielles: vitamines et oligoéléments es complications expliquent, en dehors du suicide, la morta lité au cours de cette affection, estimée & pres de 8 %, soit cing 4 six fois plus que la mortalité d'une population de méme age et de méme sexe (70) Les particularités musculosquelettiques de cette affection sont de deux ordres : Vostéopénie et la conversion séreuse de la moelle osseuse.II s‘agit d'une complication fréquente (plus de la moitié des Patients au moment du diagnostic) et précoce (elle survient ds les six premiers mois qui suivent le début de la maladie) {4}, Elle afecte & la fois 'os cortical et I'0s trabéculaie [4, 54). Comme environ 45 % du contenu minéral ossein sont acquis durant 'adolescence, Vanorexie interfére considérablement la constitution du pic de masse osseuse. La sévérité de Vostéopénie est probablement influencée par divers facteurs fige de début et durée de Vaménorthée, importance de la masse osseuse au début de affection, facteurs génétiques, niveau d'activité physique. On signalera également que les anorexiques de type boulimique ont un risque plus important dlostéoporose que les anorexiques de type restrictf Cette ostéopénie s'accompagne d'une augmentation da que de fracture, ce risque doublant 4 chaque diminution tune déviation standard de la densité minérale osseuse (Gg. 7-6). Ce risque persiste également a long terme (risque mulsiplié par 2,9) (79). Divers éléments ont été impliqués dans cette perte du capital osseux son role est modeste et les résultats administration d’cestraprogestatifs sont pour Vinstant contradictoires [67 diminution des taux de la leptve, adipocytokine fabriquée par le tissu adipeux:: la leptine pourrait intervenir dans la sroissance osseuse, une étude récente ayant montré que la chute de leptine durant le jefine s'accompagnait d'une réduc. tion de Vactivité ostéoblastique et done de la formation osseuse. La leptine pourrait done jouer un réle protecteur important au niveau du métabolisme osseux, d’autant quilla nique é26 récemment claitement démontré que le poids était le fac teur prédictf le plus signifcatif de perte de masse osscuse chez les anorexiques (54). Ceci implique que le déficit de masse osseuse observé dans l'anorexie mentale ne peut se corriger que lors d'une reprise pondérale significative, mais ceci est discuté Veffondrement des taux de IGE-1 (insulin like principal facteur de croissance dépendant de la GH (13 ~ Hypercoricsme (stimulation de axe hypothalamo-hypophyso- surrénalien) ~ da carence d’apport en calcium et en vitamine D et la malnu: tition de manigze générale CONVERSION SEREUS DE LA MOELLE OSSEUSE Dans Vanorexie mentale, comme dans les a dénutrition sévéte, les adipocytes excrétent extra-cellulaire des glycoprotéines de type mucopolysaccha rides acides. Cette perturbati seuse perdant sa couleur jaune ‘pour devenir entraine une perturbation métabolique Poitique, avec une atzeinte des polynucléaires neutrophiles (susceptibilité aux infections) ex des hématies (anémie) (69, 76). Les plaquettes ne sont par contre pas altérées (pas de tendance hémerragique) En IRM, cette conversion séreuse se traduit par une dispari de Vhypersignal médullaire graisseux en T1, comme si avait réalisé la séquence avec une saturation du signal de la ins le miliew n du métabolisme lipidique grais ju tissu hémato- ire est appelée «conversion séreuse », la moel 7-6, Anorexie mentale. Presence de mutipes acts (ches cher une meme patient ondees en 1), Notes Fase ceil patente 1d convetson steuze grate ce 182RACHITISME anise (fg. 7-7) (150). En T2, le signal de certe moelle séreuse est hyperintense (augmentation significative du liquide interst- tel lige & Yaccumulation de glycoprotéines extra-cllulires) (fg7-7). extension de cette conversion séreuse semble cortélé a importance de lacachexie. Aux membres inférieurs, les os les plus frEquemment atteints sont ceux des extrémités (G*phalange des orceils), puis les autres os du pied, le tibia et, enfin, le femur qui nest atteint que dans les formes les plus sévéres dlanorexie [151]. Cette distibution de la conversion séreuse (de distal en proximal) est en fait superposable & celle de a conversion de la moelle hématopoiétique en moelle grais: seuse [151]. Aux confins du pathologique, on signalera quill test pas exceptionnel d'observer incidemment, chez des jeunes femmes sportives, une moelle en hypersignal T2 aux houppes phalangiennes des orteils [70] Geree conversion séreuse ne doit pas étre confondue avec une infitration médullace diffuse (signal médullaire plus hypo- intense en T1, membres gén re (70). Elle peut en revanche géner la reconnaissance des frac- tures sur ce terrain car Icedéme est moins bien visible. La alement en partie agaasse sous-cutanée présente les mimes altérations de signal, et son épaisseur est extrémement réduite, Figure 7-7. Anoresie mental. Comersion sree deta mele avec aspartion de ypersignal medulare grasseux en Tt (spect de saurabon spomtanée du signal de a grasse@) et ypersina 2 de cet (Note également aricsementconisrate ts sous-cutané dont le signa ut cell de a moele osseuse RACHITISME Le rachitisme (iets pour les Anglo-Saxons) correspond & un défaur ou retard de la minéralisaton osseuse sur un squelere en croissance. Sa physiopathologie est mulifactorille, 1 sila carence en vitamine D en représente la cause la plus fréquente. Ses étiologies feront objet dun chapitee spécifique RAPPELS OSSEUSE Une bonne connaissance des structures impliquées dans la croissance osscuse est indispensable a la compréhension des manifestations du rachitisme. La croissance osseuse se fait par ossification enchondrale et par ossification membraneuse ossification enchondrale, c'est-dire comportant une phase cartilagineuse intermédiaire avant la formation du tissu osseux définitif, est présente aux cartilages de croissance jusqu’a leur fermeture (croissance en longueur des os) et aux acrophyses (¢f. ifia). Lossification membraneuse se cara tise par Tabsence de phase cartilagineuse intermédiaire (crois sance en largeur des os notamment. Cartilage de croissance Le cartilage de croissance comporte de l'épiphyse a la métaphyse [18] (Bg. 7 SUR LA CROISSANCE is couches disposées Figure7-8, Schema des différentes couches du cartilage de croissance cde piphyse vers la métaphye spas Cr Behan (18. La zone geriale content qelquts chondrocytes spheriques, sete pa matrceextacellare tL zon prliferatve aplatisement et une priteration des chanarectes qu Sagencent en coonnes longiuanaes. Das a zone ryperrophque es chonarooyts augrertent progresverent de tlle et deviennent 3 roureau sphenaues, 183OSTEOPATHIES ZONE GERMINALE (CARTILAGE DE RESERVE) Les chondrocytes paucicellulaires ne proliferent pas ou seule- ‘ment de maniére sporadique. ls sont sphériques, séparés par ‘une matrice extra-cellulaire plus abondante que dans les autees zones. Ils sont riches en vacuoles lipidiques, ce qui laisse Ssupposer quis ont un réle de stockage des nutriments qui serviront aux étapes ultérieures de maturation chondrocytaire ZONE PROLIFERATIVE (CARTILAGE SERIE) Les chondrocytes sfaplatisent, prolférent et s'agencent en colonnes longituinales paraleles a Yaxe osseux, séparées par des septums de collagene non caleifés. Sur le plan fonctionzel, la richesse de la vascularisation de cette zone explique la concentration élevée en oxygine (métabolisme aérobie). Le slycogene est stocké par les chondrocytes. ZONE HYPERTROPHIQUE (CARTILAGE HYPERTROPHIQUE) le est caractérisée par une augmentation progressive de la taille des chondrocytes qui deviennent & nouveau sphériques, et par un métabolisme de type anaérobie avec consommation di plycogene antérieurement stocké. Elle comporte trois parties: la Zone de maturation chondrocytare (consommation du glyeo- [gene pour le stockage du calcium), la zone de dégénérescence Chondrocytaie compensant parlaitement ia prolifération chon- rocytare (ibération du calcium par épuisement des réserves fen glycogéne) et Is zone de calcification provisoire. Ce calcium fst Tongine de la minézalisation des septums longitudinavx, ce qui ne permet plus la diffusion des métaboltes et conduit & Ja mort des chondrocytes hypertrophiques, ‘La métaphyse située au contact du cartilage de croissance est ~ de la zone spongieuse primaire, caractérisée par une invasion vasculaire, une résorption partielle des septums longitu: dinaux et une diffécenciation ostéoblastique conduisant 3 la formation d's tssé; ~ de la zone spongiuse secondaire, caractétsée par un remnode lage de cet 0s tssé, une disparition de la matrice cartila- gineuse et la constitution d’un os lamellaire. Acrophyses 1 agit du carilage de croissance des autres sites dosiica- tion enchondrale: os du carpe et du tarse, pourtours des épiphyses et apophyses cartilagineuses, extrémités non piphysaires des os tubulaies des extrémités (exemple : base des _métacarpiens) [110]. La partie du noyau épiphysaire siruée au contact de l'acrophyse correspond a la zone spon- fieuse primaire. Cette zone est située sur le versant anti- diaphysaire dv noyau épiphysare. Ossification membraneuse A a différence de ossification enchondrale, il n'y a pas de phase cartilagineuse intermédiaire. Les cellules mésenchyma- touses se différencient directement en préostéoblastes puis en ostéoblastes. Ce type d'ossification s‘observe notamment aux cs de la votite du crine et de la face, mais également & la corticale des 0s tubulaires et des os plats ot elle permet la croissance en largeur de ces 06. HISTOPATHOLOGIE Les zones germinale et proliférative du cartilage de croissance re sont pas altérées dans le rachitisme. En revanche, dans la ‘zone hypertrophique, on note une augmentation patholo- gique du nombre de chondrocytes qui ne sont plus disposées fen colonnes et qui, au lieu de dégénérer, shypertrophient. Cette prolifération cellulaire désorganisée est responsable d'un élargissement transversal et longitudinal du cartilage de croissance. De plus, la minéralisation de la matrice cartila- gineuse et de la zone spongieuse primaire est défectueuse. Tes acrophyses présentent également un défaut de minéral sation (110] Cet os rachitique est done fragile, anormalement plastique. I se déforme, voire se fracture sous les contraintes mécaniques auxquelles il est incapable de résister CLINIQUE Les manifestions cliniques dépendent de I'étiologie et de la sévéricé du rachitisme. Elles s‘observent souvent entre 6 et 18mois dans Jes formes carentielles, parfois plus t5t dans certaines formes familiales ou chez les prématurés. Manifestations squelettiques nue 4 e1 6 mois, on observe essentiellement des déformations du exane secondaires & sa plasticité anormale (craniotabés) aplatissement postérieur ou latéral selon la position d'endor missement du nourriston, hypertrophie des régions fronto- pariétales. ne 6 ct 10 mis, on peut noter un chapelet costal: renflement cupuliforme des jonctions chondrocostales des cStes moyennes (46), A fin dela premiére année, les anomalies squeletiques prédo- tminent aux os longs dont les extrémités apparaissent renfiées Ges nouures métaphysaires sont secondaires 8 Vargissement de la couche hypertrophique du cartilage de croissance et & la présence de tissu ostéoide non minéralisé. On signalera également la persistance dela fontanelle antérieure au-dela de 18 mois. Lhypotonie musculsie et Ia plasticté osseuse anormale sont responsables diincurvations et de déformations squelettiques hhabituellement bilatérales et indolores chez 'enfant en bas ge alors que le rachitisme de l'enfant et de adolescent peut tre douloureux et s'accompagner d'une impotence fonction- nelle plus ou moins marquee. 184RACHITL Complications extra-squelettiques I sagit ~ des manifesarions cliniques de 'hypocaleémie : convulsions, trémulations, hyperexcitabilité, crises de tétanie, spasme insullsance cardiaque par cardiomyopathie ~ de sigues musculaies : hypotonie globale prédominant a la ceinture abdominale (hernie ombilicale), retard a la marche, fatigabilité musculaie: = d'une aneinte respirawire secondaire au ramollissement de la cage thoracique et & l'nsuffisance musculaite; I/hypoventi lation mécanique qui en découle peut aboutir au poumen rachitique d’évolution parfois Iétale SIGNES RADIOGRAPHIQUES ELEMENTAIRES Leur compréhension nécessite une bonne connaissance de la eroisance osseuse normale, Ces signes, bilatéraux et symé- E Vautant plus marqués que la carence en vita mine D est isole. En effet, en cas de malnutition associée, un défaut de synthése de Ia mawrice ostéoide ext parfois associé pouvant alors masquer es signesradiographiques de achitisme Anomalies des cartilages de croissance et des métaphyses adjacentes Les signes radiographiques prédominent aux cartilages de crois: sance les plus actifs physiclogiquement : jonction chondrocos- tale des cites intermédisires, extémité distale des fému cextrémité proximale des humérus et tibias, extsémité distale des uinas et radius («prés du genou, loin du coude»). On observe, par ordre d'apparition chronologique (fig. 7-9 et 7-10) ~ wn dangssement transversal et longitudinal du cartilage de rv sance, reflet de la prolifération cellulaire anarchique de la zone hypertrophique. Il est responsable des nowures des os longs et des chapelets costaux parfois palpés: tm aspect flow, inégulier, frangé de a z en raison de la minéral fuaphyse adjacente au ion dee de la zone de caltifcation provisoire et de la spongieuse pamaite concave vers lépiphyse. Veffet de masse exereé par les chondrocytes de la zone hypertrophique dont la prolifération est anarchique: =a dassique image en etoit de pagode dans les rachitismes, séveres.Ils'agit d'une fine ossification périostée eirconféren: tielle bordant le cartilage de croissance élargi, continue avec le périoste métaphysaite. Elle s'expliquerait par une moin- dre sensibilité de Vossification membraneuse vis-i-vis de la carence en vitamine D. cupuliforme de la métaphyse, ette déformation est secon 185 SME Figure 7-8, Rachitisme, Elonsement des cattages de caoissance; aspect fou et rang des metaphyse tes; Seormation cpm de a otaghye Fh epinyse(arandefiereblzche) aspect physi Femoral pets ches blanche dh este du nop (pettes ches not Figure 7-10. Rachitiome, aeckniatAnomalies des acrophyses Le défaut de minéralisation de la zone de calcification provi soire est responsable d'une inrégularité des acrophyses. Aux Epiphyses des os longs, on observe un aspect estompé du contour des noyaux épiphysaires, sauf de leur versane méta physaire qui est épargné (fig. 7-9) 110]. Aux os tarsiens ou carpiens, le rachitisme se traduit par un retard de leur appari tion radiographique ou, lorsqu'ils sont présents, par des limites osseuses floues, irégulieres Plasticité osseuse anormale Dans les formes sévéres, on peut également noter = des deformations du squelene appendiculaire : aux membres inférieurs, on peut observer un aspect arqué des os & conve- xité latérale ou antérieure, une coxa vara, un genu varum et un pied plat valgus. Vhumérus peut ére déformé en « fourreau de sabre»; ~ un aplatssement thoracique transversal avec un évasement inké riewr en raison du ramollissement pathologique des jonc: tions chondrocostales ~ une déformation biconcave homogene de Vensemble des comps vertébraux, volontiers associée & une scoliose; une attcine du erie: retard de fermeture de la fontanelle sutures larges, mal limitées, déformation et amincissement du crane du cété oti Yenfant est couché Autres signes On peut observer um retard de croissance une ostéopénie (bypertransparence des pices squelettiques); ~ um aspect feullté de Vos cortical en raison de la juxtaposition de fines lamelles osseuses et d’espaces radiotransparents (tissu ostéoide non minéralis), comme on le voit dans Vostéomalacie; fracures du carilage de croissance, notamment au fémur proximal, avec glissement épiphysaite bilatéral et grossié- rement symétrique. Ceci s'observe particulitrement chez les enfants présentant une insuffisance rénale chronique. Signes @hyperparathyroidie secondaire Ils doivent étre systématiquement recherchés_lorsqu’une hypocalcémie est présente. Ils s‘observent notamment en cas de déficit en vitamine D, de rachitisme viteminorésistant de type | et Il et d'ostéodystrophie rénale. Diagnostic différentiel Le principal diagnostic différentiel est le groupe des chondro. dysplasies métaphysaires, dont la plus fréquente est le type Schmid (fig. 7-11). Cependant, malgré Virrégularité du bord STROPATHIES métaphysaire du cartilage de croissance, ce demier est de hauteur normale, de contours moins flous, les os sont norma- lement minéralisés et il se développe rapidement un nanisme micromélique. Les acrophyses sont normales. Figure 7-11. chondrodysplasie métaphysaire de type Schmid Iai dy principal dagnost fee du racism. Male Vinéguarte du bare mataphyeae cu eatioge de creance, nots 0 hate Contours mains fous et Vaspet nema des arophyses ete ls IRM Elle n'a pas d'intérée diagnostique dans le rachitisme Lorsquielle est réalisée, elle confirme Vorigine cartilagineuse de la proliferation cellulaire séparant métaphyse et épiphyse (nypersignal T2) ‘TRAITEMENT Le traitement curasif du rachitisme repose sur administration de vitamine D parvoie orale, assocée intialement & un apport adéquat de calcium. Deux protocoles sont utilis: soit une ‘administration quotidienne de 5 000 U/jour pendant un mois, soit une dose de charge de 100.000 3 200.000 UI (Dé renouvelée un mois plus tard. apport de calcium doit étre environ 500 & 800 mg/jour chez le nourrisson et d’environ 1 gijour ches l'enfant ou adolescent. 1a minéralisation débute dans la zone de calcification provi soire de la zone hypertrophique des cartilages de croissance et des acrophyses. Ele peut étre détectée en radiographie un 186mois aprés le début du craitement sous la forme d'une ligne dense séparée de la diaphyse par une bande radiotransparente (Gesu ostéoide non encore minéralisé). Cette ligne dense est paviols imégulitre, creusée par des enclaves radiotranspa- Pentes de tissu ostéoide non minéralisé. Elle disparait le plus fouvent rapidement, mais elle persiste parfois quelques années apres avoir migré dans la diaphyse avec la croissance geseuse. Les épiphyses et les métaphyses. présentent 3 pouveau un aspect normal au bout de trois mois, De la méme faon, on observe initialement un aspect cerclé des noyax ossification (zone de calcification provisoire séparée du noyau épiphysaite par du tissu ostéoide non minéralisé). Les deformations osseuses disparaissent en plusieurs années avec le remodelage osseux. OSTEOMALACIE Ele est caractérsée par un défaut ou un retard de minéralisation sseuse, ce qui conduit & une accumulation de matrice ostéoide fpon mingraisée. Son diagnostic étiologique est complexe, osfomalacie pouvant compliquer de nombreuses affections. Les formes banales de Yostéomalacie sont essentillement origin carentielle ou secondaires & une malabsorption, mals les etiologies feront l'objet d'un paragraphe spécifique. _HisToPATHOLOGIE Laccumulation de tissu ostéoide (hyperostéoidose) sidge principalement au centre des canaux de Havers et & la peti: phérie des travées spongicuses, mais elle peut également Fobserver en sous-périosté, histopathologic objective la Surabondance de cette matrice insuffisamment calcifice lume ostéoide supérieur a 10 % (nomalement inférieur & 54%) et épaisseur moyenne du tissu ostéoide supérieur & 1S microns (normalement 18 microns) [9]. os trabéculaire devient fin, irrégulier dans sa distribution et dans sa forme Les canaux de Havers s'élargissent. Cette hyperostécidose n'est pas spécifique de l'ostéomalacie. Elle se rencontre également dans les maladies osseuses & remo- delage osseux rapide (maladie de Paget, hyperthyroidie, hyper parathyroidie, métastase ostéoblastique) en raison dune Tugmentation pathologique du nombre d'unités de remodelage {@MU) en activité. En revanche, dans ces affections, Vindice Bépaisseur ostéoide (surface ostéoide/volume ostéoide) rest pas eevé, Loreque le tissu ostéoide est d'épaisseur nomgale Phistomorphométrie prend toute sa valeut HisTOMORPHOMETRIE Cente technique est basée sur le calcul du taux de minéralisation arts ingestion de tézacyclines comme marqueur osseux, Elle OSTROMALACIE petmet de dfférencier les deux causes principales dostéopénie Tostéoporose et lostéomalacie. Cependant, & Vheure actuelle elle n'est quasiment plus réalisé. Les tétracyclines ont une affinité particuliére pour les dépéss minéraux immatures. Deux cures de tétracyclines autofiuo Teseentes sont prescrites avec un intervalle de 14 jours. Ensuite, une biopsie osseuse de la créte iliaque est pratiquée et analysée sous lumitre fluorescente, Chaque cure est Trorigine d'une fine bande fluorescente séparée par Ia matrice ostévide synthétisée et minéralisée pendant lintervalle libre. La mesure de cet espace divisée par le nombre de jours de intervalle libre permet de définir la vitesse de minéralisation {environ 0,72 micromre/jour). Lostéomalacie se traduit par tine diminution de la vitesse de minéralisation [24]. Une absence de fluorescence ou une Auoresces {reéguliére est également évocatrice d’ostéomalacie. .e monocouche CLINIQUE. Chez Vadulte, la présentation clinique de lostéomalacie est jnsidieuse et peu spécifique, faisant souvent erter le praticien (On peut observer — ue myopatkie, symptome le plus fréquent (la moitié des patients), Elle est secondaire & I'hypophosphorémie ou 3 la porence en vitamine D. La faiblesse musculaire est proximeale (fauscles fessiers notamment) avec parfois une démarche en ceanard » évocatrice, o¥ proximale et distale, Des mayalgies ont parfois présentes et peuvent faire eraindre une poly myosite, mais les enzymes musculaires sont normales. La biopsie musculaite, lorsqu‘lle est réalisée, objective des signes de myopathie aspézifiques, avec ou sans infiat inflammatoire; ides douleurs osseusesféquente, diffuses, aspécifiques, touchant ‘itialement le squelette axial. Devant une ostéopénie, ces douleurs représentent un signe d’appel en faveut d'une ost salacie plutdr que d'une ostéoporose. Le risque fracturare tet atteint lorsque le volume ostéoide dépasse 20 %, mais i peut sobserver plus précocement si existe une diminution e 08 une fragilisation de os Comical par hyperparathyroidie surajoutée. Les fissures et ffactures prédominent aux os longs &t épargnentrelativement Jes vertebres; ides aéformations squeleniques, tardivement, apres plusieurs lnnées de douleurs osseuses aspécifiques. L'évasement thora- Cie inférieur et la déformation en caréne du sternum repre Sentent les principales deformations de la cage thoracique. Une eyphose ou une scoliose rachidienne peuvent sobserve, ide méme qu'une diminution de la valle du patient — des anthropathies affectant surtout les articulations portantes Elles vobservent plus volontiers en cas de résistance thera peutique. Elles sont de type dégenératif ou microcristallin [larticulation est parfois tuméiée avec un liquide méca- nique a la ponction. En cas d’ostéomalacie avec hyperpats thyroidie secondaire, le tableau clinicoradiologique peut ressembler a celui d'une polyarthrite rhumatoide. du volume osseux trabécul 187 —————————— llOSTEOPATIIES BIOLOGIE Le tableau biologique classique associe une augmentation des phosphatases alcalines sériques (sauf en cas d’hypophospha: tasie), une hypocalciurie, une hypocalcémie (le plus souvent) et une hypophosphorémie (sauf en cas d'insuffisance énale ronique ou d’hypophosphatasic). Le taux sérique de 25(OH)vitD est abaissé. SIGNES RADIOGRAPHIQUES _ Le diagnostic radiographique d'ostéomalacie est difficile. On peut observer ~ ine rarefaction osseuse, évocaticelorsqu'on objective un aspect flow des travées osseuses restantes (mauvaise qualité de leur minéralisation) (fg. 7-12). Los cortical peut présonter un feuilet, les zones radiotzansps accumulation’ de matrice ostéoide non minéralisée, Ces depots ostécides sont parfois localisés dans l'espace sou pétiosté, Vorigine d'un aspect peu dense de la périphérie de Ia comtiale(118}; ~ des pseudofactres (res) de Looser Milla, présentes chez la moitié des patients [124] elles correspondent & 'accumula- tion focale de mawice ostéoide non minéralisée en lieu et place de microfractures engendrées par des sollctations mécaniques normales, mais que V's warsive pas & réparet correctement, Elles se traduisent par des bandes radiotrans- parentes de quelques millimétes d'épaisseur, dont I'axe est habituellement perpendiculare & celui de 'os (Bg 7-18 et 7- 14). Biles affectent le versant sous-périosté de la corticale et sont plus ou moins étendues en profondeur. Leurs bords sont réglies et parfis ostéocondensés, ce qui témoigne du caractere chronique des ésions er de Vincapacitéde os les réparer. I n'y a pas de cal osseux adjacent. Ces pseudo fractures, typiquemene bilatérales et symétriques, peuvent ate a des stades évolutifs differents. A la difference des fractures ostéoporotiques, elles intéessent les os porteurs ou non et sont stables dans le temps. Les sites les plus caracté nistiques sont les branches ilio- et ischiopubiennes, la partie postéromédiale des ilions, le bord médial du col Femoral ou du tiets proximal de la diaphyse fémorae, le bord axillaire de a scapula, les arcs costaux moyens, la claviule et le bord postérieur proximal de l'un ~ des deformations osseuses secondaire & la plasticité anormale de Ios: elles sont tardives et rarement observées a Vheure actuelle. Chez I'adulte, il sagt de la déformation biconcave modérée, régulidre et multiécagée des comps vertébraux (vertebres «de poisson »); : des traduire par une perte discréte dela sphéticicé de lépiphyse ou par un véritable collapsus épiphysaire, Cependant, 3 la difcence de Vostéonécrose, il n'y a pas de dissection sous. chondtale et ces lésions sont suscepribles de se réparer 149]. Divers remaniements de la densité de los sous- chondtal peuvent également étre objectivés (149), antes correspondant npactions trabéculaies épiphysaires qui peuvent se 188 Figure 7-12, Ostéomalacle. Rarélacion osseuse ave aspect fou, wale» ote un tasement vertebral cunatore anérieur Figure 7-13. Ostéomalacie. seudotactue (sre) de Looserihman dela branche tlopubenne (grande fiche). Noted ses bord réqulers et absence de cle se des lees osseuses presente un aspect lou, Pete pseudo ate Ge branche scopubkeine (peti cheOSTBOMALAGIE Figure7-14. Ostéomalacie. Prev On peut également observe bles fractures de contrainte pouvant étre révélateices, e cture spontanée du sternum [22] des ine gé ostéo- ete axial, enthé. tions discoligamentaires condensation globale prédominant au sq sopathi infra, etiologies) ose en cas d'hypophosphatasie ou d’ostéo- dystraphie r AUTR IRM Lorsqu'elle est réalisée IMAGERIES elle peut permettre la evidence de pseudofractres de Looser-Mileman perpendiculaires & la cortical, se traduisant par un hyposignal moins marqué que celui de la corticale adjacente et donc de dé difficile 11), La moelle osseuse et [es tissuis mous adjacents sont peu altérés, probablement en raison du caractére chronique iésions [149] mpactions wabéculares sous-chondrales, métaphysaires ot ant par de fines lignes en hyposignal TI et T? (fig. 7-15) [149], Elles sont particuliere jocatrices lorsqu’elles sont d'ages différents, traduisant la dificuleé de ‘0s & consolider. Cet aspect doit faire discuter un hyper Figure 7-15, Ostéomalacie re sourchandale du condyle feorl (coupe sata poe corticisme ou une radiot rmet d’écarter une ique les lésions sont de méme age et consolident affections un hypesigal de la moeleosseuse sur les séquenc TI en cas d'hyperparathyroidie associée (Rbrose médullaire) Scintigraphie (On peut observer de nombr riques avec patfois, apres d spots 8s intenses au niveau des pseudofracts Milman, qui re té ostéoblastique a fixations costales étagées et al des scapulas ou des branches pubiennes sont évoc cas dihyperparathyroidie secondaire surajoutée observer une augmentation diffuse de la fixation du Densitométrie (DXA) La densité minérale osseuse est tres basse. DIAGNOSTIC LL repose sur l'analyse des données biologique radiologiques [9]. Rarement, en cas de doute lorsque les signes biclogiques sont d'interprét comme dans lostéodystrophie rénal pratiquée avec analyse histologique et histomorphométrique 189ostéorar TRAITEMENT. Dans les ostéomalacies carentielles ou par malabsorption, i repose sur une supplémentation en vitamine D3 (4 000 U/jour mais parfois jusqu'a 20000 Ufour, pendant 8mois) et en calcium (1 gout. Chniquement, on observe d’abord une réges sion des douleurs osseuses et des signes musculires en 2 mois, puis des pseudofractures.Biologiquement, on assist la norma- lsation successive de la caleémie, de la phosphorémi, puis des phosphatases alcalines et de la PTH. Un traitement d'entrtien est ensuite généralement proposé avec le respect de certaines regles de vie (exposition solaire, digtétique). La restitution du stock osseux comical est incomplét, lig ala résorption endostée par hyperparathyroidie secondaire. le traitement des ostéomalacies par deficience de la 25 hydroxylase épatique ou de la lahydroxylase rénale repose respectivement sur lapport spécifique de 25(OH)vitD er 10,25(0H)itD. ETIOLOGIES DU RACHITISME ET DE L’?OSTEOMALACIE Elles peuvent étre classées selon leur physiopathogénie (tableau 7-5), mais pour une meilleure compréhension, nous débuterons par un rappel de la physiopathologie de la vvitamine D. PHYSIOPATHOLOGIE, DU METABOLISME DE LA VITAMINE D. (On sait aujourd’hui que la vitamine D n'est pas une vitamine puisqu’elle doit subir des transformations biochimiques successives pour étre active. Elle se comporte en revanche comme une hormone avec un mécanisme d'action nucléaire. Son métabolisme est étroitement régulé parle bilan phospho- calcique via la parathormone (PTH) et par des métabolites inactifs produits lorsqu’une trop grande quantité de vitamine D est susceptible d'étre synthétisée. ‘Anomalies en vitamine D Hypophosphatémie Deficit en vitamine D Malabsorption gastro-intestinale Hepatopathies Premature Antiepileptiques Biphosphonates Syndrome néphrotique Ostéodystrophie rénale Intoxication aluminique Strontium, cadmium, thorium | R vitaminadépendants Hypophosphatémie lide a 1X Rou O oncogenique ‘syndrome de Fanconi ‘dominant R hypophosphatémique récesit Acidose tubulaire distale 190 Rou 0 hypophosphatémique autosomique R hypophosphatémique pseudo-tumoral HIES Synthése ‘Au niveau de Pépidemme, les rayons UVB permettent la transfor ‘mation de a provitamine D8 dorigne hépatique en préviamine D8 puis en vianine D3 (hola! ou cal) (Bg. 7-16). Une exposition sclire prolongée about également & la synthése disoméres inertes,évitant ainsi une liberation trop imporante de vtamine DS. Diftérens facteurs influent sur cette photosy- thase épidermique : a mélanine (abondane chez les personnes 8 peau mate); le vielssement (alteration de la syathese cutanée de vitamine D8) et lépaisseur de la couche dozone (variable selon les saisos, les latitudes, la nébulosité et la pollution). On signalera enfin qu'une faible quansté de vtamine D3 exogéne provient des produits tiers et des hues de foie de poissors. Lt Vitamin D2 egal) constitve également une peste source fxogine dorigine végetale de vitamine D. Ces deux formes txogénes sont absorbées dans Tintestn gréle au sein de micelles Consttuées d'aide gras et de sels ilies < NX “N rovigmine 03 prévitamine D3 ~ viteming D3 (chotecalesteot) tos vio? ear Rs 220 “(Gry active “(calciti) forme in Figure 7-16 Schema de la synthése de la vitamine D. Bilan phosphocalcique et vitaminique D normal Oaxiale atypique HypophosphatasieETIOLOGIES DU RACHIT MR OMALAGIE Les vitamines D8 et D2 sont ensuite captées par une protéine transporteuse et acheminges par In cixculation sanguine vers le foie ot elles subissent une hydroxylation sur le carbone 25, ce qui aboutit & la formation de la 25(OH)vitD (calcidiol) (fg. 7-16). Crest la principale forme de stockage de la vitamine D, son taux sérique (20.4 200 nmol/L) teflétant les réserves en vitamine D de lorganisme. La 25(OH)vitD est ensuite transportée jusqu'aux tubules rénaux proximaux ott elle subit une deuxiéme hydroxylation sur le carbone { ou 24. La 1,25(OH)2vieD (calcitriol) repre sente la forme active de la vitamine D (fg. 7-16). Elle a une durée de vie courte (6 heures) et un taux sérique quasi cons tant. Sa production, directement corrélée aux besoins de Horganisme, est limitée. Le rdle essentiel de la 24,25(OH).D est de réguler le taux de la forme active. Dans certaines conditions pathologiques, une synthése extra rénale de 1,25(OH),vitD peut survenit. C'est le eas notam: mentlors dela sareoidose, de la tuberculose, de la maladie de Crohn (vraisemblablement a partir des granulomes épithe: lioides non caséewx) et des Iymphomes A cellules T. Physiologie Lz 125(OH)svitD posséde deux eles apparemment contra dictotes sure squelette: assuter le dépée de calcium sur la matrice ostécide et maintenir les taux sériques de calcium et de phosphore en stimulant 'ostéoclasie, en collahoration avec la PTH. Au rein, la 12(OH)yvieD favorise la réabsorption tubulaire de phosphore. Elle favorise également absorption Intestinale de phosphore et de calcium en induisant la symthése d'un transporeur protéique membranaire spéci: fique, le calciom-bending protein (CaBP). Ce passage acu de calcium est couplé a un passage passif de phosphore la eéguation de la production de vitamine D s'effectue princi- palement par V'intermédiaire de la 1-o-hydroxylase rénale, La PTH, relarguée en cas dhypocalcémie, dhypophosphorémie ou dhyperprolactinisme stimule cette synthése enzymatique, ce gui abouti la formation de vitamine D. Cewe demiére exerce alors un rétrocontrdle négatf dect sur la synhése de PTH, et indicect en normalisant Ia caleézaie et la phospho- sémie. Elle régule également son propre tax en favorisant la 24,25 hydroxylase et en inhibant la Lo-bydroxylase ANOMALIES DU METABOLISME DE LA VITAMINE D Déficit en vitamine D Le rdle capital de l’ensoleillement dans la synthése endogéne de la vitamine D explique la plus grande fréquence des rachj- tismes et ostéomalacies au printemps, apres I’épuisement des réserves en 25(OH)vitD pendant Vhiver (154). En Europe, Yostéomalacie s‘observe essentiellement chez des personnes Agées (manque dexposition solaire, absence de supplémen- {ation vitaminique orale, malabsorption intestinale, baisse activité enzymatique hépatorénale, vieillissement de la peau). Les autres terrains favorisants sont la malnutrition, la grossesse, le teint mat de la peau, lingestion de farines 191 empéchant Vabsorption de la vitamine D exogine et du calcium intestinal (phytates), et certaines coutumes (absence exposition solaire de Tenfane, port de voile che2 la femme! Malabsorption gastro-intestinale et hépatopathies La vitamine D est une vitamine liposoluble qui nécessite done tun apport en graisse dans Valimentation pour étre absorbée. De rnombreuses pathologies intestinales peuvent, pat conséquent, Gere pourvaycuses d’ostéomalacie ou de rachitisme. Les hépato- pathies sont essentiellement seprésentées par la crthose biliaize primitive et 'atrésie des voies biliares. Prématurité La majotité de la minéralisation osseuse et la formation des réserves en vitamine D du foetus se constituent a la fin du troisiéme trimestte de la grossesse. Les prématurés sont done pparticuliérement enclins & développer un rachitisme néonatal sévére dans la mesure ols leurs besoins sont supérieurs 8 ccux d'un nouveau-né & terme, Rachitismes vitaminodépendants (vilamine D résistait) héréditaires Deus types ont été déeris = le rachitsme vtainctépendan de ype secondaire & un défaut quantitatif ou qualitaf de la 25(OF)vitD-Larhydroxylase sénale [159]. Il est rare et débute 8 Pige de 3 mois, soit beat coup plus tt que le rachitisme carentiel. Le taux de 25(OH)vieD est normal, cess de 1,25(OH) ae est effondee expression et la sévérité de la maladie sont variables fe rachtiome sitaninadépendant de ype U, également rate secondaire & des anomalies du récepteur de la vitamine D. avec par conséquent une insensibilite des organes cibles & cette vitamine. Biologiquement, il se caractétise par des aux de 1,25(OH):vieD anormalement éleves et par une hyper pacathyroidie. Cliniquement et radiologiquement, le rach tisme ese sévére, répondant plus ov moins & Tadministeation se calcitérol 3 haute dose AUTRES ETIOLOGIES On citera les carences phosphocalciques (rates dans les pays développés), la prise prolongée d'antiépilepsiques (induction enzymatique de vitamine D en métabolites inactfs) mais ls donnent plus volontirs une ostéoporose, le syndrome néphro tique (perte urinaire de la protéine de haison de la vitamine D), Vostéodystrophie rénale et V'intoxication aluminique ou par les métaux lourds (exceptionnel) RACHITISMES ET OSTEOMALACIES HYPOPHOSPHATEMIQUES Ces désordtes acquis ou hérédivaires sone caractérisés par une faible réabsomption tubulaire de phosphate. Une hormone phosphaturiante, le FGH-25 (fibroblast growth factor-23), est incti- minée dans la genése de ces pathologies. Trois mécanismesOSTEORATHLES principaux tendant& accroftre le taux de cette hormone et donc A induire une perte rénale de phosphore une inactivation de enzyme catabolisant le FGF-23 : hypo- phosphatémie lige &'X; tune surproduction de FGF-23 par une tumeur : ostéomalacie oncogénique: une mutation du FGE-23 qui devient sésistant & sa propre dégradation enzymatique: ostéomalacie hypophospha- témique autosomique dominant. Hypophosphatémie liée a ’X Cette ostéochondrodysplasie, de transmission dominante lige & I'X, atteint préférentiellement les femmes mais elle est plus sévire chez les hommes, Elle est imputable a des anomalies du gine PHEX (phosphate regulating gene with tromologtes 10 endo peptidases on the X chromosome) qui, A V'tat normal, code pour tune protéine dont le réle est de cataboliser le FGF vation de ce géne entraine une Fuite rénale importante de phos phore. La physiopathologie complete de cette affection sfavére cependant complexe et demeute encore incomplétement comprise (130, 145 Le diagnostic précoce de cette maladie est fondamental en raison des importantes déformations rachitiques qui apparaissent dés Vige de la marche. Les enfants sont généralement petits, trap avec des jambes arquées et un retard de croissance qui prédo- ‘mine aux membres (micromeélie) [85]. Un genu valgum remplace parfois le classique genu varum. La coxa vara est responsable dune démarche dandinante. Latteinte rachidienne est caracté risée par une scoliose thoracique et une hyperlordose lombaire Les autres signes systémiques de rachitisme carentel (hypo- toni En radiologie, le rachitisme infantile est sans particularité, si ce nest une prédominance des lésions aux membres infé rieurs, une faible raréfaction osseuse et des déformations métaphysaires. En revanche, chez Vadulte, des signes plus spécifiques sont présents inact faiblesse musculaire) sont généralement absents, sation margueée prédominant au squelene axial en ri son de abondance de dépdts ostéoides faiblement minéralisés; ‘opathies hyperastosantes et des ossificarions discoliga par la suite, mimant une hyperostose squelettique idiopathique diffuse. Au rachis, elles sont susceptibles de rétrécir le canal rachidien. Au bassin, elles prédominent & acetabulum et aux ligaments iliolombaires et sacro-iliaques (fig. 7-17). Une ossification des membranes interosseuses tibiofibulaires et radio-ulnaires peut également s‘observer; if des p cires péricarpiens 5 (parfois) articulations; ~ des remaniements dégénd de la dent Deux points méritent d’étre soulignés de Vatteinte squelettique n'est pas corrélée a limportance de Vhypophosphatémie; le bilan radiographique peut étre normal et ne doit done pas faire réfuter le diagnostic. En histomorphométrie, la vitesse de minéralisation osseuse est effondrée. I semblerait que la surabondance de tissu costéoide empéche les ostéoclastes d’agis, ce qui expliquerait Vaugmentation globale de la masse osseuse dans cette 192 Figure 7-17. Hypophosphatémie lige a 1%. ‘Condensatoncsseuse mode du basin avec enthéspthes hypeestosaies, notamment 3 acetabulum (che), Naez également Vossicaton des ine ments Holombaes, pathologie. Des anomalies constitutionnelles des ostéoblastes seraient également présentes, En biologie, le taux sérique de la 1,25(0F fou abaissé alors que Phypophosphatémie est un stimulus de sa synthase, ce qui traduit un defaut de sa régulation. On note également une hyperphosphaturie, une augmentation des phosphatases alcalines sériques, une normalité des taux sanguin et urinaire de calcium, Le traitement repose sur 'administration de phosphore et de caleitrol (1,25(OH);vitD) a fortes doses, au prix d'une hyper parathyroidie secondaire avec risque d’hypercalcémie, de néphrocaleinose et d’insuffisance rénale witD est normal Ostéomalacie et rachilisme oncogéniques (paranéoplasiques) Ces deux affections sont induites par une tumeur mais aussi, de manizre plus générale, par une Iésion proiféative ou réaction nelle non tumorale. La cause de cette affection semble ere une surproduction de FGE-23 parla lésion (supra), mais da surexprestions de genes ont éeérécemment rapportées (5, Les tumeuts affectent essentiellement la région cranio ev les membres inférieus. Elles sitgent dans les parties molles cow at squelette. Les tumeurs d'origine vasculaire (hémangio péricytome, hémangiomes, angiosarcomes) sont classique, mais on ,citera également, de fagon non exhaustive, les tumeucs ct granulomes 3 cellules géantes le fibrome non ossi fant, Vostéoblastome et la dysplasie ibreuse[3, $8, 144]. Des carcinomes prostatiques, mammaires et bronchiques peuvent également étee responsables d'ostéomalacie oncogénique. En revanche, lostéomalacie décrite en association avec es métastases ostéoblastiques semble d/avantage d'origine carentielle (accroissement des besoins en minéraux pour Vostéoformation tumorale : «syndrome dlavidité osseuse»),ETIOLOGIES DU RACHITISME ET DEL! MALACIE, Les sujets affecés sont souvent des adultes de plus de 30 ans Les symptémes cliniques de ostéomalacie sont volontiers inauguraux. Chez les enfants, des cuméfactions articulates, tune démarche dandinante ou des déformations squelettiques ont été rapportées. Biologiquement, une hypophosphatémie avec calcémie normale fait évoquer le diagnostic. En radiographic, Yostéomalacie et le rachitisme sont sans parti culantés. Une surveillance IRM du squelette en. pondération STIRa été proposée dans les cas oit les premigres investigations visant 8 déceler les causes les plus fréquentes se sont avérées, infructeuses (3 Le traitement de cette ostéomalacie oncogénique repose sur le traitement de la tumeur primitive. Si exérése est impos- sible ou si la tumeur n'a pu éte localisée, un apport de 125(OH)pvitD et de phosphate amétiore l'ostéomalacie Rachitisme ou ostéomalacie hypophosphatémique autosomique dominant La mutation intéresse le gene codant pour le FGP-28 qui devient resistant & sa propre dégradation enzymatique. La traduction clinique et variable, se révélant chez enfant ou a Fge adult. Rachitismes hypophosphatémiques récessifs (On distingue le rachitisme hypophosphatémique récessif auto- somique, sévére, persistant a lige adulte, avec ostéosclérose et ossifcations extra-squelettiques, et le rachitisme hypophos Phatémique récessif lié & VX qui associe une maladie lithia sique, une néphrocalcinose et une tubulopathie proximale. Rachitisme hypophosphatémique pseudo-tumoral Centains patients présentent toutes les caractéristiques des rachitismes hypophosphatémiques, mais sans histoire familiale de néphropathie ni tumeur susceptibles de les faite rentrer dans l'une des catégories sus-jacentes. Ces cas sporadiques, ppouvant débuter & lage adulte, sont regroupés sous le terme de rachitismes pseudo-tumoraux. Leur traitement repose sur Fadministration combinée de phosphore et de calcitriol. Syndrome de Fanconi (Toni-Debré-Fanconi) Ge syndrome regroupe diverses tubulopathies rénales caracté- fisées notamment par une diminution de la réabsorption de phosphore. Lactivité de la tochydroxylase peut étre insutf- Sante, conduisant & une ostéomalacie ou a un rachitisme. Les causes de ces tubulopathies rénales sont multiples, congé- nitales (eystinose, tyrosinémie, syndrome oculocérébrorénal de Lowe) ou acquises (chimiothérapie, amylose, myélome) [153]. Ges tubulopathies se manifestent par des polyarthralgies, une faiblesse musculaire diffuse et des fraceures [117]. En radio- graphic, par rapport au rachitisme carentiel, ces affections se caractérisent par une augmentation de la densité osseuse (Gpaississement cortical notamment) SYNDROMES AVEC BILAN PHOSPHOCALCIQUE ET VITAMINIQUE D NORMAL Ostéomalacie axiale condensante Teds rare, cette ostéomalacie axisle pure est résistante 3 la vitamine D. Sa cause est inconnue, méme si existence dun cas familial plaide en faveur d'une cause génétique. Les patients se plaignent généralement de lombalgies parfois associées & une raideur matinale, mais sans fractures. Radio- logiquement, on note une ostéosclérose axiale (travées épais- sies) qui prédomine au rachis cervical (Bg. 7-18) (27, 105} ‘Aucun traitement effcace n'est & "heute actuelle connu. Hypophosphatasie De transmission autosomique récestive, cette ostéochondrodys plasie se caractérse par un défaut de Vactivité de Viso-enzyme aspécifique de la phosphatase alcaline. I s'en suit une accumu lation extra-cellulaire de substrats de la phosphatase alcaine dont le pyrophosphate inorganique (PP). Celuici inhibe la formation dhydroxyapatite, ce qui peut expliquer le défaut de minéralisation squelettique. La sévérité de cette maladie est variable, pouvant étse mortelle par complication pulmonaire Fu radiographic, elle se différencie du rachitisme carentiel par tun aspect trés imégulier de la métaphyse adjacente au cartilage de croissance, avec notamment des zones radio- transparentes irréguliéres qui s'enfoncent dans la métaphyse (aspect d'encoche) (Big. 7-19). Ces plages radiotransparentes, i "hypophosphatasie est métaboliquement active (matrice ostéoide non minéralisée), cStoient des régions plus minére lisées. Cette atteinte plurifocale (et non globale) des méta physes est parfois retrouvée aux acrophyses qui apparaissent hétérogenes [110]. Chez les enfants, une craniosténose et la présence d’os wormiens sont habituclles. A age adulte, laypophosphatasie est le plus souvent décou- verte lors du bilan de fractures récurrentes aprés trauma- tismes minimes, notamment aux métatarsiens, La trame ‘osseuse est grossitrement condensée, des pscudofractures de Looser-Milkman gont objectivées, une chondrocalcinose arti- culaire est réquemment associée Biologiquement, les taux sériques de phosphate, calcium et vitamine D sont normaus; il peut y avoir une hypercalciuie. Exceptionnellement, hypophosphatasie peut manquer, conduisant au diagnostic de pseudohypophosphatasie. injection intraveineuse de phosphatase alcaline n'améliore pas sensiblement les altéations cliniques et radiologiques. En cas datteinte modérée, un régime pauvre en phosphore peut ée instauré. Une greffe de moelle osseuse a été rapporée avec succés chez un nourrisson atteint une forme sévere [156) 193OsTEOPATHIES . Ostéomalace axiale condensante. sin a) et Fostocondensaton INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ET OSTEODYSTROPHIE pathic des patie nique. Elle peut crigine. Nous tr consacré a la phy complications pe zénale chronique et es au cours de Vinsuffisance z les patients hémodialysés PHYSIOPATHOLOGIE 194INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE RT OSTRODYSTROPHIE RENALE remodelage osseux rapide, qui résultent principalement d'une lévaton de Ia PTH, et celles & remodelage plus lent (taux de PTH normaux ou bas). Le passage d'une forme a Yautre est multfactoriel, mais le taux de PTH est le déeerminant principal de Vostéodystrophie rénale (51) Remodelage osseux rapide Dans linsuffsance rénale chronique, dés que la filtration glomérulaire est inférieure 4 60-60 mL/min, on observe une hhypocalcémie, une hyperphosphorémie, un défcit en 125(OH);vitD et, a un moindre degré, une acidose. Ces quatre facteurs sont responsables d'une yperparathyroidie par hyperplasie des glandes parathyroidiennes. En outte, il ‘existe une diminution de la dégradation rénale de la PTH et lune résistance progressive du squelette & Vaction de la PTH, ce ui conesibue a la pérennisation de lhyperparathyroidle [5] Latente osseuse lors de I'hyperparathyroidie secondaire est souvent plus prononcée que celle de l'hyperparathyroidie primitive car les taux de PTH peuvent atteindre cing a dix fis la normale (contre deux & trois fois dans I'hyperpara- thyroidie primitive) [51]. U'hyperparathyroidie entraine une double stimulation ostéoblastique et ostéoclastique, ce qui explique laugmentation du remodelage esseux. L2 résorption ‘osseuse est active avec augmentation du nombre et de la tale des ostéoclastes, et présence de nombreuses lacunes de résorption de Vos trabéculaire. Les travées osseuses résorbées sont remplacées par un tissu fibreux (ostéite fbreuse). Paral- Felement, on note une recrudescence de l'activité ostéoblas- tique (augmentation du nombre d'ostéoblastes, de lépaisseur des iserés ostéoides et du volume ostécide). Remodelage osseux lent Cerrains patients ne développent pas d’hyperparathyroidie secondaire et présentent par conséquent un faible remodelage osseux. I slagit le plus souvent d'une ostéopathie adyna- rmique, parfois d’une ostéomalacie. OSTEOPATHIE ADYNAMIQUE Hle se définit par une diminution du taux de formation osseuse aboutissant a une moindre formation de substance ostéoide, associée & une diminution conjointe de la minéra- lisation, de tlle sorte que les bordures ostéoides sont d’épais- seur normale voire diminuée [114]. Dans les années 1970- 1900, Tntoxication aluminique représentait la principale cause d'ostéopathie adynamique (accumulation d’alumi- nium inhibant les dépéts de calcium sur la matrice ostéoide) Axjourdhui, la corticothérapic, le diabéte, la prescription de vitamine D et Vallongement de la durée de vie en représen- tent les causes principales chez Vinsuffisant rénal. OSTEOMALACIE le se traduit par une accumulation de tissu ostéoide insuf- fsamment minézalisé. La basse de synthése de la vitamine D constitue le principal facteur de cette ostéomalacie avec Tintoxication aluminique. Son incidence a nettement diminué avec l'amélioration du controle des échanges ioniques et le ‘moindre recours aux médicaments contenant de l'aluminium. Ostéodystrophie rénale mixte Elle correspond a une forme de transition entre les deux types de remodelage osseux (coexistence d'une ostéomalacie et d'une ostéte fbreuse) CLINIQUE Les patients souffrant d'une insuffisance rénale chronique peuvent présenter ~ des douleurs esseuses difses, mécaniques, aggravées par la station debout.Lorsqu'lles sont plus focales, elles intéressent volontiers le rachis lombaite et les jambes et peuvent parfois simuler un tableau d’arthrte aigue. Devant une douleur de hanche chez un sujet jeune, on recherchera une épiphysiolyse dela téte morale [65]; = ime fatigabiité musculare secondaire une myopathie proximate; — nn prurit sévére traduisant la précipitation sous-cutanée de phosphates de calcium; . tun retard de croissance, au premier plan chez enfant; ations squeletiques, essentiellement chez l'enfant. Elles témoignent du rachitisme associé. Malgeé la prise regu liére de vitamine D, une correction chirurgicale de ces défor mations est nécessaire chez un quart des enfants dialysés [51], Chez adulte, on observe essentiellement une scoliose lombaize et une cyphose thoracique. Une tuméfaction de Vextrémité des doigts secondaire a une actoostéolyse peut dans les cas sévéres, mimer un hippocratisme digital; ~ des anomalies de la denon: d€faut d’émail, malformation; — me cakenose psendo-rumorale se raduisane par des masses pews ou non douloureuses pouvant s'uleérer la peau (Ecoulement d'un liquide laitews). Outre la gene esthétique qu’elles sont susceptibles d'engendrer, elles peuvent limiter la mobilité articulire et comprimer des structures nerveuses; ~ divers symptomes évocateurs de complications plus spécifiques (ex syndrome du canal catpien dans amylose). BIOLOGIE insuffisance rénale se traduit notamment par ~ son abaissement dela clarance dela créatitine et une augmentation dela ceéatininémie plasmatique; ~ tae calcémie normale on abaisée : une hypercalcémie peut sur- venir @ la faveur d'une HPT secondaire sévére, d'une ostéo- pathie adynamique ou d’une intoxication ala vitamine D; — une hyperptosphorémie, présente dés que le, débit de filtration glomérulare chute de 20. 25 %; ~ soe eévation des phosphatases alcalinessériques en cas dTbyper- parathyroidie secondaire; ~ me panoytopénie dans les ormes sévéres d’ostéite fbreuse. 195OSTEOPATIIES DIVERSES COMPLICATIONS OSTEOSCLEROSE POTENTIELLES Hl expla gwen gus dane hyperpasathyole primitive ee _ et est volontiers multifocale, conférant 4 Y'os un aspect prése rparathyrotdie sec ire movcheté. le est présente chez 20 % dex patin Hyperparathyroidie secondaire te eodymophe rnas (60, 160) Ele et dasque at ou tertiaire squelette axial oi elle se traduit par des vertébres en de rugby», deux bandes dostéosclérose soulignant les plateaux verrébraux supérieur etinféreur des corps vertébraux (fig. 7-22). Elle peut également ateindre le squelette app. culaire avec une prédilection pour les métaphyses (8 lot La sémiologie radiologique de "hyperparathyroidie a été étallée dans le chapitre consacxé aux endocrinopathies (HPT primitive). Ceraines particularités s‘observent czpendant chez Vinsuffisant eénal. RESORPTION OSSEUSE TUMEURS BRUNES ce un élément sémiologique majeur de cette affection 0 et 7-21), Elle intervient probablement en partie dans loppement des arthropathies deserctrices (ef na). Classiquement plus rares que dans l'hyperparathyroidie primitive, le diagnostic désormais précoce de cette de affection a probablement inver sur ces deux terrains (cf. HPT primitive). Le traitement de Vinsuffisance rénale peut diminuer a Dbrunes ou les faite disparattee Ia fréquence de ces lésions des tumeurs CHONDROCALCINOSE ET ARTHROPATHIE ‘A MICROCRISTAUX DE PYROPHOSPHATE DE CALCIUM Ces complications seraient moins, fréquemment observées aque dans lhyperparathyroidie primitive, Figure 7-20, Insuffsance rénale chronique avec HPT secondaire. Notes rsorpton optusesoue pits prominent eure bord racial phalanges (leche, a esorptionitracortcle responsable de Fespect fuilts es cores, a rsorpton des houppes phatangien Figure 7-21, Inauffisance rénale chronique avec HPT secondaire Figure 7-22 Insutfisance rénale chronique. la recrstion sous-périostie mais surtout intracortical des phalanges \Verebres en « mailot de rugby banc responsable de aspect feulleté marque des cota vertebrae Supeieu et nfnier des comps verebyaun 196INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ET OSTEODYSTROPHIE RENALE, APPOSITIONS PERIOSTEES (NEOSTOSE PERIOSTEE) Constituées d’os tissé et de distribution généralemen trigue, elles atteignent essentiellement les métatarsins, fémurs et le bassin. Un espace radiotransparent, inconstan peut étre mis en évidence entre ces appositions 5]. Elles sfobservent surtout dans les form évoluées dostéodystrophie rénale et seraient dues 3 "hyper: parathyraidie ou & une intoxication aluminique Fos cortical Ostéomalacie et rachilisme Lostéopénie pouvant étre secondaire a "hyperparathyroidie, le signe le plus spécifique d'ostéomalacie reste la pseudofracture (Gtrie) de Looser-Milkman, relativement rare. Le rachitisme ne présente pas de particularité sémiologique sur ce terrain Ostéopathie aluminique Dans les années 1970-1980, l'ntoxication aluminique était la principale étiologie d'ostéopathie & faible remodelage osseux et représentait la principale complication musculosquelettique de Vhémodialyse. Elle était secondaire a la pureté insuffisante des dialysats ou a Vingestion de thélateurs du phosphore & base d'aluminium. Elle se traduisait par des fractures, des myopathies, des douleurs osseuses, mais également par une Beer slOLyses encéphalopathie, Radiologiquement elle se traduisait par une Volontes bilatérales, elles concernent surtout épiphyse fémo- Gatéapénie, mais quatte. particulates radiographiques tile (fig.7-24). La résorption de la métaphyse adjacente au devaient la faire suspecter [143] cartilage de croissance fragilserait le col et favoriserait 'appa- Figure 7-23. nsuffisance rénale ‘ronique avec ostéocondensation td squelette appendiculaire prédo- Iminant& la jonction métaphyso- dphysaire Beas van aves veicditnaen a alge ce, ~ Yeupmencation dn noabee de facsures(nceamme' dana Tce [0], Ceuic, reposant cur une méaphyse aléiée 3 et 4° pares de ces et au rachis (prdcessus odontod Geet par le tochitene, ne pourait plan veenics eux we po de sigan Ge tonscbidaio: contantes mécaniques, ce qui ermainerat Tépiphysiobse. — absence doméoaclérose Gollan eta. isive donc sur tos signes radiographiques apparition dostéonécross aprés transplantation rénale evant faire crainde la survenue de eeere épiphysiolyse, davtant aqu‘elle peut étre inialement asymptomatique : une résomption osseuse sous-périostée bilatérale de la face médiale du col fémora, un élargissement du cartilage de croissance et une coxa var bilateral [50]. Les autres épiphyses peuvent également étre ‘ a affecées, notarament I'épiphyse distale du tibia (age préscolaire), Fractures par insuffisance les épiphyses distal de Yavant-bras (enfants phus &gés) 50] osseuse ~ et la fable résomption sous-périostée par rapport aux patients non intoxiqués. Elle est désormais exceptionnelle Elles sont favorisées par 'ostéodystrophie rénale, quelle qu'en soit la cause, et les lésions ostéolytiques focales (tumeurs brunes, amylose, pseudofracture de Looser-Milkman). Elk peuvent également s'observer aprés transplantation ré Les fractures de la face médiale ds col femoral sont particulia rement fréquentes. Intiaement incomplete, elles peuvent se compléter si elles ne sont pas diagnostiquées, Ces fractures sont également volontiers abservées au gril costal, aux comps vertébraux et aux branches pubiennes. Elles consolident dans des délais normaux. Les résorptions osseuses sous-chondrales de l'hyperpass Figure 7-24 nsutfisance rénale chronique thyroidie favorisent également l'apparition d'impactions Epi bistrale des tes femoris. Note larésorptonoseuse marquée _trabéculaires sous-chondrales, particuligrement au membre ola matagnyo et de a cona vara inférieur (hanche, genou, cheville). 197OST EOPATHIES: quide crémeux et jaundtre de la Calcifications des tissus mous <2xsmen vs / CALCINOSE PSEUDO-TUMORALE sestets me enna contour’ plutlobulés (Bp 7.23 et 7-26) Le es caleifc eux dans les ins sont denses, amorp ment périarticulaires, Ces calcifications iellement aux genoux, hanches, épaules, des insuffi poignets et coudes. Elles peuvent survenir che: ation au moins partielle (fig. une IRM est réalisée, les masses c et comportent de multiples logettes en sants rénaux non traités mais elles sont plus fréquentes et plus volumineuses chez les patients hémodialysés ou ifges sont ber ansplantés. Leur étiopatho; tialement le fait d'une hyperparathyroids aicium, de nuageux, comme dans la maladie pposignal posit nie a évolué avec le temps e sévere, elles frosions ment lorsqu’elles se résorbent. Elles on matismes locaux d’hydroxyapatite de calcium. Ces amas calciques iol, dialyse insuffisante). Des te sui fbrovasculaire, __mentaires. Is fixent Figure 7.25, Inutfsance rénale chronique. Figure 7-26, insutfisance rénale chronique 198 raux d'hydroxyapatite de cal anner peutINSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ET OSTEODYSTROPHIE REN ALE Figure 7-27. Insutfisance rénale chronique, le des ama calique (a. coupe TOM frontal, b. co WH Figure 7-28, insutficance rénale chronique. eno ea 28. insutfisance rénale chronique ale de contours mutiobulés, Note lee niveau uid acon porte del calfatonosTeoraTHIES CALCIFICATIONS VASCULAIRES IL s'agit de calcifications de la media des artéres de petit et de moyen calibre (médiacalcose), également connue sous le nom d'artériosclérose de Monckeberg. Ces calcifications seraient favorisées par 'hyperphosphorémie et, & un moindre degré, par hypercalcémie. Le sexe féminin, Vobésité, la sénescence, Vingestion de sels calciques et la prise d’anticoagulants & base de warfarine constitueraient également des facteurs de risque. Ces calcifications sont bien visibles aux chevilles, aux pieds et aux mains oi elles se traduisent par de fines calci- fications artérielles circonférentielles, plus rarement nodu- laires. Lorsqu’elles sont trés étendves, elles peuvent entrainer des nécroses ischémiques cutanées, sous-cutanées ou musc- laires et former une entité clinique spécifique connue sous le terme d'artériolopathie urémique calcifiante ou calciphylaxic [49]. Au stade d'insuffisance rénale terminale, elles sont responsables dune surmorbidité et d’une surmortalité cardio- vasculaires. CALCIFICATIONS VISCERALES Elles sont rares et affectent le coeur, les reins, I'estomac et le poumon ot elles peuvent d’ailleurs occasionner_un syndrome restrictif irréversible, Elles sont rarement mises en évidence sur les radiographies. Elles ont une compo- sition chimique différente des caleifications périarticulsires, et comportent notamment une quantité importante de magnésium [74]. Amylose a B,-microglobuline La plupare des insuffisants rénaux taités par hémodialyse depuis 7 a 10ans présentent des dépsts de fibrilles amyloiées iscus de la By-microglobuline (Bym), constituant plasmatique physiologique. On estime quaprés 10 ans de dialyse, environ 70 3 80% des patients présentent une amylose clinique (8, 168]. Elle peut également s’observer en cas de dialyse péritonéale. La Bam est une protéine de bas poids moléculaire produite par de nombreuses cellules. Elle est filtrée par le glomérule ténal, réabsorbée puis catabolisée en acides aminés par les cellules épithéliales tubulaites. Che2 les hémodialysés, on assiste donc & une accumulation de fm dans le plasma, avec des valeurs pouvant atteindre 40 & 50 ois la normale. Les dépéts de fibrilles amyloides issus de la fom s’observent essentiellement dans la synoviale, Ios, le cartilage et les tendons, plus rarement, le foi, la rate et la muqueuse rectale On peut done observer : ~ sn syndrome du canal carpien (dépéts amyloides intratendineux et intrasynoviaux) il s/agit de la manifestation la plus com: mune de Tamylose & fom. Ce syndrome est habituellement bilatéral et peut récidiver aprés traitement chiruegical. En échographie, on peut observer un épaississement des tendons 200 Aéchisseurs des doigts, des masses hypoéchogines corres ppondant & des dépdts amyloides, des érosions des pitces fosseuses adjacentes et une bursite a la face palmaire du ‘muscle carré pronateur (71). Dans l'étude de Lantéri etal, il ‘nfexistat pas de corlation entre la surface du nerf médian et la présence d'un syndrome du canal carpien [71]; des masses tissulaies pérarculaires: Véchographie permet de dépister précocement des épaississements capsulosy- noviaux,ligamentaires ou tendineux qui précedent souvent ratteinte osseuse détectable en radiographie. L’échographie de Tépaule est partculitrement intéressante, montrant Vépaississement du tendon supra-épineux (>7 mm) mais aussi de la bourse sous-acromiodeltoidienne, de la gaine synoviale du tendon du muscle long biceps et la présence de nodules synoviaux et d’érosions osseuses en regard des dépéts amyloides (fig. 7-80) [19]. Léchographie est bien str dlautant plus performante quill n’existe pas d'autres affec- tions intercurrentes susceptibles d’paissir ces. structures (59, 106]. Ges Iésions sont peu vascularisées. En IRM, les depots intrasynoviaux sont en hypo- ou en isosignal Tl et ils possédent typiquement un hyposignal T2 (Bg. 7-31) [115]. Lorigine amyloide de cet hyposignal synovial peut tre confirmée par analyse de la membrane ou du liquide synovial. Des ruptures tendineuses et des doigts a ressaut peuvent également compliquer ces dépéts amyloides intratendineux; des lsionsostéabtiques traduisant la présence de dépots amy- loides intraosseux. Elles sont volontiers multiples et bilaté- rales et peuvent étre observées au squelette appendiculaire proximal (cols fémoraux notamment) ou distal (arpes, ddoigss), plus rarement au rachis, Elles sont atrondies ou ova- laires, bien limitées, parfois cerciées d’un liseré de sclérose. les affectent volontiers les épiphyses (topographie sous chondrale ou marginale) et Vinsertion des enthéses. Elles fra- gilisene I's et peuvent étre responsables de fractures patholo- Biques et de collapsus sous-chondraux. Parfois expansives, elles peuvent également comprimer les structures adjacentes (compressions médullaies ou nerveuses périphériques). Elles peuvent favoriser un descellement lorsqufelles sitgent & Vinterface entre Vimplant prothétique et Vos receveur (148) En IRM, le signal de ces dép6ts amyloides intraosseux est hhypointenge en! mais éminemment variable en T2 (de type fibreux, liquidien, intermédiaire, mixte) [115]. Un signal de type graisseux (hypersignal T1 et T2) a méme été rapporé [115]. Apres injection de gadolinium, un rehaussement modéré peut évve observé [41]; ~ anthropathies et spondylarthropathies destactices: (infra) Vamylose partcipe, probablement au moins en pattie, & un certain nombre de ces arthropathies. Le traitement curatif de amylose est difficile, Lutiisation préférentielle de membranes a base de polyacrilonitrle retar- derait la survenue de amylose par rapport aux classiques membranes & base de cellulose [153]. La transplantation rénale soulage les sympt6mes des patients, mais sans réelle preuve de régression des lesionsINSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ET OSTEODYSTROPHIE RENALE fiche), de la bourse suc enon Figure 7-31. Amylose & By microglobuline, fron dea face artereure du ol fora er sere oval en regard. En RM, 6 ean. a hype en 7OSTEOPATHIES. Arthropathies et spondylarthropathies destructrices des hémodialys (SDH) H leur fréquence semble diminuer. Elles seraient essen sobservent rarement avant deux ou trois ans de dial -ment res & une amylose, mais d'autres causes sont égale- ment incriminées et probablement intriquées : hyperpara dépéts de fer, dlaluminium ou de microcristaux, instabilté au rachis [76] second thyroidie secondaire, ARTHROPATHIES Il s‘agit typiquement d’oligoarthrite des grosses articulations avec une recrudescence des douleurs la nuit ou lors des Périodes dimmobilité prolongées (séances de dialyse), mais des arthropathies destructrices peuvent également s notamment aux extrémités (doigts). Selon les cas, o: objectiver des lacunes ostéolytiques sous-chondrales (rumeurs brunes ou dépdts amyloides intra ésorption asseuse, des impactions osseuses sous-chondrales ct des épaississements capsulosynoviaux. Aux mains, aspect radiographique est variable, pouvant mimer une polyarchrite shumatoide, un rhumatisme psoriasique ou une arthros tale, érosive ou non ( des signes de Figure 7-32, Arthropathies destructrces cher trois patients insutfisamtsrénaux tune atvase ou un chumatsme peorasique IbeINSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ET OSTEODYSTROPHIE RENALE SPONDYLARTHROPATHIES Biles affectent surtout le rachis rvical 70 %), notamment inféieur, mais eles s'observent également au rachis lombaire (20%) ov thoracique (10 %). Eles peuvent éwe de découverc foruite, modérément doulosreuses ou compliquées diemblée dune compression médullaxe. Un ou plusieurs étages inter somatiques peuvent étre affects En radiographie, elles se traduisent des érosions des plateaux vertébraux adjacents et par une seléose osseuse qui contraste avec l'ostéophytose modérée (Gg, 7-98) [45]. Avec lvolution, on assiste & une destruction des comps vertébraux et une dislocation rachidienne progres sive (Bg. 7-34). En IRM, a la diférence des spondylodiscites, le disque conserve un hyposignal global ou au moins focal en Tevil n'y a pas dinfleration des tssus mous périverébraux (Big,7-34) (45, 108, 122}. Touteois, des présentations trom peuses avec aspect inflammatoire des disques, des plateaux vertébraux et des tissus mous prévertgbraux ont rarement été tapporées (présence de médiateurs de 'inflammation autour des déps erosions des coins vertébraux pouvant mimer une spondy, larheopathie shumatismale (105) amyloides) [76]. On signalera enfin la possbilité Figure 7.33. spondylarthropathies destructrices cervicales chez un insutfisant renal Notertinportancs de a strove oseuse et des pincement 203 Figure 7-34. Spondylarthropathies destructrices cervcales chez un ingufisantrénal, avec destruction somatique marquee Notee aspect en mal 12) Fabeence de remnieents innateAutres affections associées INFECTIONS MUSCULOSQUELETTIQUES Elles représentent une complication redoutée de lhémodialyse. Elles sont favorisées par la présence de la fistule artério- vveineuse, Iutilisation dimmunosuppresseurs ou de stéroides, et par linsufisance rénale en elle-méme car elle est immuno- supressive, OSTEONECROSES Elles sont également fréquentes chez les hémodialysés (avec ‘ou sans corticothérapie), mais également aprés transplan- tation rénale (méme en V'absence de coricothérapie). Flles sont alors favorisées par les épisodes de menace de rejet du «greffon, par une tetransplantation rénale, une ostéopénie, une hypophosphorémie. Elles affectent f€quemment la tite fémorale, mais également les condyles fémoraux, la téte humérale, le talus, le cuboide et les condyles huméraux. La sémiologie radiologique ne présente pas de particularité. On rappellera qu'une ostéosclérose épiphysaire ou une impaction de la téte fémorale peut également témoigner d'impactions ‘rabéculaires sans ostéonécrose associée. GoutTe Elle se traduit rarement par des manifestations osseuses radiographiques. OXALOSE Elle est rare et témoigne de Hexcrétion rénale insuffisante diacide oxalique. Les eristaux d’oxalate de calcium se déposent cssentiellement dans la zone hypertrophique du cartilage de croissance, dans la métaphyse, dans les tendons, le cartilage et la synoviae. Loxalose se traduit en radiographic par des cali- fications des tissus mous, une ostéocondensation diffuse ou & prédominance épiphysométaphysaire, des plages focales de résorption osseuse partculitrement marquée aux phalanges, et par une chondrocaleinose, L'analyse microscopique du liquide articulare objective des batonnets biséfringents. Cette affection & microcrstaux est plus rarement primitive (défict enzymatique) et se révéle alors habituellement chez lenfant par un retentissement rénal de Vaffection ‘TRAITEMENT. Les objectifs thérapeutiques sont le maintien dune calcémie et d'une phosphorémie dans les limites de Ia normale, la prévention de la calcinose tumorale et la prévention des intoxications aluminiques et ferriques. Le régime pauvre en phosphore étant astreignant et la compliance & long terme difficile & obtenis, la prescription adju- vante d’antiacides chélateurs de phosphate est souvent requise. Cependant, malgré le régime et la supplémentation calcique par voie orale et par le dialysat, une proportion non négligeable iinsuffsants rénaux au stade terminal développent une HFT secondaire. Du cakitiol est alors administré & des doses crois- santes jusqu’a Vobtention dune ealeémie et d'une phospho- rémie satisfasantes. La vitesse du remodelage osseux peut 204 OSTROPATHLES malheureusement se réduire et engendrer chez certains patients une ostéopathie adynamique. Des calcimimétiques peuvent également étre employés Une parathyzoidectomie totale ou subtotale est envisagée si la calcémie demeure supérieure & 11,5 mg/dL, si le patient soufre d'un prurt réfractaire, si des calcifications des tissus mous se développent, si le patient souffre de douleurs fosseuses ou de fractures, ou si une calciphylaxie (arériolo- pathie urémique calcifiante) apparat, Les calcinoses pseudo- tumorales peuvent faire Tobjet d'une excision chirurgicale en cas de compression nerveuse, de limitetion de la mobilité articulare ou dlextériorisation spontanée. Une ponction évacuatrice peut cependant étre proposée lorsqu'un niveau est objectivé en scanner ou en IRM. Le geste est suivi d'un traitement médical adéquat visant 4 diminuer le produit phosphocalcique. augmentation de la durée d’hémodialyse permet également la disparition de ceraines calcinoses, me avec une concentration calcique élevée dans le dialysat [66]. Le traitement de Vintoxication aluminique repose sur Vutiisation d'un agent chélateus, la desferoxamine. -MALADIE DE PAGET La maladie de Paget, ou ostéite déformante, a été décrite par Sir James Paget en 1877 [116]. Bille est caractérisée par un remodelage anormal et excessif d’un ou de plusieurs os. Son Gtiologie est inconnue, mais elle est probablement plurifacto- rielle, Diverses hypothéses ont été formulées. HyYPOTHESE GENETIQUE existence de formes famililes est connue de longue date et Von sait que la présence d'un antécédent pagétique familial multiplie le risque de maladie de Paget par trois & sept. Une relation entre la maladie de Paget et le bras cour du chromosome 6 mais surtout avec certains locus du bras long du chromosome 18 a été rapportée [119] HYPOTHESE VIRALE Elle résute de la mise en évidence, en microscopie électronique diinclusions de type viral dans les noyaux et le cytoplasme dlostéocastes pagétiques [72]. Il sagt de paramyxovinss (vinss de la rougeole, de la maladie de Carré du chien, vinus respiratoire syncytial notamment). Les données de la littérature sont cepen= dant contradictoies. L'infection virale serait en fait responsable d'une modification du phénotype ostéocastique, et notamment d'une activation du systéme RANK-RANK ligand avee stim lation de la production d’intesleukine (IL-6), favorisant & son tour la résorption ostéocalcique.